Arzneimittel und Therapie

Was tun gegen die Angst

Neue S3-Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen

Nach sechsjährigem Entwicklungsprozess wurde die neue Fachdisziplin-übergreifende S3-Leitlinie [1] zur Behandlung von Angststörungen vorgestellt. Patienten sollen eine Pharmakotherapie und/oder Psychotherapie erhalten. Beide Therapieformen sind gleichberechtigt; der Wunsch des informierten Patienten soll beachtet werden. Damit eine Angststörung schneller erkannt wird, nennt die Leitlinie Beispiele für Fragen, die beim Verdacht auf das Vorliegen einer Angststörung gestellt werden können.

Das Ziel der neuen Leitlinie ist es, Angststörungen in Deutschland besser zu erkennen und zu behandeln. Sie richtet sich an alle Versorgungsebenen, die sich mit Patienten mit Angststörungen befassen. An der Erstellung der Leitlinie waren 20 Fachgesellschaften sowie Selbsthilfeorganisationen und Patientenvertreter beteiligt.

Angststörungen sind die am häufigsten vorkommenden psychischen Erkrankungen. Die Lebenszeitprävalenz (Risiko, im Laufe des Lebens an einer der Angststörungen zu erkranken) wird nach internationalen Studien auf 14 bis 29% geschätzt. Circa 15% der deutschen Bevölkerung erkranken innerhalb von zwölf Monaten einmal an einer Angststörung, wobei die Zahl der Erkrankten in der Altersgruppe 18 bis 34 Jahre am höchsten ist und Frauen mehr als doppelt so häufig betroffen sind als Männer.

Meist treten Angststörungen nicht allein, sondern zusammen mit anderen psychischen Erkrankungen wie Depression, Zwangsstörungen, Suchterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen auf. Außerdem ist das Suizidrisiko erhöht. Die Lebensqualität der Betroffenen sinkt deutlich, die Krankheit verläuft oft chronisch und führt zu vermehrten Krankschreibungen und Frühberentung. Angststörungen werden häufig nicht erkannt oder nicht richtig behandelt. Das liegt mitunter auch daran, dass die Patienten oft über Schlafstörungen und physische Beschwerden wie Schmerzen und nicht über die Angst selber berichten.

Angststörungen (nach ICD-10 Klassifikation der WHO): [2; 3]

Panikstörung (F.41.0): Wiederholte, plötzlich auftretende Panikattacken mit Symptomen wie Herzrasen, Zittern, Erstickungsgefühl, Enge in der Brust, Schmerzen, Hitzewallungen oder Kälteschauer. Die Angstanfälle nehmen über ca. zehn Minuten an Stärke zu und sind meist mit einer Agoraphobie verbunden.

Agoraphobie (F40.0): Zusätzlich zu Panikattacken Angst vor Orten, an denen eine Flucht schwierig wäre oder peinliches Aufsehen erregen würde, z.B. Fahrstühle. Die Angst wird durch die Anwesenheit einer Begleitperson reduziert. Eine Agoraphobie kann auch ohne eine Panikstörung auftreten.

generalisierte Angststörung (F41.1): Symptome wie bei einer Panikattacke, die aber nicht als Anfall, sondern in abwechselnden Kombinationen als Dauerzustand vorhanden sind. Zusätzlich psychische Symptome (Nervosität und Schlafstörungen). Die Patienten werden gequält durch permanente Sorgen und sorgen sich meist auch über diese ständige Besorgtheit („Metasorgen“).

soziale Phobie (F40.1): Angst vor Situationen, in denen man im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht. Kann zur Vermeidung sozialer Situationen und zu Panikattacken führen.

spezifische (isolierte) Phobie (F40.2): ist auf eine einzelne Situation beschränkt, z.B. auf Katzen oder Zahnarztbesuch

Begriff der Angst

Die neue Behandlungsleitlinie trifft nur Aussagen zur Therapie von Panikstörung, Agoraphobie, generalisierter Angststörung (GAD), sozialer und spezifischer Phobie, da für andere Diagnosen im Bereich der Angststörung nicht genügend Behandlungsstudien vorlagen. Nach der neuen S3-Leitlinie sollen Patienten behandelt werden, bei denen eine Angststörung nach ICD-10 diagnostiziert wurde, und/oder Patienten mit mittlerem bis schwerem Leidensdruck, psychosozialen Einschränkungen oder möglichen Komplikationen wie z.B. Suchterkrankungen. In der Praxis wird oft die Diagnose „F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt“ gestellt. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass bei stark ausgeprägten depressiven und ängstlichen Symptomen besser beide Diagnosen getrennt gestellt werden sollen und bei gleichzeitig vorliegender Depression unbedingt eine leitliniengerechte antidepressive Therapie durchzuführen ist.

