Train the Trainer

Inhalationsgeräte zählen mit 50% bis 90% fehlerhaften Anwendungen zu den erklärungsbedürftigen Arzneiformen. Bei inkorrekter Anwendung wird für die Patienten nicht nur der Erfolg der Inhalationstherapie durch eine verminderte Wirksamkeit der Medikation infrage gestellt, sondern auch das Risiko von unerwünschten Wirkungen erhöht und die Lebensqualität beeinträchtigt [1 – 3]. Dabei stellt die Vielzahl der zur inhalativen Therapie verfügbaren Inhalationsgeräte sowohl für die Patienten als auch für die beratenden Personen im Gesundheitssystem eine Herausforderung dar, weil die verschiedenen Inhalationssysteme unterschiedlich gehandhabt werden und eine spezifische Atemtechnik erfordern [4 – 11]. Apotheker sind als Berater bei Inhalationsdevices besonders gefordert, wenn aufgrund der wirkstoffbasierten Rabattverträge ein Wechsel des Fertigarzneimittels auch mit einem Wechsel der Art des Inhalationsgerätes bei der Rezeptbelieferung verbunden ist. Der für jeden Patienten individuelle Beratungsbedarf sollte in der Apotheke sorgfältig geprüft und auch mögliche Probleme bei der Anwendung eines Inhalators sollten identifiziert werden. Wie mehrere nationale und internationale Studien zeigten, kann die Beratung durch das pharmazeutische Personal die Inhalationstherapie der Patienten nachhaltig verbessern [12 – 22]. Das Erwerben dieser Beratungskompetenz ist daher ein wichtiger Qualifikationsschritt für Pharmaziestudierende, der durch eine möglichst große eigene Inhalationskompetenz unterstützt wird. Denn Erhebungen zeigen, dass die praktische Durchführung eines Inhalations­manövers auch bei im Gesundheitssystem tätigen Personen häufig optimierungsbedürftig ist, sodass für diesen Personenkreis dringend ein Inhalationstraining empfohlen wird [4 – 11].

Schulung mit computerbasiertem Inhalationsmanager

Da man davon ausgehen kann, dass Pharmaziestudierende, die hinsichtlich der Anwendung von Inhalatoren gut ausgebildet sind, zukünftig auch gut und kompetent Patienten zu Inhalatoren beraten können, wurde für die wesentlichen Grundtypen von Einzeldosis-Inhalationssystemen (Dosieraerosol und Pulverinhalator) ein neues Schulungskonzept in der Ausbildung der Studenten erprobt [23]. Es setzt sich zusammen aus

• einem vertieften Training der spezifischen Inhalations­manöver,
• einer umfassenden Schulung des Inhalations­vorgangs und
• simulierten Beratungsgesprächen.

Insgesamt 60 Pharmaziestudierende der Universität Mainz nahmen an der Schulung teil. Die Schulung erfolgte mit jeweils beiden Geräten (Dosier­aerosol und Pulverinhalator) in zwei randomisierten Gruppen. Gruppe A (n = 30) wurde mit dem Inhalationsmanager, einem computerbasierten Schulungs- und Bewertungsprogramm, geschult und Gruppe B (n = 30) durch einen Trainer, der die Studierenden verbal anleitete. Als Trainer fungierten erfahrene klinische Pharmazeuten des Fachbereichs Pharmazie/Apotheke der Universitätsmedizin Mainz. Sie führten die Schulung in Gruppe B durch, erläuterten die Software des Inhalationsmanagers in Gruppe A und gaben das Feedback zu den Beratungsgesprächen. Als Inhalatoren wurden Placebo-Modelle des Dosieraerosols Alvesco^® (Altana Pharma AG, Konstanz, Deutschland, Ch.B. GGF035B) und des Pulverinhalators Turbohaler^® (AstraZeneca, Wedel, Deutschland, Ch.B. EL39) eingesetzt. Als Schulungs- und Bewertungssoftware wurde der Inhalationsmanager der Firma Teva Pharmaceutical Industries Ltd (Tel Aviv, Israel) eingesetzt. Es handelt sich um ein computergestütztes System zur Analyse und Schulung von individuellen Inhalationsmanövern [24, 25]. Das System besteht aus einem Laptop mit der Analyse- und Schulungssoftware und einem Pneumotachographen zur Messung der Inhalationsparameter. An Letzteren können über spezifische Adapter verschiedene Inhalatortypen angeschlossen werden. Zur Beurteilung eines Inhalationsmanövers misst der Inhalationsmanager wichtige Kenngrößen, wie den inspiratorischen Spitzenfluss (Peak Inspiratory Flow; PIF), und vergleicht die Messergebnisse mit den spezifischen Zielbereichen für die Inhalationsmanöver mit dem Dosieraerosol bzw. Pulverinhalator:

• Hauptzielparameter: inspiratorischer Spitzenfluss (PIF, Peak Inspiratory Flow) [l/min] 
  Zielbereich: Dosieraerosol: 40 bis 90 l/min; Pulverinhalator: ≥ 60 l/min
• Nebenzielparameter: inhaliertes Gesamtvolumen (V_in) [l]
  Zielbereich: ≥ 0,5 l; 
  Inspirationszeit mit einem Atemfluss über 30 l/min (Ti30) [s], 
  Zielbereich: ≥ 1 s
  Beschleunigung des Atemflusses (mPIF) (nur für Pulverinhalatoren, Zielbereich: ≥ 42 l/s*min)

Während der Inhalation ist das Inhalationsmanöver, inklusive der Zielbereiche der Inhalationsparameter, auf dem Bildschirm sichtbar (optisches Feedback; s. Abb. 1).

Die Schulung erfolgte mit den beiden Methoden (Inhalationsmanager oder Trainer), die Qualität der Inhalations­manöver wurde in beiden Gruppen per Inhalationsmanager analysiert. Der Zeitbedarf für die individuelle Schulung betrug etwa 30 Minuten pro Studierenden. Es gab keine Gruppenschulungen.

Alle 60 teilnehmenden Pharmaziestudierenden beendeten die Studie gemäß dem in Abbildung 2 dargestellten Ablaufplan. Keiner der Studierenden war zu Beginn der Studie erkrankt (insbesondere keine eingeschränkte Lungenfunktion), und keiner hatte bereits praktische Erfahrung mit einem der in der Studie verwendeten Inhalationsgeräte.

In Abbildung 3 ist die Veränderung des inspiratorischen Spitzenflusses im Verlauf der Schulung für die Inhalationen mit dem Dosieraerosol dargestellt. In beiden Schulungsgruppen erhöhte sich im Verlauf der Schulung der prozentuale Anteil der Probanden, bei denen das Ergebnis der Inhalation im optimalen Bereich (40 bis 90 l/min) lag. Während vor der Schulung nur rund 33% der Probanden in beiden Gruppen im optimalen Bereich lagen, waren es nach der Schulung 60% (Gruppe A) bzw. 53% (Gruppe B). Bei den Nebenzielparametern inhaliertes Gesamtvolumen und Inspirationszeit mit einem Atemfluss über 30 l/min lagen die meisten Probanden bereits vor der Schulung im Zielbereich. Es gab keine deutlichen Unterschiede zwischen den Gruppen. Individuelle Verbesserungen wurden auch bei den Nebenzielparametern in beiden Schulungsgruppen beobachtet.

In Abbildung 4 ist die Veränderung des inspiratorischen Spitzenflusses im Verlauf der Schulung für den Pulverinhalator dargestellt. Schon vor der Schulung lagen die Mittelwerte (Median) für den inspiratorischen Spitzenfluss in beiden Gruppen oberhalb von 60 l/min (Gruppe A 64 l/min; Gruppe B 77 l/min). Der Anteil der Probanden mit optimalem inspiratorischem Spitzenfluss (≥ 60 l/min) betrug 60% in Gruppe A und 87% in Gruppe B. Nach der Inhalationsschulung mit dem Pulverinhalator verbesserte sich der Anteil bei Gruppe A auf 93%, während er sich bei Gruppe B auf 77% reduzierte. Auch beim Pulverinhalator führte die Schulung bei einer Vielzahl der Probanden in beiden Schulungsgruppen zu einer Verbesserung beim Erreichen der Nebenzielparameter.

