Schwerpunkt Allergie

Spezifische Immuntherapie – der Versuch zu heilen

Antihistaminika, Glucocorticoide und Mastzellstabilisatoren können Allergikern das Leben leichter machen. Aber wirklich heilen können sie eine Allergie nicht. Genau das verspricht die Hyposensibilisierung, auch spezifische Immuntherapie genannt. Sie nimmt für sich in Anspruch, die einzige an den Ursachen ansetzende Therapie bei Allergien zu sein. Was ist dran?

Vor ziemlich genau 100 Jahren spritzte der britische Arzt und Forscher Leonard Noon einem Heuschnupfen-Patienten zum ersten Mal eine Zubereitung aus Pflanzenpollen in die Unterhaut. Der Heuschnupfen besserte sich. Dr. Loons Erklärung: Durch die Zufuhr einer geringeren Dosis des auslösenden Allergens würde die krankhafte Überreaktion abgeschwächt. Seither wurde das Prinzip einer solchen Hyposensibilisierung vielfach weiterentwickelt. Sie stellt heute eine der wichtigsten Mittel in der Therapie allergischer Erkrankungen dar. Weil sich die Hyposensibilisierung zielgerichtet (spezifisch) gegen den jeweiligen Auslöser der Allergie (also das Allergen) richtet, wird sie auch als spezifische Immuntherapie (SIT) bezeichnet.

Einfaches Prinzip seit 100 Jahren

An dem Prinzip hat sich seit hundert Jahren nichts geändert: Der Patient bekommt in festgelegten Abständen einen gereinigten, verdünnten Extrakt "seines" Allergieauslösers zugeführt, etwa Pollenextrakte, Extrakte von Hausstaubmilben oder von Wespengift. Dies geschieht klassischerweise per Injektion unter die Haut – diese Form wird entsprechend als subkutane Immuntherapie oder, abgekürzt, SCIT bezeichnet. Neuerdings kann der Allergieauslöser auch auf die Mundschleimhaut aufgebracht werden – per Tropfen, Schmelztabletten oder auch als Spray. Man spricht dann von der sublingualen Immuntherapie (SLIT). Andere Formen, wie etwa die Zufuhr als Spray über die Nase, sind verfügbar, aber noch relativ wenig erforscht.

Bei der subkutanen Hyposensibilisierung werden am Anfang der Behandlung zunächst nur extrem verdünnte Extrakte eingesetzt; sie werden meist in wöchentlichem Abstand gespritzt. Die Konzentration des Allergens wird über etwa vier Monate allmählich gesteigert. Dies gibt dem Immunsystem die Gelegenheit zum allmählichen Aufbau einer Toleranz gegenüber dem Allergen. An diese Steigerungsphase schließt sich die Erhaltungsphase an: Der Patient bekommt jetzt nur noch etwa alle vier bis sechs Wochen eine Spritze – sozusagen zur beständigen "Erinnerung" des Immunsystems. Aber erst nach etwa drei Jahren (bei der Insektengiftallergie sogar erst nach fünf oder noch mehr Jahren) hat das Immunsystem seine Lektion endgültig gelernt, jetzt kann die Immuntherapie beendet werden.

Die Durchführung

Wie die Hyposensibilisierung genau abläuft, hängt aber auch von der Art des Allergens ab. Manche Allergene (wie etwa Bienengift und Wespengift), sind nur als wässrige Extrakte verfügbar – hier sind in der Steigerungsphase dann nicht nur wöchentliche, sondern zwei bis drei Injektionen pro Woche erforderlich. Bei Allergien, deren Auslöser nur zu bestimmten Jahreszeiten auftreten – also den Pollenallergien – wird die Behandlung am besten direkt nach der Allergiesaison gestartet – bei einer Allergie gegen Gräserpollen also etwa im Herbst, bei Frühblühern im Sommer.

