Therapien im Gespräch

Unter Kontrolle!

Asthmatherapie richtet sich nach Symptomatik und Exazerbationsrisiko

cst | Ende letzten Jahres wurde die S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma veröffentlicht, im September dieses Jahres folgte die überarbeitete Nationale Versorgungsleitlinie: Die bislang übliche Schweregrad­einteilung hat keinen Bestand mehr. Im Fokus der Stufentherapie steht nun die Kontrolle der Symptome.

Das Asthma bronchiale ist eine heterogene Erkrankung mit vielfältigen Symptomen und variablen Ursachen, die zu den häufigsten Volkskrankheiten zählt. Weltweit leiden geschätzt 330 Millionen Erwachsene und Kinder an Asthma, und die Prävalenz steigt vor allem in Ländern mit zunehmendem westlichem Lebensstandard; in den Ländern mit hohem Lebensstandard (Westeuropa, USA) ist der Anstieg der Prävalenz zum Halten gekommen. In Deutschland leiden bis zu 10% der Kinder und Jugendlichen und ca. 7,5% der Erwachsenen an Asthma. (DAZ 23, S. 39)

Heutzutage wird nicht mehr wie früher nur zwischen allergischem (extrinsichem) und nicht allergischem (intrinsischen) Asthma unterschieden. Eine weitere Unterteilung beruht auf dem Vorliegen einer eosinophilen Atemwegsentzündung. Patienten mit nicht eosinophilem Asthma sprechen nur schlecht auf inhalative Cortico­steroide (ICS) an (DAZ 13, S. 28). Das Interleukin 5 (IL-5) spielt bei Aktivierung, Differenzierung, Wachstum und Überleben der eosinophilen Granulozyten eine große Rolle und dient deshalb auch als Target der Therapie.

Schritt für Schritt

Ziel jeder Therapie ist es, die Symptome zu kontrollieren und Exazerbationen zu vermeiden. Die Therapie folgt einem Stufenschema und wird dann intensiviert, wenn die Symptome mit der bestehenden Medikation nicht ausreichend kontrolliert werden können (s. Abbildungen 1 und 2). Als wich­tiges Therapieziel und Kriterium für den Therapieerfolg gilt ein geringer Bedarf eines kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums (SABA). (DAZ 44, S. 20)

Abb. 1: Medikamentöses Stufenschema bei Erwachsenen [Quelle: NVL Asthma, 3. Auflage, 2018]. ICS: inhalative Corticosteroide; IgE: Immunglobulin E; IL-5: Interleukin 5; LABA: langwirkende Beta-2-Sympathomimetika; LAMA: langwirkende Muscarinrezeptor-Antagonisten; LTRA: Leukotrienrezeptor-Antagonisten; OCS: orale Corticosteroide; SABA: kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika
Abb. 2: Medikamentöses Stufenschema bei Kindern und Jugendlichen [Quelle: NVL Asthma, 3. Auflage, 2018]. ICS: inhalative Corticosteroide; IgE: Immunglobulin E; LABA: langwirkende Beta-2-Sympathomimetika; LAMA: langwirkende Muscarinrezeptor-Antagonisten; LTRA: Leukotrienrezeptor-Antagonisten; OCS: orale Corticosteroide; SABA: kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika

Die richtige Kombination für einen Asthmapatienten zu finden, ist bei den vielen Möglichkeiten nicht immer einfach. In der Nationalen Versorgungsleitlinie wird in Stufe 3 bei erwachsenen Patienten bevorzugt der Einsatz von lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika (LABA) als Add-on-Therapie zu inhalativen Corticosteroiden empfohlen. Doch bezogen auf Asthma­kontrolle und Exazerbationsrisiko scheint sich diese Therapieoption neueren Untersuchungen zufolge nicht eindeutig von einer Kombination aus ICS + LAMA zu unterscheiden. Dadurch vergrößert sich die Therapieauswahl für Ärzte und Patienten: Neben der Überprüfung der Adhärenz und der Inhalationstechnik können bei der Entscheidung für eine bestimmte Add-on-Therapie auch das Nebenwirkungsrisiko (LAMA: u. a. trockener Mund, Miktionsstörung oder Verschlech­terung eines Engwinkelglaukoms; LABA: u. a. Palpitationen, Tachykardie, Tremor), die Device-Präferenz (Pulverinhalator, Dosieraerosol oder Soft-Inhaler) und nicht zuletzt die Kosten abgewogen werden. (DAZ 32, S. 30)

