Arzneimittel und Therapie

NEM bei AMD

Was nützen Multivitamine bei Makuladegeneration und Katarakt?

Von Carina John | Oxidativer Stress wird neben anderen Faktoren als ursächlich für die Entstehung von Katarakt und altersbedingter Makuladegeneration angesehen. Die Aufnahme antioxidativer Nährstoffe scheint das Risiko für diese Erkrankungen zu reduzieren. Bisherige Studienergebnisse sind allerdings uneinheitlich. Eine aktuell publizierte Studie untersuchte in diesem Zusammenhang den Einfluss eines Multivitamin-Präparates.

Bei der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) handelt es sich um eine Stoffwechselstörung der Fotorezeptoren und des retinalen Pigmentepithels, die zum Verlust der Sehkraft im Bereich des schärfsten Sehens, der Makula (gelber Fleck), führt. Die Pathogenese der AMD ist komplex. Neben dem Alter und einer genetischen Disposition spielen Umwelteinflüsse (z.B. intensive und lange UV-Lichtexposition), individuelle Faktoren (z.B. Rauchen und hoher Blutdruck) sowie ernährungsbedingte Faktoren eine Rolle. Oxidativer Stress begünstigt letztlich Zellschädigungen und hieraus resultierende Funktionsstörungen. Bei der weitaus häufigeren trockenen Verlaufsform der AMD (ca. 80% der Fälle) kommt es zu Ablagerungen von Stoffwechselendprodukten. Die Folge ist eine Ansammlung von Lipofuszin-Granula in den Pigmentepithelzellen und die Ablagerungen von Drusen in der Netzhaut im Bereich der Makula. Die feuchte AMD ist primär durch Gefäßneubildungen infolge von Sauerstoffmangel sowie Einblutungen und Vernarbungen des Makulagewebes charakterisiert. Funktionelle Auswirkungen der Makulaschädigung sind u.a. eine Verminderung der Sehkraft bis zur Erblindung sowie eine Abnahme der Sehschärfe, des Kontrastempfindens und der Blendungsempfindlichkeit. Zudem kann es zu zentralen Gesichtsfeldausfällen kommen. Das Risiko, an einer AMD zu erkranken, steigt mit dem Alter stetig an. Die AMD gilt als die häufigste Ursache für eine erhebliche Minderung des zentralen Sehvermögens in den westlichen Industrienationen.

Als präventive und auch therapeutische Maßnahme (vorwiegend bei der trockenen AMD) wird die diätetische Anreicherung des Makulapigments diskutiert, das aus Lutein und Zeaxanthin aufgebaut ist. Diese Carotinoide wirken als Antioxidanzien, indem sie kurzwellige Lichtstrahlung absorbieren und freie Radikale abfangen. Auch Vitamin E, Vitamin C und Zink etc. können dem oxidativen Stress entgegenwirken. In einer groß angelegten Studie, der Age-Related Eye Disease Study (AREDS) wurden 4700 Patienten mit unterschiedlichen Formen der AMD über sieben Jahre hinsichtlich der Wirkung einer Hochdosis von Vitamin-Präparaten untersucht. Auf den Resultaten dieser Studie basieren die gegenwärtigen und aktuellen Empfehlungen zur Einnahme von Vitamin- und Spurenelement-Einnahme bei der AMD. Die entsprechenden in Deutschland auf dem Markt befindlichen Präparate enthalten die genannten Vitamine, Spurenelemente und sekundären Pflanzeninhaltsstoffe in unterschiedlichen Mengen (Tab. 1).

Eine Katarakt (oder auch der graue Star) bezeichnet die Trübung der Augenlinse. Die häufigste Form stellt die Alterskatarakt dar. Als weitere Ursachen kommen Augenverletzungen oder -entzündungen, Strahleneinwirkungen, Medikamente sowie systemische Erkrankungen (z.B. Diabetes) in Betracht. Pathophysiologisch sind ebenso die durch oxidativen Stress hervorgerufenen Zellschädigungen von Bedeutung. Eine erhöhte Blendungsempfindlichkeit sowie der zunehmende Sehverlust bis zur Erblindung sind die typischen Katarakt-Symptome.