Bei der klassischen subkutanen Immuntherapie muss der Patient zu jeder Behandlung in die Praxis kommen. Dort bekommt er dann den speziell für ihn zubereiteten Extrakt (bzw. Extraktmischung) mit einer dünnen Nadel in die Unterhaut des Oberarms gespritzt. Das tut nicht besonders weh, kann aber spannen, und das Gespritztwerden ist auch nicht jedermanns Sache. Zur Sicherheit gilt es dann noch etwa 30 Minuten in der Praxis zu warten. Wenn nämlich Reaktionen auftreten, dann meist in diesem Zeitraum. Solche Nebenwirkungen sind gar nicht so selten: Hautreaktionen wie etwa Rötungen, Quaddeln und sonstige Schwellungen an der Injektionsstelle etwa treten in über der Hälfte der Fälle auf, sie sind aber nur selten ausgeprägt. Bei immerhin 20% der Patienten kommt es im Verlauf der Behandlung auch zu einer Mitreaktion der Schleimhäute – was sich beispielsweise in Heuschnupfen-Symptomen oder asthmatischen Beschwerden äußern kann. Eine Mitreaktion des Kreislaufs bis hin zum anaphylaktischen Schock ist dagegen extrem selten – unter 0,1% der Behandlungen müssen wegen eines aufgetretenen Schocks abgebrochen werden.

Und die sublinguale Hyposensibilisierung? Ihr Vorteil liegt eindeutig in der einfacheren und schmerzfreien Einnahme zu Hause (nur die erste Dosis muss unter Aufsicht eines Arztes eingenommen werden). Dafür müssen die Tropfen oder Schmelztabletten täglich (manchmal auch alle zwei Tage) genommen werden – und das wie bei der klassischen Form oft über Jahre. Wie lange genau die sublinguale Behandlung am besten fortgeführt werden muss, ist bis heute umstritten. Auch bei der sublingualen Immuntherapie wird zunächst in vielen Fällen mit einer niedrigeren Dosis begonnen – gesteigert wird dann allerdings oft schon nach wenigen Tagen.

Was die möglichen Nebenwirkungen angeht, so sind diese bei der sublingualen Einnahme zwar nicht weniger selten, aber praktisch immer gering: Mehr als die Hälfte der Patienten verspürten für wenige Minuten bis zu Stunden Jucken oder Brennen im Mund, Hals oder in den Augen, und auch die Haut kann manchmal etwas "brennen" oder jucken. Selten besteht leichte Übelkeit. Asthmatische Beschwerden sind extrem selten, ein anaphylaktischer Schock ist bisher nicht aufgetreten.

Wie die Hyposensibilisierung wirkt

Schauen wir uns das Prinzip einmal genauer an: ein krankheitsauslösender Bestandteil der Umwelt (etwa Pollen) wird in gereinigter und abgeschwächter bzw. verdünnter Form in den Körper eingebracht. Daraufhin "lernt" das Immunsystem, mit diesem Stoff in Zukunft besser klarzukommen. Wen würde dieses Prinzip nicht an die Impfungen gegen Krankheitserreger erinnern? Tatsächlich bezeichnet etwa die Weltgesundheitsorganisation die spezifische Immuntherapie als "Allergieimpfung". Andererseits bestehen auch Unterschiede zur klassischen Impfung: Während bei der echten Impfung das Immunsystem so "aufgebaut" wird, dass es den Erreger rasch abtöten kann, zielt die "Impfung" bei Allergien eher auf eine friedliche Koexistenz – das Allergen ist ja weiter vorhanden, nur soll der Körper dagegen eben nicht mehr so überschießend reagieren. Während das Immunsystem bei der klassischen Impfung absolute Intoleranz gegenüber dem Erreger erlernt, erlernt das Immunsystem bei der "Allergieimpfung" eher die Toleranz.

Wie genau ist unklar. Früher glaubte man, dass sich im Zuge der Hyposensibilisierung vor allem Antikörper aufbauen – und zwar nicht die der Klasse IgE, sondern solche der Klasse IgG. Im Rahmen dieses auch als Isotypenswitch bezeichneten Vorgangs werden vermehrt allergenspezifische IgG produziert, die das Allergen unschädlich machen können auch ohne dass die Mastzellen aktiviert werden und die gefürchtete entzündliche Reaktion an den Schleimhäuten entsteht. Allerdings mehren sich die Hinweise, dass die Hyposensibilisierung auch auf andere "Arme" des Immunsystems wirkt, und etwa den regulatorischen T-Zellen dabei hilft, Entzündungen besser abzudämpfen – diese Wirkung passt auch gut zum modernen Bild der Allergien als eine Art "Entzündungsdämpfungsdefekt" des Immunsystems. Die überschießende Immunantwort wird über die T-Zellen sozusagen unterdrückt.

