Schmerzmittel-Übergebrauch

Schlechteres Ansprechen auf Migräne-Antikörper bei starken Kopfschmerzen?

Stuttgart - 01.08.2022, 10:45 Uhr

Lässt sich vorhersagen, welche Migränepatienten auf CGRP-Antikörper so ansprechen, dass sie die Schwelle zum Übergebrauch von akuten Schmerzmitteln unterschreiten können? (Foto: Irina / AdobeStock)

Lässt sich vorhersagen, welche Migränepatienten auf CGRP-Antikörper so ansprechen, dass sie die Schwelle zum Übergebrauch von akuten Schmerzmitteln unterschreiten können? (Foto: Irina / AdobeStock)


Migräne-Antikörper helfen, akute Schmerzmittel bei Migräne zu reduzieren. Das klappt allerdings nicht bei allen Migränepatienten gleich gut. Begünstigen starke Kopfschmerzen einen anhaltenden Schmerzmittel-Übergebrauch – trotz CGRP-Antikörper?

Lässt sich vorhersagen, welche Migränepatienten auf CGRP-Antikörper so ansprechen, dass sie die Schwelle zum Übergebrauch von akuten Schmerzmitteln unterschreiten können? Dieser Frage gingen Wissenschaftler in einer Spezialklinik für Kopfschmerzen in Spanien nach. Sie nahmen dafür 316 Migränepatienten (59 mit episodischer und 257 mit chronischer Migräne) in ihre Studie („Anti-CGRP monoclonal antibodies in chronic migraine with medication overuse: real-life effectiveness and predictors of response at 6 months“, veröffentlicht in „The Journal of Headache and Pain“) auf, die zwischen Februar 2019 bis April 2021 auf prophylaktische Antikörper eingestellt wurden und an mindestens acht Tagen im Monat an Migräne litten. 

Drei prophylaktische Therapien, unter anderem Onabotulinumtoxin A, mussten in der Prophylaxe zuvor versagt haben. Bei den Migränikern mit einer chronischen Migräne lag bei den meisten Patienten zudem ein Schmerzmittel-Übergebrauch – nach den Kriterien der International Classification of Headache Disorders – vor, das heißt: Die Patientinnen nahmen über mindestens drei Monate Triptane, Ergotamine und Kombinationsschmerzmittel an mindestens zehn Tagen monatlich ein oder NSAR oder Paracetamol an mindestens 15 Tagen pro Monat.

Nach Start der Migräne-Antikörper (Erenumab in Aimovig® mit 140 mg pro Monat beziehungsweise Galcanezumab in Emgality® 120 mg monatlich nach einer Loading-Dose von 240 mg) durften die Patienten ihre anderen Migräneprophylaktika beibehalten, sollten jedoch ihre Akutmedikation möglichst absetzen und ihre monatlichen Migräne- und Kopfschmerztage, die Schwere der Beschwerden und ihre Akutmedikation in einem E-Tagebuch dokumentieren. Nach 24 Wochen schauten die Wissenschaftler, wie es den Migränepatienten ging: Gingen Kopfschmerz- und Migränetage sowie der Schmerzmittelübergebrauch zurück?

Zur Erinnerung: Calcitonin Gene-Related Peptide und Migräne

CGRP steht für Calcitonin Gene-Related Peptide. Der Botenstoff spielt eine wichtige Rolle bei der Krankheitsentstehung von Migräne. Dies stützt sich vor allem auf zwei Beobachtungen:

  • Migräne-Patienten weisen während einer Attacke erhöhte CGRP-Spiegel auf, diese sinken jedoch, wenn der Migräne-Anfall mit Sumatriptan behandelt wird. 
  • Außerdem lassen sich durch CGRP-Injektionen bei Migränikern Anfälle auslösen. 

CGRP wirkt stark gefäßerweiternd und überträgt, einfach gesagt, Schmerzsignale. Durch Blockade von CGRP (Eptinezumab, Fremanezumab, Galcanezumab) oder dessen Rezeptor (Erenumab) soll die Migräne-Attacke gestoppt und weiteren Anfällen vorgebeugt werden.

Knapp die Hälfte (44 Prozent) der Patienten mit chronischer Migräne schlossen die sechsmonatige Behandlung mit den Migräne-Antikörpern ab (139 von 316). Davon waren 69,1 Prozent auf Erenumab eingestellt, 30,9 Prozent auf Galcanezumab. Fast drei von vier Patienten (71,2 Prozent, 99 von 139 Patienten) hatten zu Studienbeginn zu häufig Schmerzmittel eingenommen, vor allem Triptane, gefolgt von NSAR. Die überwiegende Mehrheit der Migräniker war weiblich (81,3 Prozent), das Durchschnittsalter lag bei 47 Jahren. Etwa jeder zehnte (11,5 Prozent; 16 von 139) beendete jedoch nach sechs Monaten die CGRP-Blockade mittels Antikörper – aufgrund mangelnder Wirksamkeit oder Verträglichkeit oder Kinderwunsch.

