Welche Inhalatoren gut fürs Klima sind – und die Patienten

Im September 2022 berichtete die DAZ über die erste „S1-Handlungsempfehlung zu klimabewusster Arzneimittelverordnung“. Darin wurde vor allem die Aufmerksamkeit für Dosieraerosole mit klimaschädlichen Treibgasen geschult. Im Zentrum stand die Frage, bei welchen Patient:innen ein Wechsel vom Dosieraerosol zum Pulverinhalator oder einer klimafreundlicheren treibgashaltigen Alternative sinnvoll sein kann. So sollten zum Beispiel Präparate mit dem Treibgas Norfluran gegenüber Präparaten mit Apafluran (z. B. in Flutiform^®, Allergospasmin^®, Aarane^®) bevorzugt werden [1, 2].

Nun hat die „S1 Handlungsempfehlung“ ein „Upgrade“ zu einer S2k-Leitlinie erhalten – „Klimabewusste Verordnung von Inhalativa“ [3]. Während eine S1-Leitlinie lediglich auf Expert:innnen-Meinungen basiert, wird eine S2k-Leitlinie von einer für das Fachgebiet repräsentativen Kommission erstellt. Allerdings wird für beide Leitlinien-Arten das Wissen nicht systematisch gesammelt [4].

Neu in die Leitlinie aufgenommen wurde etwa die klare Empfehlung – wenn schon ein Dosieraerosol verordnet werden muss –, dass möglichst ein Präparat mit einem Zählwerk zum Einsatz kommen soll. Während Pulverinhalatoren laut Leitlinie fast immer über ein Zählwerk verfügen, sei das bei Dosieraerosolen nur manchmal der Fall. Mit einem Zählwerk könne nicht nur Müll vermieden werden. Vielmehr werde so auch vermieden, dass ein Dosieraerosol weiterbenutzt wird, wenn gar kein Wirkstoff, sondern nur noch Treibmittel enthalten ist. So werde auch eine unzureichende Behandlung vermieden.

Zudem rückt die neue Leitlinie das Thema Müll und Entsorgung von Dosieraerosolen, die nie vollständig entleert seien, in den Mittelpunkt und spricht die Empfehlung aus, „ein wirksames Entsorgungskonzept (analog zum etablierten Grünen Karton)“ für Druckgaspatronen zu etablieren. Dabei sollten alle Beteiligten – „pharmazeutische Hersteller, Apotheken als Abgabe- und Rücknahmestelle, zentrale Entsorgungsstelle“ – eingebunden werden [3].

Neben dem in der Praxis hauptsächlich bekannten SABA Salbutamol müssen sich Patient:innen und die Gesundheitsberufe laut Leitlinie künftig zudem von weiteren Wirkstoffen verabschieden: Während Kombinationen aus dem Mastzellstabilisator Cromoglicinsäure und dem SABA Reproterol (in Apafluran-haltigen Präparaten) in der alten Leitlinie bereits als „wenig sinnvoll“ beschrieben wurden, soll diese Kombination nun ausdrücklich „nicht verordnet werden“ [3, 5].

Während es hierbei vor allem um die Indikation Asthma geht, rät auch die „Nationale Versorgungsleitlinie COPD“ (S3-Leitlinie) dazu, den SABA-Einsatz bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) kritisch zu hinterfragen: „Die Leitliniengruppe weist darauf hin, dass eine Langzeittherapie mit kurzwirksamen Bronchodilatatoren aufgrund des Nebenwirkungsprofils nicht indiziert ist. Steht die Vermeidung von weiteren Exazerbationen im Fokus der Therapie, sieht die Leitliniengruppe keine Indikation für bedarfsweisen Einsatz von SABA oder SAMA [kurzwirkende Anticholinergika].“ Die zugehörige Empfehlung in der aktuellen Klima-Leitlinie steht dazu also nicht im Widerspruch: „Bei Jugendlichen >12J/Erwachsenen mit einer obstruktiven Lungenerkrankung soll eine klimabewusste inhalative Therapie (vorzugsweise mit einem DPI) erfolgen. In der Regel gilt dies auch für den bedarfsweisen Einsatz.“ DPI steht dabei für Pulverinhalatoren (dry powder inhaler) [3,6].

Eine Tabelle bietet in der Leitlinie einen Überblick über die verschiedenen „Inhalations-Devices“ und deren Eigenschaften. So fällt das Device Nexthaler in der Tabelle beispielsweise durch eine geringe Anzahl an Bediener-Schritten und einen geringen Kraft-/Koordinations-Aufwand ins Auge. Sein inspiratorischer Widerstand wird als hoch angegeben, woraus ein relativ geringer erforderlicher inspiratorischer Atemfluss resultiert. Beispielsweise das Device Ellipta fällt sogar durch noch weniger Bediener-Schritte auf, allerdings ist dort der inspiratorische Widerstand relativ gering. 

Während die Auswahl des passenden Pulverinhalators sich also als komplex erweisen kann, gilt generell der Hinweis, dass diese „wegen des notwendigen forcierten Inspirationsmanövers für Kinder <5 Jahre, für geriatrische Patienten sowie für Patienten mit akuter Exazerbation im Allgemeinen nicht empfohlen werden“ [3].

^Literatur

^{[1] Penzel M. Klimaschonend inhalieren: Erste S1-Handlungsempfehlung zu klimabewusster Arzneimittelverordnung veröffentlicht, DAZ 2022, Nr. 36, S. 40, 08.09.2022, www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2022/daz-36-2022/klimaschonend-inhalieren}

^{[2] Moll D. Klimafreundliche Inhalatoren – eine Übersicht. DAZ.online 04.11.2022, www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2022/11/04/klimafreundliche-inhalatoren-eine-uebersicht}

^{[3] S2k-Leitlinie Klimabewußte Verordnung von Inhalativa. Stand:25.01.2024, gültig bis: 30.11.2028, register.awmf.org/de/leitlinien/detail/053-059}

^{[4] Internetseite gesundheitsinformation.de des IQWiG: Was sind Leitlinien? Stand März 2020, www.gesundheitsinformation.de/was-sind-leitlinien.html#:~:text=S1%2DLeitlinie%3A%20Sie%20fasst%20Handlungsempfehlungen,sind%20daher%20nur%20wenig%20verl%C3%A4sslich.}

^{[5] Klimabewusste Verordnung von inhalativen Arzneimitteln DEGAM S1Handlungsempfehlung, Stand 03/2022, gültig bis 03/2027, register.awmf.org/assets/guidelines/053-059l_S1_Klimabewu%C3%9Fte-Verordnung-von-Inhalativa_2022-06.pdf}

^{[6] S3-Leitlinie Nationale VersorgungsLeitlinie COPD, Stand: 25.06.2021, gültig bis 24.06.2026 (in Überarbeitung), register.awmf.org/de/leitlinien/detail/nvl-003}