Pandemie Spezial

Wenn SARS-CoV-2 nervt

Neurologische Symptome sind bei COVID-19 häufig, die Ursachensuche läuft auf Hochtouren

SARS-CoV-2 macht auch vor dem Gehirn nicht halt. Den für die Infektion entscheidenden Rezeptor ACE2 exprimieren verschiedene Gewebe im zentralen Nervensystem. Als „trojanische Pferde“ gelangen auch infizierte Immunzellen ins ZNS. So kann es bei COVID-19 zu verschiedenen neurologischen Symptomen kommen. Darunter sind Geruchs- und Geschmacksverlust sowie Kopfschmerz so häufig, dass sie als diagnostische Hinweise gelten.
Foto: Vink Fan – stock.adobe.com

Das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 nutzt das auf Zellmembranen ­lokalisierte Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE2) als Rezeptor, um sich Eingang in die Zelle zu ver­schaffen. ACE2 wird in zahlreichen Geweben exprimiert. In neueren Arbeiten konnte ACE2 in mehreren ZNS-Strukturen nachgewiesen werden. Zelltypen, die ACE2 tragen, sind neben Neuronen die Microglia, Astrozyten und Oligodendrozyten. Die verbreitete Expression von ACE2 im Gehirn legt nahe, dass SARS-CoV-2 eine neurotrope Infektiosität besitzt, schreiben Forscher der Yale School of Medicine, New Haven, US. In „JAMA Neurology“ geben sie eine Übersicht über die ­Infektionswege von Coronaviren, ihre Zielgewebe und die resultierenden neurologischen Symptome.

Geruchs- und Geschmacks­verlust

Schon früh im Verlauf der COVID-19-Pandemie wurde ein isolierter Verlust von Geruchs- und/oder Geschmackssinn berichtet, typischer­weise ohne Schwellung der Schleimhäute wie bei einer Rhinitis. Die Angaben zur Häufigkeit der Anosmie schwanken in Berichten aus China, Italien und Deutschland zwischen fünf und 88%. Vier von fünf COVID-19-Patienten mit Anosmie konnten auch nichts mehr schmecken (Ageusie), ohne dass bei ihnen eine nasale Kongestion bestand. Das gezielte Abfragen dieses Syndroms könnte nach Meinung der US-Autoren einer frühen COVID-19-­Diagnose den Weg weisen.

Als Pathomechanismus für den sensorischen Verlust wird die transsynap­tische Virenwanderung diskutiert: SARS-CoV-2 könnte direkt entlang der olfaktorischen Nervenfasern durch das Siebbein hindurch zum Riech­kolben wandern. Dieser Weg wurde früher schon für andere Coronaviren gezeigt. Da an Riechneuronen bislang keine ACE2-Expression nachgewiesen wurde, wird auch eine direkte Infektion des umgebenden olfaktorischen Stützgewebes diskutiert, welches ACE2 exprimiert.

Kopfschmerzen durch Neuroinflammation

Verschiedenen Berichten zufolge sind bis zu einem Drittel der mit SARS-CoV-2 infizierten Patienten von Kopfschmerzen betroffen. Neben Fieber, Husten, Halsschmerzen und Kurzatmigkeit zählen sie zu den häufigsten frühen Beschwerden. Pathophysiologisch erscheinen inflammatorische Mechanismen plausibel. Die in verschiedenen Stadien von COVID-19 freigesetzten Zytokine und Chemokine können u. a. nozizeptive sensorische Neuronen reizen. Die Autoren mahnen Ärzte, an COVID-19 zu denken, wenn Kopfschmerzen beim Patienten neu auftreten, bekannte Kopfschmerzen sich verändern oder auf die gewohnte Behandlung nicht ansprechen, ins­besondere im Kontext anderer früher COVID-19-Symptome.

IL-6-Blockade hilft bei „Zytokinsturm“

Chinesische Mediziner haben schon Anfang Februar bei COVID-19-Patienten mit schweren entzündlichen Reaktionen neben der Standardtherapie auch den monoklonalen Antikörper Tocilizumab eingesetzt. Er blockiert den IL-6-Rezeptor, was die Entzündungskaskade bei massiver Zytokinausschüttung abmildert. Bei allen 20 behandelten Patienten normalisierte sich das Fieber bereits nach einem Tag, bei 16 Patienten sanken das CRP und der Sauerstoff­bedarf signifikant, die Patienten erholten sich binnen 15 Tagen. Randomisiert-kontrollierte Studien mit Interleukin-Inhibitoren stehen aus (s. a. DAZ 2020, Nr. 25, S. 34).