Die initiale Bestandsaufnahme mittels Fragebogen und die Ergebnisse der jeweils ersten Inhalationsvorgänge mit den beiden Placebo-Inhalatoren bestätigen den Optimierungsbedarf der Inhalationskompetenz bei den Pharmaziestudierenden. Beim Dosieraerosol bereitete besonders das korrekte Atemmanöver (langsam, gleichmäßig und nicht zu stark einatmen) Schwierigkeiten, wohingegen sich beim Pulverinhalator vor allem die insgesamt komplexere Abfolge der Hand­habungsschritte als problematisch erwies. Insofern unterscheiden sich die gesunden Studierenden nicht von Patienten, die ebenfalls oft Schwierigkeiten mit der speziellen Bedienung von Inhalatoren haben [26, 27]. Dem Review von Sanchis et al. zufolge kann sogar nur etwa ein Drittel der Patienten ein Inhalationsgerät korrekt handhaben [28]. Strukturierte Inhalationsschulungen mit einer praktischen Komponente stellen also eine sinnvolle Ergänzung bei der Ausbildung von Pharmaziestudierenden dar, damit diese im späteren Berufsleben über eine möglichst hohe Beratungskompetenz verfügen. Auch für Pflegepersonal wird mittlerweile eine hohe Inhalations- und Beratungskompetenz gefordert [29]. Deren Schulung innerhalb der Ausbildung und Fortbildung können auch gut ausgebildete Apotheker übernehmen.

Vergleich der Schulungsmethoden

Das erstmals in der studentischen Ausbildung eingesetzte computergestützte Schulungssystem gibt dem Benutzer ein objektives optisches Feedback während des Atemmanövers, indem Zielwerte und eigene Messwerte visualisiert werden. So sind unmittelbare Korrekturen möglich, was von den Probanden auch positiv erwähnt wurde. Neben einem insgesamt etwas stärkeren Schulungserfolg in Gruppe A, die mit dem computerbasierten Schulungs- und Bewertungsprogramm gearbeitet hatte, ergaben sich besonders deutliche Vorteile für den Inhalationsmanager bei der Schulung des Pulverinhalators mit über 30% Anstieg des Anteils der Probanden mit optimalem inspiratorischem Spitzenfluss. Die optische Darstellung des Soll-PIFs bietet also vermutlich eine bessere Unterstützung als die mündliche Anweisung eines Trainers. Dass beim Pulverinhalator in Gruppe B der Anteil der Probanden mit optimalem inspiratorischen ­Spitzenfluss von 87% vor der Schulung auf 77% nach der Schulung sank, wird als Zufallsbefund interpretiert, denn es waren nur drei Probanden (= 10%), die nach der Schulung schlechter abschnitten.

Ein weiterer Vorteil für den Inhalationsmanager ergab sich durch die objektive Beurteilung von fehlerhaften Atemmanövern, die eindeutig von der Software identifiziert werden, während sich die Beurteilung durch das reine Beobachten als fehleranfällig erwies. Es erscheint daher von Vorteil, die subjektive Beurteilung des Atemmanövers durch technische Messverfahren wie den Inhalationsmanager zu ergänzen. Aber auch die konventionelle Schulung per Atemtrainer hat Vorteile. In den am Ende der Studie durchgeführten simulierten Beratungsgesprächen ergaben sich leichte Vorteile für die Gruppe B (Trainer-Feedback), speziell bei den korrekt beschriebenen Atemmanövern. Als Vorbereitung auf ein Beratungsgespräch mit Patienten erscheint es demnach vorteilhaft, einen konventionellen Trainer einzusetzen.

Zukünftige Inhalationsschulungen

Aufgrund der mangelnden Inhalationskompetenz bei gesunden Pharmaziestudierenden erscheint vor einer Schulung eine theoretische Einführung sinnvoll, bei der die zu schulenden Vorgänge sowie die Besonderheiten der unterschiedlichen Inhalator­typen erläutert werden. Eine Demonstration des Inhalationsvorgangs kann dabei durch den Trainer oder durch entsprechende Videos erfolgen. Die Trainingsvideos der deutschen Atemwegsliga sind dafür z. B. gut geeignet [30, 31]. Tafti et al. konnten sogar zeigen, dass Videotrainings für die spezielle Handhabung einzelner Inhalatoren genauso effektiv sein können wie ein individuelles Training [32]. Es zeigte sich, dass das praktische Training des Inhalationsvorgangs und der Beratungsgespräche für den Erfolg der Schulung besonders wichtig sind. Um die Nachhaltigkeit des Schulungserfolges zu sichern sollten generell Nachschulungen und periodische Wiederholungsschulungen vorgesehen werden. Dabei wäre zur Schonung der Schulungsressourcen auch ein Training in Kleingruppen (etwa sechs bis zehn Teilnehmer) vorstellbar. Aktuell sind die Angebote in der Aus- und Fortbildung von Pharmaziestudierenden universitäts- bzw. länderspezifisch unterschiedlich oder erfolgen ungeplant durch Trainer der pharmazeutischen Industrie.