Die AREDS-Studien

In der Vergangenheit haben sich bereits zahlreiche Studien mit dem Stellenwert von Nahrungsergänzungsmitteln und diätetischen Lebensmitteln zur Prävention und Therapie der genannten Erkrankungen beschäftigt. Ein direkter Vergleich erscheint allerdings schwierig. In den Studien wurden sowohl Multivitaminpräparate als auch speziell mit Antioxidanzien angereicherte Präparate eingesetzt. Zudem divergierten die Studienkollektive. So wurden neben gesunden Personen auch bestimmte Risikopopulationen sowie Teilnehmer mit Ernährungsdefiziten untersucht. Unter den Studien zur AMD-Prävention weist die Age-Related Eye Disease Study (AREDS I und II), eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblind-Studie, einen hohen Bekanntheitsgrad und Stellenwert auf. Im Rahmen der ARED-Studie I konnte gezeigt werden, dass sich das Risiko, eine fortgeschrittene AMD zu entwickeln, für Patienten mit mäßig ausgeprägter AMD in einem oder beiden Augen und Patienten mit fortgeschrittener AMD in einem Auge oder Sehverlust durch die Einnahme von antioxidativen Vitaminen und Mineralstoffen um 25% verringerte. Hinsichtlich der Studienmedikation (500 mg Vitamin C, 400 IE Vitamin E, 15 mg Beta-Carotin, 80 mg Zink, 2 mg Kupfer) wurden im Nachhinein allerdings Verbesserungsvorschläge geäußert: Die in der Studie eingesetzte Zinkdosis überschreitet die für Erwachsene empfohlene Höchstdosis (tolerable upper intake level, UL) von 40 mg täglich. Der Konsum von großen Mengen Zink über einen längeren Zeitraum kann die Absorption von Kupfer beeinträchtigen. Unerwünschten Effekten, wie z.B. eine Anämie, kann durch eine gleichzeitige Gabe von Kupfer entgegengewirkt werden. Als weitere Nebenwirkungen können gastrointestinale Beschwerden, wie Übelkeit, Erbrechen und Appetitminderung etc. auftreten. Auch Effekte auf das Urogenitalsystem werden diskutiert.

Arzneimittel, die Beta-Carotin enthalten und deren empfohlene tägliche Dosis zwischen 2 mg und 20 mg beträgt, dürfen von starken Rauchern (20 oder mehr Zigaretten/Tag) nicht über einen längeren Zeitraum regelmäßig eingenommen werden. In klinischen Studien war das Risiko für das Auftreten von Lungenkrebserkrankungen bei Rauchern erhöht, wenn zusätzlich zur normalen Ernährung täglich 20 mg Beta-Carotin über einen längeren Zeitraum (bis 24 Monate) eingenommen wurden.

Daraufhin wurde die Formulierung in der ARED-Studie II angepasst und zudem erweitert. Alle Strategien, sowohl die Ergänzungen um weitere Komponenten, wie Lutein, Zeaxanthin und Omega-3-Fettsäuren, als auch die Dosisminderung von Zink auf 25 mg und der Ausschluss von Beta-Carotin hatten keinen signifikanten Einfluss auf den primären Endpunkt der Studie. Lutein und Zeaxanthin stellen aber insbesondere für Raucher eine Alternative zu Beta-Carotin dar. Seither gilt die in Tabelle 2 dargestellte AREDS-Formulierung als sinnvolle Therapieergänzung bei der Makuladegeneration. Ein Vergleich zu den in Deutschland erhältlichen Präparaten (Tab. 1) zeigt, dass die empfohlene Zusammensetzung nicht gänzlich umgesetzt wird.

Multivitamin zur Prävention

Im Rahmen einer aktuell im Journal Ophthalmology veröffentlichten Studie wurden die Ergebnisse der Physicians´ Health Study (PHS) II präsentiert. Diese randomisierte, kontrollierte Studie untersuchte die Bedeutung eines Multivitamins (Centrum® Silver Adults 50+; Pfizer Inc., Tab. 3) sowie anderer Vitamine (Vitamin C, Vitamin E und Beta-Carotin) in der Prävention von Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Katarakt und AMD wurden darüber hinaus als sekundäre Studienendpunkte festgelegt. Per Definition wurde eine altersbedingte Linsentrübung, die zu einer Reduktion der Sehschärfe (bestkorrigierter Visus von 20/30 oder schlechter) führte, als Katarakt bezeichnet. Letzteres Kriterium erfüllte auch die als „visuell signifikant“ bezeichnete AMD.