Enzephalopathie durch Zytokinsturm

Kennzeichnend für eine Enzephalo­pathie sind Erregung, Verwirrung, Lethargie, Delirium oder Koma. Entsprechende Bewusstseinseintrübungen erlitten in einer Studie mit 214 Patienten in Wuhan, China, 15% der schwer erkrankten, hospitalisierten Patienten. Bei leichter Erkrankung waren es nur 2,4%. Dabei ist zu berücksichtigen, dass für eine Enzephalopathie zahlreiche Risikofaktoren prädisponieren, etwa höheres Alter, kognitive Beeinträchtigungen, Multimorbidität, Elektrolytstörungen, Nieren- und Leber­dysfunktion. Schwere Verläufe von COVID-19 bringen womöglich weitere Auslöser für eine ­toxisch-metabolische Enzephalopathie mit sich. Sie sind charakterisiert durch einen „Zytokinsturm“ mit massivem Anstieg von Interleukinen (IL-2, IL-6, IL-7), Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α) und Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor (G-CSF). Durch eine erhöhte Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke gelangen nicht nur Zytokine, sondern auch mit SARS-CoV-2 infizierte Leukozyten als „trojanische Pferde“ ins ZNS.

Mehr Anfälle bei Epilepsie

Bewusstseinstrübungen durch Krampfanfälle sind bei Infektionen mit anderen Coronaviren als SARS-CoV-2 berichtet worden. Gefährdet durch eine höhere Anfallsfrequenz und einen Status epilepticus erscheinen vor allem Patienten mit vorbe­stehender Epilepsie, wenn sie schwer an COVID-19 erkranken.

Berichtet werden bei COVID-19-Patienten auch Fälle von Guillain-Barré-Syndrom (GBS) und peripheren Nervenstörungen. Bei einigen italienischen Patienten entwickelten sich GBS-Symptome wie Schwäche der Beine und Parästhesien fünf bis zehn Tage nach dem Beginn der COVID-Symptomatik. Es wird vermutet, dass der neuronalen Dysfunktion eine Kreuzreaktion von gegen SARS-CoV-2 gebildeten Anti­körpern mit peripheren Nervenstrukturen zugrunde liegt.

Mehr vaskuläre Ereignisse

In der o. g. Wuhan-Studie [2] erlitten fünf Prozent der hospitalisierten Patienten einen Schlaganfall. Sie waren gekennzeichnet durch kardiovasku­läre Risikofaktoren, höheres Alter, schweren Verlauf von COVID-19 und insbesondere durch höhere Level von CRP und D-Dimeren. D-Dimere zeigen als Abbauprodukte des Fibrins unspezifisch eine Gerinnungsaktivierung an. Auch anderen Studien zufolge sind die bei schweren COVID-Verläufen beobachtete Hyperkoagulapathie und die erhöhten Entzündungsmarker maßgebliche Treiber des Schlaganfallrisikos. Eine jüngst im „Lancet“ publizierte Arbeit beschreibt die direkte virale Infektion von Endothelzellen in Ge­fäßen von Lungen, Nieren und Darm durch SARS-CoV-2, die mit Entzündungsreaktionen einhergeht. Die „COVID-19-Endotheliitis“ bedinge eine gestörte Mikrozirkulation, Ischämie und Gerinnungsneigung.

Achtung Schlaganfall!

Aufgrund der häufig berichteten neurologischen Komplikationen, mit denen COVID-19 einhergehen kann, haben die Association of British Neurologists (AB) die British Association of Stroke Physicians (BASP) und das Royal College of Psychiatrists ein Online-Netzwerk etabliert, in dem Ärzte spontan COVID-19-Fälle mit Auswirkungen auf das Gehirn und das Nervensystem melden konnten, darunter zerebrovaskuläre Ereignisse, mentale Veränderungen und periphere neurologische Symptome. In der Zeit vom 2. bis 26. April 2020 wurden 153 Fälle registriert, 125 Datensätze waren vollständig. 77 (62%) der Patienten hatten ein zerebrovaskuläres Ereignis erlitten. Dabei handelte es sich in57 Fällen um einen ischämischen Schlaganfall und in neun Fällen um eine intrazerebrale Blutung. Psychiatrische Veränderungen wurden bei 39 Patienten diagnostiziert, darunter Enzephalopathien (n = 9) und Enzephalitiden (n = 7).