Keine Komplett-Heilung

Wenn das Immunsystem auch freundlicher gestimmt wird – komplett unempfindlich wird es durch die Immuntherapie nicht. Sie ist also tatsächlich eine Hyposensibilisierung – keine Desensibilisierung, wie ein früher gerne verwendeter Begriff suggeriert. So zeigen Hauttests, dass der Allergiker mit "seinem" Auslöser weiterhin auf Kriegsfuß steht: die Haut zeigt etwa bei einem Pricktest weiterhin eine überschießende Reaktion. Und bei starker Allergenbelastung kann das Immunsystem auch durchaus noch mit voller Wucht – also etwa einer Heuschnupfenattacke oder einem Asthmaanfall – reagieren. Allerdings: die Reaktionen werden nach der Hyposensibilisierung meist seltener und schwächer. Misst man etwa den Medikamentenverbrauch vor und nach einer Immuntherapie, so liegt dieser typischerweise um etwa 30 bis 50% niedriger – ein schöner Erfolg durchaus, aber eben keine "Heilung", zumal die im Rahmen der sublingualen Therapie jetzt möglichen Doppelblindversuche zeigen, dass auch schon Placebobehandlungen den Medikamentenbedarf deutlich senken können.

Erste Erfolge einer Hyposensibilisierung stellen sich oft schon nach etwa einem halben bis einem Jahr ein. Ist die Behandlung dann nach etwa drei Jahren abgeschlossen, so bleibt ein gewisser Schutz meist auch längerfristig, also über Jahre hinweg, erhalten.

Für wen ist die Hyposensibilisierung geeignet?

Auch wenn viele Allergiker die Spritzen für eine Linderung nicht scheuen: Die Hyposensibilisierung ist nicht für alle da. Denn zum einen ist Allergie nicht gleich Allergie. Die Hyposensibilisierung wirkt nur bei den IgE-vermittelten Allergieformen vom Typ 1, also bei der Rhinokonjunktivitis, dem allergischen Asthma und der Bienen- oder Wespenstichallergie. Kontaktallergien etwa sprechen auf eine Immuntherapie nicht an. Und auch die atopische Dermatitis (Neurodermitis) ist in der Regel kein geeigneter Kandidat, da es sich hier um eine besondere Form der Allergie handelt, bei der IgE zwar beteiligt, aber nicht hauptverantwortlich ist. Auch beim schweren allergischen Asthma wird von einer Hyposensibilisierung abgeraten, da mit bedrohlichen Reaktionen gerechnet werden muss.

Aber auch bei den Typ-1-Allergien wirkt die Hyposensibilisierung nicht immer gleich gut. Die besten Erfolge werden eindeutig bei Bienen- und Wespenstichallergien erzielt: etwa 90% der Behandelten vertragen nach Abschluss der Behandlung einen Stich reaktionslos. Auch bei der allergischen Rhinokonjunktivitis sind gute Erfolge zu verzeichnen – insbesondere wenn sie durch Pollen oder Hausstaubmilben verursacht wird. Auch bei Auslösung durch Katzenhaare oder Schimmelpilze lassen sich Erfolge nachweisen, diese sind aber weniger gut wissenschaftlich belegt.

Beim Bronchialasthma ist die Wirkung nicht so sicher wie beim Heuschnupfen. So verringert sich womöglich zwar der Medikamentenverbrauch, und auch die Symptome können gedämpft werden, aber die Lungenfunktion selbst zeigt sich nach der Behandlung meist nicht verbessert.

Eine weitere Einschränkung ist praktischer Natur: Extrakte stehen bisher nur aus Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaaren, Schimmelpilzen sowie Insektengiften zur Verfügung – Extrakte von Nahrungsmittelallergenen sind noch immer Zukunftsmusik.