Migräne-Antikörper reduzieren Schmerzmittel-Übergebrauch

Bei 50,4 Prozent der chronischen Migränepatienten reduzierten sich die monatlichen Kopfschmerztage um mehr als die Hälfte, eine mindestens 50-prozentige Reduktion der monatlichen Migränetage berichteten sogar 61,9 Prozent. Ob die Patienten auf die CGRP-Antikörper ansprachen oder nicht, war unabhängig davon, ob bei ihnen ein Schmerzmittel-Übergebrauch vorlag oder nicht. 

Auch beim Schmerzmittel-Übergebrauch gab es Verbesserungen: Nach sechs Monaten lag bei 60,6 Prozent der Migränepatienten, die zuvor zu viele Schmerzmittel angewendet hatten (99 Patienten), kein Übergebrauch von Schmerzmitteln mehr vor. Sie wendeten also an weniger als 15 Tagen pro Monat einfache Analgetika/NSAR oder an weniger als zehn Tagen pro Monat Triptane an. 39,4 Prozent der Migräniker benötigten diese Schmerzmittelmengen allerdings trotz CGRP-Therapie nach wie vor. 

Doch auch wenn die Migränepatienten die Schwelle zum Analgetika-Übergebrauch nicht unterschritten, konnten sie ihre Akutmedikation zumindest reduzieren, was darauf hindeute, dass Antikörper gegen das CGRP-System wirksam in der Migräneprävention bei Migränepatienten mit Schmerzmittel-Übergebrauch sein könnten, erklären die Wissenschaftler. Sie sprechen zudem Migräne-Antikörpern das Potenzial zu, das Absetzen der Akutmedikation zu erleichtern.

Starke Kopfschmerzen als Risikofaktor für Schmerzmittel-Übergebrauch

Wovon hing es ab, ob die Migränepatienten nach sechs Monaten noch immer zu viel Akutmedikation anwendeten? Die Wissenschaftler verglichen dafür Migränepatienten, die nach sechs Monaten keinen Schmerzmittel-Übergebrauch mehr aufwiesen, mit denen, die diesen immer noch hatten. Auffällig war, dass die Migräniker mit fortbestehendem Übergebrauch ihrer Akutmedikation bereits zu Studienbeginn an mehr Migränetagen litten (19,7 Tage/Monat vs. 16,5 Tage pro Monat), stärkere Schmerzen auf einer Schmerzskala von 0 bis 3 angaben (1,85 vs. 1,6) und häufiger über eine Schmerzmittel- (20,9 Tage/Monat vs. 18 Tage/Monat) oder Benzodiazepin-Anwendung (5,2 Tage/Monat vs. 1,2 Tage/Monat) berichteten. 

Die Patienten litten häufiger an Angststörungen und hatten auf frühere Onabotulinumtoxin A-Behandlungen seltener angesprochen. Was also forciert einen Übergebrauch? Einen statistisch signifikanten Zusammenhang fanden die Wissenschaftler lediglich für die Kopfschmerzintensität, also die Stärke der Kopfschmerzen, nicht aber für beispielsweise einseitige Kopfschmerzen oder die Anwendung von Benzodiazepinen, das Vorhandensein von Angstzuständen oder die Häufigkeit der monatlichen Akutmedikation. 

Das bedeutet: Starke Kopfschmerzen könnten ein Risikofaktor für einen anhaltenden Schmerzmittel-Übergebrauch sein.

Starke Kopfschmerzen: schlechtere Prognose?

Nach Ansicht der Wissenschaftler können die Migräne-Antikörper demnach helfen, zwei Gruppen von Migränepatienten mit zu viel Schmerzmitteln zu identifizieren: Bei manchen hängt der Übergebrauch direkt an der Migränehäufigkeit – die Patienten reduzieren ihre Akutmedikation, sobald sich durch die präventive Wirkung der Antikörper ihre Migräne bessert. Bei anderen Migränikern, bei denen sich zwar die monatlichen Migränetage unter dem CGRP-Antikörper verringern, verhindern womöglich jedoch andere Faktoren – wie eine erhöhte Schmerzintensität – die Reduktion des Schmerzmittelübergebrauchs. 

Somit könne die Stärke der Kopfschmerzen vielleicht einen „schlechteren“ Krankheitstypen charakterisieren, der einen Schmerzmittelübergebrauch begünstigt – und nicht dessen Folge sei, meinen die Wissenschaftler. Das passt auch zu ihrem Ergebnis, dass vor allem Migräniker mit zu Beginn starken Kopfschmerzen trotz prophylaktischer Antikörper nach sechs Monaten nach wie vor zu viele Schmerzmittel benötigten. Dieser Gedanke sollte in größeren Studien untersucht werden.

Antikörper helfen nicht nur in der Migräneprophylaxe

Dass CGRP-Antikörper (neben Topiramat und Onabotulinumtoxin A) nicht nur in der „normalen“ Migräneprophylaxe helfen, sondern auch bei Migräne-Kopfschmerzen, die von einem Schmerzmittel-Übergebrauch herrühren, berücksichtigt auch die jüngst aktualisierte Leitlinie „Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (Medication Overuse Headache = MOH)“. Die Migräne-Antikörper finden sich in der neuen Leitlinie nun an zweiter Stelle des Stufenschemas zur Behandlung eines Schmerzmittel-Übergebrauchs.


Celine Bichay, Apothekerin, Redakteurin DAZ
redaktion@daz.online


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