Patienten mit zerebrovaskulären Ereignissen waren in der Regel älter – 82% der Betroffenen waren über 60 Jahre. Patienten mit neuropsychiatrischen Symptomen waren eher jünger, 49% hatten das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet. Die Studienautoren schließen aus diesen Spontanmelde-Ergebnissen, dass bei entsprechender neurologischer und/oder psychiatrischer Symptomatik auch an eine SARS-CoV-2-Infektion gedacht werden muss. Gefordert wird eine Intensivierung der neurowissenschaftlichen Forschung, um das virale Infektionsgeschehen im Gehirn und in neuronalen Strukturen besser verstehen und damit bessere klinische Strategien entwickeln zu können.

Quelle

Varatharaj A et al.: Neurological and neuropsychiatric complications of COVID-19 in 153 patients: a UK-wide surveillance study. The Lancet Psychiatry. Online-Publikation vom 25. Juni 2020 https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30287-X

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Immunmodulierende Therapie nicht aufs Spiel setzen

Einerseits vermag also SARS-CoV-2 Nervenstrukturen zu infizieren und neurologische Symptome hervorzurufen. Andererseits können neurologische Erkrankungen bzw. ihre Thera­pien ein höheres Risiko für schwere COVID-19-Verläufe beinhalten. Autoimmunerkrankungen wie multiple Sklerose, Myasthenia gravis, Autoimmun-Enzephalitis, Neuromyelitis optica, Vaskulitis, Sarkoidose, Guillain-Barré-Syndrom werden häufig mit immunsuppressiven oder immunmodulatorischen Medikamenten therapiert. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) warnt jedoch davor, eine gut eingestellte krankheits-modifizierende Therapie aufs Spiel zu setzen. Zur Nutzen-Risiko-Abwägung bei exponierten Patienten mit weiteren Corona-Risikofaktoren wie hohes Alter, Aufenthalt im Pflegeheim, Diabetes und Gefäßerkrankungen hat die Klinische Kommission „Neuroimmunologie“ der DGN eine Stellungnahme veröffentlicht. Demnach gebe es bisher (Stand Ende April) keine Hinweise, dass Patienten mit einer neurologischen Autoimmunerkrankung – auch mit einer Immuntherapie – ein erhöhtes Risiko haben, sich mit SARS-CoV-2 anzustecken und zu erkranken. Das Risiko, dass eine Unterbrechung der immunologischen Behandlung die Autoimmunerkrankung deutlich verschlechtert, wird in den meisten Fällen höher eingeschätzt als die Gefahr, eine COVID-19-Erkrankung zu verschlimmern. Das gelte auch für Immuntherapien, die das Risiko für Atemwegserkrankungen erhöhen (z. B. Fingolimod, Siponimod). Die Behandlung mit Immunzell-depletierenden Medikamenten (z. B. Alemtuzumab, Ocrelizumab, Rituximab, Cladribin) sollte bei Patienten mit akuter SARS-CoV-2-Infektion bis zum Abklingen der Infektsymptome verschoben werden – wenn die Krankheitsaktivität dies erlaubt. |

Literatur

[1] Zubair AS et al. Neuropathogenesis and Neurologic Manifestations of the Corona­viruses in the Age of Coronavirus Disease 2019. JAMA Neurol. Published online May 29, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2065

[2] Mao L et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77(6):683-690. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127

[3] Xiaoling Xu et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. PNAS May 19, 2020 117 (20) 10970-10975; first published April 29, 2020 https://doi.org/10.1073/pnas.2005615117

[4] Varga Z. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020; 395: 1417–1418. Published online 2020 Apr 21. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5

[5] https://www.dgn.org/neuronews/71-neuronews-2020/3890-immuntherapien-bei-neuroimmunologischen-erkrankungen-vor-dem-hintergrund-der-sars-cov-2-pandemie

Apotheker Ralf Schlenger

 

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