Werden ICS und LABA kombiniert, bietet sich ein SMART-Konzept (Single Inhaler Maintenance And Reliever Therapy) an: Die Fixkombination eines niedrig dosierten ICS (Budesonid oder Beclometason) mit dem LABA Formoterol sowohl zur Erhaltungs- als auch zur Bedarfstherapie. Dabei soll das Exazerbationsrisiko aufgrund des schnellen Wirkungseintritts des Formoterols sowie des frühen Einsatzes des Corticosteroids bei Symptom­verschlechterung deutlich gesenkt werden. Durch die vereinfachte Therapie mit nur einem Inhalator kann die Adhärenz verbessert werden. Die Patienten inhalieren ihre tägliche Erhaltungsdosis und wenden denselben Inhalator zusätzlich bedarfsweise bei Auftreten von Asthmasymptomen an (s. SMARTe Beratungstipps).

Monoklonale Antikörper gegen Immunglobulin E (IgE) oder Interleukin-5 bzw. dessen Rezeptor können in der letzten Therapiestufe sinnvoll sein, um eine Langzeittherapie mit oralen Corticosteroiden zu vermeiden. Bei Patienten mit schwerem IgE-vermitteltem allergischem Asthma kommt hier Omalizumab (Xolair®) infrage, bei schwerem eosinophilem Asthma werden für Erwachsene die Antikörper Mepolizumab (Nucala®), Reslizumab (Cinqaero®) oder Benralizumab (Fasenra®) als Therapieoptionen genannt. Benralizumab kam Anfang des Jahres in den Handel und bindet an die Alpha-Untereinheit des IL-5-­Rezeptors auf Eosinophilen. Folge ist eine verstärkte zellvermittelte Zyto­toxizität, die zur Apoptose von Eosinophilen und Basophilen führt. (DAZ 13, S. 28)

ICS als Bedarfstherapie?

Üblicherweise werden niedrigdosierte inhalative Corticosteroide bei Patienten mit leichtem Asthma nur als Dauertherapie eingesetzt. Zwei Stu­dien, die dieses Jahr veröffentlicht wurden, legen nahe dass auch eine Bedarfs­therapie eine Option sein könnte (DAZ 50, S. 32): Die schlimmen Folgen (Exazerbationen) eines schlecht kontrollierten Asthmas konnten durch eine ICS/LABA-Kombination aus Budesonid-Formoterol als Bedarfstherapie genauso gut verhindert werden wie bei einer Budesonid-Erhaltungstherapie. Die Symptome waren allerdings weniger gut kontrolliert.

Auch Apotheker sind gefordert

Das A und O für eine erfolgreiche Therapie ist die konsequente und korrekte Applikation der verordneten Wirkstoffe. Konkret bedeutet das eine richtige Anwendung der Inhalationssysteme. Die Technik, mit der inhaliert wird, entscheidet darüber, ob der applizierte Wirkstoff wirklich am Wirkort – den Bronchien – ankommt. Folgendes Vorgehen wird empfohlen:

  • Dosieraerosol (mit/ohne Spacer): langsame tiefe Inspiration, anschließend Atempause (je kleiner die Teilchen, desto länger – bis zu zehn Sekunden)
  • Pulverinhalator: rasches tiefes Einatmen, der Maximalfluss soll möglichst früh in der Inspiration erreicht werden, anschließend eine Atempause (bis zu zehn Sekunden)
  • Vernebler: langsame tiefe Inspi­ration