Zur Verfügung stehende Möglichkeiten

Behandlungsziele sind die Reduktion von Symptomen und Rückfallwahrscheinlichkeit sowie die Verbesserung der Lebensqualität, beruflicher Leistungsfähigkeit und sozialer Integration. Zur Verfügung stehen Psychotherapie und Pharmakotherapie, die grundsätzlich von der Leitlinie als gleich wirksam eingestuft werden. Die Ansprechraten sind gut und liegen bei beiden Optionen bei über 70%. Bei der Entscheidung für eine Therapieform sollen der Patientenwunsch sowie Kosten und Wartezeiten (für eine Psychotherapie sind zwei bis sechs Monate möglich) berücksichtigt werden. Falls eine Therapieform nicht ausreichend wirksam war, soll die jeweils andere Therapie bzw. eine Kombination aus Pharmako- und Psychotherapie angeboten werden. Bei der spezifischen Phobie wird lediglich eine Psychotherapie empfohlen.

Kognitive Verhaltenstherapie ist wirksam

Wenn sich Therapeut und Patient für eine psychotherapeutische Behandlung entscheiden, soll für alle aufgeführten Angststörungen bevorzugt die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) angeboten werden, deren Wirksamkeit in vielen kontrollierten Studien nachgewiesen wurde. Eine wichtige Technik der kognitiven Verhaltenstherapie ist die Expositionstherapie, bei der die Patienten mit Angst auslösenden Situationen konfrontiert werden. Nicht-Therapeuten gestützte, auf der kognitiven Verhaltenstherapie basierende Interventionen (z.B. Anleitung zur Selbsthilfe im Internet) dürfen höchstens in Ausnahmefällen – als Überbrückung bis Therapiebeginn – angeboten werden. Nur wenn eine kognitive Verhaltenstherapie nicht verfügbar, unwirksam oder vom Patienten nicht akzeptiert wird, sollte eine psychodynamische Psychotherapie (die Leitlinie listet hier verschiedene Formen auf) in Erwägung gezogen werden.

SSRI und SNRI sind 1. Wahl

Bei der medikamentösen Therapie von Angststörungen sind Antidepressiva aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) bzw. die selektiven Serotonin/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI) Mittel der ersten Wahl bei allen genannten Angststörungen. Tricyclische Antidepressiva wie Clomipramin bei Panikstörung und Agoraphobie oder der Calciumkanal-Modulator und Antikonvulsivum Pregabalin bei generalisierter Angststörung sind Mittel der zweiten Wahl. Weitere Alternativen sind das Anxiolytikum Opipramol und der 5-HT1A-Agonist Buspiron bei der generalisierten Angststörung sowie der MAO-A-Hemmer Moclobemid bei sozialer Phobie. Im Falle der Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit dieser Arzneistoffe nennt die Leitlinie weitere Präparate, bei denen u.a. die Wirksamkeit nachgewiesen ist, aber keine Zulassung für die jeweilige Indikation besteht, z.B. Imipramin und das Neuroleptikum Quetiapin bei generalisierter Angststörung. Benzodiazepine sind bei der Behandlung von Angststörungen wirksam und werden in der Praxis immer noch häufig dafür eingesetzt. Wegen gravierender Nebenwirkungen sowie des Abhängigkeitspotenzials wird von ihrer Verordnung in der Leitlinie prinzipiell abgeraten. Sie sollen nur in Ausnahmefällen (z.B. Suizidalität) kurzzeitig angewendet werden. Der Einsatz von ß-Blockern wird im Gegensatz zu früheren Leitlinien nicht empfohlen, da sie in Studien nicht überzeugen konnten.

Um patientenindividuell das richtige Präparat zu finden, sollen bei der Verordnung Komorbiditäten, Alter, Kontraindikationen, Nebenwirkungen und gegebenenfalls frühere Erfahrungen des Patienten mit bestimmten Arzneistoffen sowie seine Adhärenz berücksichtigt werden. Grundsätzlich ist eine Monotherapie vorzuziehen. Falls diese nicht erfolgreich ist, sollte vor dem Wechsel auf einen anderen Arzneistoff eine Dosissteigerung erwogen werden.

Die Leitlinie informiert ausführlich über Wirkmechanismen, Zeit bis zum Wirkeintritt und Nebenwirkungen der verschiedenen Substanzklassen und macht Angaben zum möglichen Wechsel des Arzneimittels, zur Erhaltungstherapie bei Behandlungserfolg sowie zum Vorgehen beim Ausschleichen. 

Quellen

[1] Bandelow B et al. Deutsche S3 Leitlinie Behandlung von Angststörungen, 14. Mai 2014, www.awmf.org

[2] Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, DIMDI, 10. Revision, German Modification. www.dimdi.de

[3] Angststörungen: neue Leitlinie definiert Behandlungsstandards. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), 7. Mai 2014, www.dgppn.de

[4] Jacobi F, Höfler M, Strehle J et al. Psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung. Nervenarzt 2014;85(1):77–87

 

Apothekerin Dipl.-Pharm. Elisabeth Pfister

 

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