Bevor zu einer Hyposensibilisierung geraten wird, muss geklärt werden, ob Gewissheit besteht, welches Allergen genau die Allergie auslöst oder unterhält. Hierzu wird eine Hauttestung mittels Pricktest durchgeführt (s. Kasten).

Subkutan oder sublingual?

Zu Hause Tropfen einnehmen anstatt in der Arztpraxis gespritzt zu werden – wer wollte nicht das Erstere? Zur Erinnerung: seit etwa 15 Jahren steht mit der sublingualen Immuntherapie eine wirklich patientenfreundliche Form der Hyposensibilisierung zur Verfügung. Zumindest gegen die durch Pollen ausgelöste Rhinokonjunktivitis lassen sich auch durchaus beachtliche Erfolge nachweisen. Allerdings: Ob deren Wirksamkeit die der subkutanen Behandlung erreicht, ist noch immer ungewiss, da Vergleichsstudien bisher fehlen. Bei den ganzjährigen Allergien (also bei durch Tierhaare oder Hausstaubmilben ausgelösten Formen der Rhinokonjunktivitis) scheint die sublinguale Behandlung weniger verlässlich zu wirken. Zur Wirkung gegen das allergische Asthma liegen bisher zu wenige Untersuchungen vor, als dass die "sanfte Form der Hyposensibilisierung" empfohlen werden könnte. Gegen Bienen- und Wespengiftallergien wird die sublinguale Therapie bisher gar nicht angeboten. Leider ist nicht genau bekannt, wie lange der Effekt nach Ende einer sublingualen Behandlung anhält – in manchen Untersuchungen lässt die Wirkung schon frühzeitig nach. Auch scheint das regelmäßige Einnehmen nicht jedermanns Sache zu sein. In manchen Studien brechen immerhin etwa 30% der Patienten die Behandlung vorzeitig ab (bei der subkutanen Behandlung sind es dagegen nur 10%). Viele Allergologen empfehlen die sublinguale Therapie deshalb nur Patienten mit durch Pollen ausgelöster Rhinokonjunktivitis – insbesondere dann, wenn eine Aversion gegen Spritzen vorliegt.

Und im Kindesalter?

Und mit der Angst vor Spritzen wären wir bei den Kindern – welches Kind lässt sich schon gerne spritzen? Tatsächlich zeigt die klassische subkutane Hyposensibilisierung im Kindesalter mindestens so gute Erfolge wie bei Erwachsenen. Zudem verbinden Allergologen mit einer Behandlung im Kindesalter auch die Hoffnung, die Ausweitung einer allergischen Veranlagung zu verhindern. Wird ein Kind frühzeitig gegen eine Rhinokonjunktivitis hyposensibilisiert, lässt sich möglicherweise die Entwicklung eines allergischen Asthmas verhindern. Ein solcher "Etagenwechsel" wird bei allergischen Kindern nicht selten beobachtet. Allerdings: Auch wenn einige Untersuchungen für eine vorbeugende Wirkung der spezifischen Immuntherapie im Hinblich auf Asthma sprechen: wirklich bewiesen ist dieser Effekt bisher nicht.

Und was ist mit der sublingualen Gabe bei Kindern? Leider liegen gerade für das Kindesalter bisher aus der Forschung keine einheitlichen Langzeitergebnisse vor. Zwar gibt es Hinweise, dass diese Form der Immuntherapie zum Beispiel bei Allergien gegen Gräserpollen wirksam sein kann. Allerdings ist nach wie vor umstritten, ob der Effekt auch anhält – ein gerade im Kindesalter wichtiges Kriterium.

SCIT im Schnellverfahren?

Die subkutane Immuntherapie ist also nach wie vor der "Goldstandard". Doch auch hier gibt es Weiterentwicklungen. In den letzten Jahren wurden immer öfter Kurzzeittherapien erprobt, bei denen dann zum Beispiel besonders wirksame Extrakte zum Einsatz kommen, die zum Teil mit zusätzlichen auf das Immunsystem wirkenden Hilfsstoffen angereichert sind. Und das durchaus mit Erfolg: Die Symptome lassen bei einer solchen "Schnell-Hyposensibilisierung" oft deutlich nach. Allerdings sind diese Formen nur für die saisonalen, also durch Pollen ausgelösten Formen geeignet. Und: der Effekt hält möglicherweise nicht über Jahre an. Es empfiehlt sich also immer, die Behandlung zumindest in den beiden folgenden Jahren zu wiederholen.