Gemäß Nationaler Versorgungsleit­linie ist ein Wechsel auf ein anderes Inhalationssystem zu vermeiden, wenn der Patient mit dem bisherigen gut zurechtkommt. Apotheker sollten pharmazeutische Bedenken im Sinne des Rahmenvertrages erwägen, wenn „aut-idem“ nicht angekreuzt wurde und gemäß Rabattvertrag ein Wechsel des Inhalationssystems vorgesehen wäre. Ist ein Wechsel nicht zu vermeiden, muss der Patient entsprechend geschult werden. Wenn eine Umstellung auf ein anderes Inhalations­system nicht vom Arzt beabsichtigt war, soll die Einweisung durch den Apotheker erfolgen. (DAZ 44, S. 20)

SMARTe Beratungstipps

Im klinischen Alltag der Patienten sollten bei der Umsetzung des SMART-Konzeptes – also bei der Anwendung einer fixen Kombination aus niedrigdosiertem ICS mit Formoterol in einem Inhalator sowohl zur Erhaltungs- als auch zur Bedarfstherapie – folgende Punkte unbedingt beachtet werden:

  • Um das Risiko für die Entstehung eines Mundsoors bei ICS-Inhalation möglichst gering zu halten, muss sichergestellt werden, dass der Pa­tient auch unterwegs immer eine Möglichkeit hat, den Mund nach Inhalation der LABA-ICS-Kombination auszuspülen.
  • Wenn das SMART-Konzept mit einem Trockenpulverinhalator umgesetzt wird und dieser für die Notfallanwendung von dem Patienten immer mitgeführt werden soll, muss sichergestellt sein, dass der Inhalator immer trocken aufbewahrt wird. Sobald er feucht wird (Regenschauer o. ä.), ist die Wirksamkeit gegebenenfalls nicht mehr gegeben.
  • Die Inhalation aus einem Trockenpulverinhalator im akuten Asthmaanfall ist eventuell schwieriger als aus einem Dosieraerosol.
  • Bei Durchführung des SMART-Konzeptes kann es für den Patienten sinnvoll sein, zwei Inhalatoren in Gebrauch zu haben: einen für die Erhaltungstherapie, der zu Hause lagert, und einen für die Notfall­anwendung für unterwegs.

Pharmazeutische Bedenken

Wann ausgetauscht werden sollte und wann nicht, war auch Thema des diesjährigen Pharmacon-Kongresses in Meran. Beispielsweise ist bei Dosieraerosolen zu beachten, dass der Sprühmechanismus unterschiedlich schwer auszulösen ist. Für ältere Patienten oder Rheumatiker fällt jedes Newton mehr Kraftaufwand ins Gewicht, die Koordination mit der Ein­atmung wird zum Problem. Atemzug­induzierte Abgabesysteme wie etwa Autohaler® oder Easi-Breathe® nehmen dem Patienten die Koordination zwischen Einatmen und Sprühen ab. Ist der Patient an eine solche Applikationshilfe gewöhnt, sollte er nach Meinung von Rolf Daniels, Professor für Pharmazeutische Technologie an der Universität Tübingen, auch nicht mehr auf ein „normales“ Dosieraerosol umgestellt werden. Bei Pulverinhalatoren entscheidet die Einatemtechnik (inspiratorischer Fluss), ob der Wirkstoff in die Bronchien gelangt. Der Widerstand, den die Pulverinhalatoren beim Einatmen erzeugen, ist beispielsweise bei den Budenosid-Inhalatoren Novo­lizer® (am niedrigsten), Turbohaler® und Easyhaler® (am höchsten) verschieden. Je höher der Widerstand, desto größer muss der inspiratorische Fluss beim Einatmen sein. Patienten mit schweren Atemwegserkrankungen sind in ihrer Atemleistung häufig eingeschränkt. Dies sollte bei der Entscheidung, ob pharmazeutische Bedenken zum Einsatz kommen sollen, berücksichtigt werden. Sind Inhala­tionswiderstand und weitere Anwendungsmerkmale jedoch ähnlich, wie es bei den Fluticason-Salmeterol-Pulverinhalatoren Viani®, Rolenium® und Airflusal® der Fall ist, ist eine Substitution zumutbar. (DAZ 23, S. 71) |

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