Für die Lehrveranstaltungen in der Trainingsapotheke der Universitätsmedizin Mainz wurden mittlerweile verbesserte Schulungsmaterialien für Einzeldosisinhalationsgeräte entwickelt. Um Inhalator-spezifische und allgemeine Schritte des Inhalationsvorgangs klar zu veranschaulichen, wurde dieser nach Pearce [33] in drei Abschnitte unterteilt:

• Vorbereitung
• Inhalationsmanöver (essenziell für die Deposition des Arzneistoffes)
• Nachbereitung

Diese Übersichtsdarstellungen können in laminierter Form als Schulungsmaterial für die Kitteltasche genutzt werden. Zudem kann die Verwendung des computerbasierten Inhalationsmanagers als Schulungs- und Bewertungswerkzeug für Studierende der Heilberufe explizit empfohlen werden. Durch die Möglichkeit, verschiedene Placebo-Inhalatoren anschließen zu können, kann er breit eingesetzt werden. Auch für Studierende der Medizin, die den Pneumotachographen bereits aus der Lungenfunktionsmessung kennen, ist er zudem ein leicht verständliches Schulungswerkzeug. Durch die Entwicklung weiterer Adapter – idealerweise für alle marktüblichen Inhalatoren – könnte sogar eine universelle Inhalationsschulung mit einem einzigen Trainings­gerät möglich werden.

Kritische Diskussion des Studiendesigns

Dem hier gewählten Studiendesign liegt die Annahme zugrunde, dass Trainer spezielle Techniken besonders gut erklären können, wenn sie diese Techniken selbst möglichst gut beherrschen. Angewendet auf Pharmaziestudierende mit geringer bis keiner Inhalationserfahrung bedeutet das, dass deren Beratungskompetenz geschult werden muss. Aus der verbesserten Beratungskompetenz sollte eine verbesserte Qualität für den Beratungsprozess und letztendlich eine verbesserte Ergebnisqualität beim Patienten resultieren. Zukünftig soll auch untersucht werden, ob Patienten tatsächlich von derart ausgebildeten Apothekern profitieren. Dazu könnte in einer Folgestudie beispielsweise die Inhalationskompetenz von Patienten im Vergleich getestet werden, das heißt nachdem sie von geschulten bzw. ungeschulten Studierenden beraten wurden.

Schlussfolgerungen

Das hier angewendete Schulungskonzept mit seinen wiederkehrenden theoretischen und praktischen Modulen bewährte sich bei den Pharmaziestudierenden mit typischer, geringer Erfahrung mit Inhalatoren. Weil die speziellen und anspruchsvollen Inhalationsmanöver sowie das meist komplexe Handling der Inhalationsgeräte praktisch durchgeführt werden konnte, verbesserte sich die Expertise der zukünftigen Patiententrainer. Anders als bei der klassischen Schulung durch einen Atemtrainer bietet der Einsatz des computerbasierten Inhalationsmanagers den Vorteil des optischen Feedbacks während der Inhalation sowie eine objektive Beurteilung des Inhalationsmanövers. Dadurch lassen sich suboptimale Inhalationsmanöver leicht erkennen und korrigieren. Für die theoretische Vorbereitung auf ein Beratungsgespräch mit Patienten erscheint dagegen die verbale Instruktion durch konventionelle Trainer vorteilhaft. Damit bietet dieses neu entwickelte Schulungskonzept speziell für Studierende der Heilberufe als zukünftige Patiententrainer die Möglichkeit, die eigene Inhalationskompetenz innerhalb kurzer Zeit zu verbessern. |