Die Immuntherapie (auch die sublinguale Form) darf grundsätzlich nur von Fachärzten vorgenommen werden, die über die Zusatzweiterbildung Allergologie verfügen oder die im Rahmen ihrer Weiterbildung als Hautarzt, Kinderarzt, HNO-Arzt oder als Internist mit Schwerpunkt Pneumologie besondere allergologische Kenntnisse erworben haben. Sie wird von den gesetzlichen Kassen voll erstattet.

Für die kommenden Jahre ist zu hoffen, dass sich endlich herauskristallisiert, welche Form der Immuntherapie die wirkungsvollere ist. Dies kann nur erforscht werden, indem freiwillige Patienten randomisiert einem der beiden Verfahren zugeteilt werden, und die Ergebnisse dann direkt verglichen werden. Ohne Zweifel wäre dies eine aufwendige Studie – allerdings hat die Medizin durchaus schon schwierigere Herausforderungen geschultert.

Anschrift des Verfassers

Dr. Herbert Renz-Polster
Rohrmoos 10
88267 Vogt
Die sublinguale Immuntherapie hat sich in Form von Tropfen seit über zehn Jahren bewährt. Mit der Tablette steht inzwischen eine weitere Darreichungsform für die sublinguale Hyposensibilisierung zur Verfügung.
Foto: Alk-Scherax
Goldstandard subkutane Immuntherapie – die besten Erfolge werden bei Bienen- und Wespengiftallergie erzielt.
Foto: ALK-Abelló
Prick- und Provokationstests – wie Allergene identifiziert werden
Prinzipiell stehen verschiedene Tests zur Verfügung, um bei einer Allergie das auslösende Allergen zu identifizieren. Hauttests können bei Asthma, Rhinokonjunktivitis, Nahrungsmittelallergien oder Medikamentenallergien eingesetzt werden. Am häufigsten angewendet wird dabei der Pricktest: Eine allergenhaltige Testlösung wird auf die Haut getropft und mit einer medizinischen Lanzette in die oberflächliche Hautschicht gestochen. Nach 15 bis 30 Minuten ist die Reaktion abzulesen (eine Überempfindlichkeit zeigt sich durch Rötung und Quaddelbildung). Weil eine Überempfindlichkeit der Haut aber nicht unbedingt mit einer tatsächlichen Allergie zusammenhängt, dürfen die Resultate des Hauttests immer nur im Zusammenhang mit den tatsächlichen Beschwerden des Betroffenen interpretiert werden! Weil dies oft außer Acht gelassen wird, rechnen sich viele Menschen zu den "Allergikern" – nur weil bei einem Hauttest eine Reaktion auftrat.
Dies gilt in noch stärkerem Maße für die serologischen Tests wie etwa den RAST-Test. Diese Tests weisen IgE-Antikörper gegen bestimmte Allergene nach, sie kommen zum Einsatz, wenn ein Hauttest nicht eindeutig oder nicht möglich ist. Da die Ergebnisse in vielen Fällen nur ungenau mit den Beschwerden korrelieren, müssen die Ergebnisse auch bei diesem Test immer im Hinblick auf die tatsächlichen Beschwerden interpretiert werden.
Nur selten werden Provokationstests eingesetzt. Hierbei wird das verdächtige Allergen direkt zugeführt und die Reaktion beobachtet. Dies kann gerade bei einer vermuteten Nahrungsmittelallergie manchmal hilfreich sein. Da manche Medikamente die Hautreaktion sowohl im Prick- als auch im Provokationstest abschwächen (s. Tabelle), sollten diese vor dem Test abgesetzt werden und der Arzt immer über die derzeitige Medikation informiert werden.
Foto: ALK-SCHERAX Arzneimittel GmbH

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