Arzneimittel und Therapie

Sublinguale Immuntherapie: Hyposensibilisierung ohne Nadelstich

Die Wirksamkeit der sublingualen Immuntherapie (SLIT) bei Patienten mit allergischer Rhinitis ist heute gut belegt. Da die Mundschleimhaut kein Schockorgan ist, steht mit der SLIT auch eine sichere Therapieform zur Verfügung. Dem hat das Paul-Ehrlich-Institut Rechnung getragen und für Staloral® Birke und Staloral® Birke/Erle/Hasel im August die Zulassung als Fertigarzneimittel zur sublingualen Immuntherapie in Deutschland erteilt.

Die sublinguale Behandlung zur Hyposensibilisierung bei Patienten mit Allergien wird häufig alternativ zur subkutanen spezifischen Immuntherapie angewandt. Sie ist vor allem eine Option für Patienten, die Angst vor Nadelstichen haben. Auch das Risiko für schwere unerwünschte Wirkungen wie anaphylaktische Reaktionen ist geringer. Bei der sublingualen Immuntherapie wird nach einem festgelegten, oft mehrjährigen Plan über einen definierten saisonalen Zeitraum bis zu mehrmals täglich ein individuell angezeigter Allergenextrakt unter die Zunge platziert. Zwei Minuten nach der Applikation wird der Extrakt geschluckt. Spezielle Dosierpumpen erleichtern die Applikation der immer gleichen Dosis.

Der Mund als Toleranzorgan

Einem neueren Erklärungsansatz zum Wirkmechanismus der SLIT zufolge sind es im Wesentlichen die Langerhanszellen der Mundschleimhaut, die zur Bildung einer Allergentoleranz beitragen. Sie sind es auch, die den Mund als bevorzugtes Organ einer Hyposensibilisierungsbehandlung erscheinen lassen. Ungeachtet des starken Kontaktes mit nativen Allergenen werden nämlich allergische Reaktionen im Bereich der Mundschleimhaut nur selten beobachtet. So konnte bei Patienten mit nachgewiesener Nickelallergie gezeigt werden, dass eine Nickelprovokation der Mundschleimhaut keinerlei Auswirkungen hatte.

Die Immuntoleranz scheint die natürliche Folge des Allergenkontaktes zu sein. Das ist vor allem deshalb von Bedeutung, weil bislang eher die völlig konträren Zusammenhänge bekannt sind: Für Langerhanszellen ist gesichert, dass sie ansonsten vor allem in der Haut aufzufinden sind und dort eine entscheidende Rolle bei der Auslösung einer allergenabhängigen Immunantwort spielen. Als dendritischen Zellen kommt ihnen die Aufgabe der Allergenpräsentation zu. Dennoch gibt es nur wenige Erkenntnisse über ihren Phänotyp und über ihre genaue physiologische Rolle. Deshalb wurde eingehender untersucht, inwieweit sich die Langerhanszellen der Mundschleimhaut von denen der Haut unterscheiden.

Weniger schwere unerwünschte Wirkungen

Das überraschende Ergebnis war die konstitutive Expression des hoch-affinen IgE-Rezeptors. Im Gegensatz zu Langerhanszellen der Haut fand sich eine erhöhte Expression dieser Rezeptoren auf Langerhanszellen der Mundschleimhaut von Nicht-Atopikern. Diese Expression war weiter erhöht bei Atopikern und korrelierte darüber hinaus mit deren IgE-Spiegeln im Serum. Ferner konnte gezeigt werden, dass orale Langerhanszellen nach Allergenpräsentation die immunsuppressiven Zytokine TGF-beta und IL-10 produzieren, welche durch die Hochregulation des IgE-Rezeptors noch weiter erhöht wurden.

Diese Zellen, so die Schlussfolgerung, sind in der Lage, die Immunantwort im Sinne eines Shifts von einer Th2-Antwort hin zu einer Th1-Antwort zu verlagern. Denn ein Drittel der T-Zellen sterben nach Antigen-Präsentation durch Apoptose. Der verbleibende Rest der T-Zellen produziert in der Folge selbst TGF-beta und IL-10 und wird damit also wiederum zu regulatorischen T-Zellen, die den Shift optimieren. Diese Überlegungen korrelieren auffallend mit der Beobachtung, dass der Mund kein Schockorgan ist.

Über die Mundschleimhaut wird schließlich der erste Kontakt mit nativen Allergenen hergestellt. Erst danach machen Immunzellen des Darms Bekanntschaft mit den verarbeiteten Nahrungsmitteln. Dass dies der natürliche Weg der Hyposensibilisierung sein könnte, legen auch Beobachtungen nahe, wonach in der Mundschleimhaut kaum Mastzellen nachgewiesen werden können, die ansonsten stets an einer allergischen Reaktion beteiligt sind.

Ultra-Rush-Titration auch bei symptomatischen Patienten

Diese neueren Erkenntnisse macht sich die sublinguale Immuntherapie zunutze. Eine neue Option im Rahmen der spezifischen Immuntherapie stellt die hoch dosierte Ultra-Rush-Titration (UR) dar. Sie bietet eine Reihe von Vorteilen. Zum einen ist sie saisonal durchführbar, also auch dann, wenn der Patient bereits symptomatisch ist. Zum anderen wird die Erhaltungsdosis in der Regel schon innerhalb von zwei Stunden des ersten Therapietages erreicht und bleibt trotzdem sicher. Das wurde aus ersten Daten einer plazebokontrollierten Doppelblindstudie sowie aus einer prospektiven Anwendungsbeobachtung deutlich.

In der noch laufenden, bislang noch nicht entblindeten Studie mit 254 Patienten mit einer Gräserpollenallergie wurden bislang Daten zu 345 UR-Einnahmen erfasst. Die Erhaltungsdosis wurde bei 342 Titrationen am ersten Tag erreicht. Lediglich bei zwei Patienten musste die Titration am Folgetag wiederholt werden und ein Patient brach die Studie aufgrund moderater gastrointestinaler Probleme ab. Unerwünschte systemische Wirkungen traten weder in der Titrationsphase noch unter der Erhaltungsdosis auf.

Martin Wiehl, Erfurt

Quelle
Prof. Dr. Hans Merk, Aachen; Prof. Dr. Dr. Thomas Bieber, Bonn; Prof. Dr. Ralph Mösges, Köln: Satelliten-Symposium "Update der sublingualen Immuntherapie", Aachen, 16. September 2004, veranstaltet von der Stallergenes GmbH, Kamp-Lintfort.

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