In die Studie wurden 14.641 männliche US-amerikanische Ärzte im Alter ≥ 50 Jahre aufgenommen. Als Ausschlusskriterien galten eine bestehende AMD oder eine bereits diagnostizierte Katarakt. Mögliche Störgrößen (Confounder) bzw. Risikofaktoren, wie u.a. Alkohol- und Nicotinkonsum, ein erhöhter Blutdruck oder präexistierender Diabetes etc. wurden in der Analyse berücksichtigt. Die durchschnittliche Behandlungs- und Nachbeobachtungszeit betrug 11,2 Jahre. In diesem Zeitraum wurden die Teilnehmer anhand von Fragebögen zu Medikamenteneinnahme (Compliance), Nebenwirkungen, Risikofaktoren sowie ihren Erkrankungen etc. befragt. Auch die Endpunkte wurden von Ophthalmologen und Optikern mittels Fragebögen und Patientenakten diagnostiziert und dokumentiert.

Mäßiger Nutzen

Von den 281 als visuell signifikant bezeichneten Fällen einer AMD traten 152 Fälle in der Multivitamin-Gruppe und 129 Fälle in der Placebo-Gruppe auf [HR 1,19; 95% CI, 0,94 bis 1,50; p = 0,15]. Konkret bedeutete dies ein nicht-signifikant um 19% erhöhtes Risiko für eine visuell signifikante AMD. Darüber hinaus konnten noch 144 Fälle einer fortgeschritten AMD (79 vs. 65 Fälle; HR, 1,22; 95% CI, 0,88 bis 1,70; p = 0,23) identifiziert werden. Insgesamt wurden 538 Fälle von altersbedingter Makuladegeneration dokumentiert [294 vs. 244 Fälle; HR 1,22; 95% CI, 1,03 bis 1,44; p = 0,02]. Dies lässt auf ein 22% signifikant erhöhtes Risiko für eine AMD schließen. Von den insgesamt 1817 dokumentierten Katarakt-Fällen traten 872 in der Multivitamin-Gruppe und 945 Fälle in der Placebo-Gruppe auf [HR 0,91; 95% CI, 0,83 bis 0,99; p = 0,04]. Teilnehmer, die das Multivitamin einnahmen, hatten demnach ein 9% vermindertes Risiko für eine Katarakt.

Weitere Studien notwendig

Die Übertragbarkeit und Vergleichbarkeit der Ergebnisse wird durch die Wahl der Studienmedikation sowie das Studienkollektiv limitiert. Das in der Studie eingesetzte Multivitamin-Präparat ist nicht mit der bereits erwähnten AREDS-Formulierung vergleichbar. Zudem wurde die Zusammensetzung des Präparates im Laufe der Studie herstellerbedingt verändert (Lutein 250 μg wurde hinzugefügt). Die Angaben zur Therapie-Compliance basierten alleinig auf Selbstauskünften der Teilnehmer. Das Studienkollektiv bestand ausschließlich aus gut genährten Männern, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Frauen und Personen mit Ernährungsdefiziten erschwert. Zudem war das Basisrisiko der Studienpopulation geringer, da im Gegensatz zur ARED-Studie Personen mit einer bestehenden AMD oder einer präexistenten Katarakt ausgeschlossen wurden. Die Autoren kommen letztlich zu dem Schluss, dass der moderate Nutzen des Multivitamins hinsichtlich der Katarakt-Prävention bzw. die schädlichen Auswirkungen in Bezug auf die Entwicklung einer AMD in weiteren Studien mit anderen Kollektiven untersucht werden sollten. 

Autorin

Carina John, Apothekerin und PharmD, ist in der Apotheke Feldmann in Duisburg tätig. Außerdem ist sie Referentin für die Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe im Bereich Fort- und Weiterbildung, Tutorin des ATHINA-Projektes (Arzneimitteltherapiesicherheit in Apotheken) und Wissenschaftliche Mitarbeiterin der WestGem-Studie (MTM und sektorübergreifende Versorgungsforschung bei multimorbiden Patienten).

Carina John, Pharm.D., Apotheke Feldmann, Großenbaumer Allee 35,47269 Duisburg

Quelle

Christen WG, Glynn RJ, Manson JE, et al. A Multivitamin Supplement and Cataract and Age-Related Macular Degeneration in a Randomized Trial of Male Physicians. Ophthalmology. 2013 Nov 20. doi: 10.1016/ j.ophtha.2013.09.038.

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