Pharmakotherapie der ADHS – das sagt die neue Leitlinie

Mit der neuen S3-Leitlinie „ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen“ steht erstmalig ein Leitfaden der höchsten Evidenzstufe zur Behandlung der ADHS zur Verfügung.  Eine der wesentlichen Neuerungen: Künftig sollen auch für Kinder mit einer mittelschweren ADHS früh im Therapieverlauf Arzneimittel wie Ritalin erwogen werden. Bisher wurde eine unmittelbare Behandlung mit Medikamenten vorrangig für Kinder mit einer starken Ausprägung der psychischen Störung empfohlen. Eine medikamentöse Behandlung bei moderaten Formen solle jedoch abhängig von den Rahmenbedingungen und den Präferenzen der Familie eingesetzt werden, erklärt die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. Gegenüber anderen internationalen evidenzbasierten Leitlinien, wie z.B. den NICE-Guidelines aus Großbritannien, sei in der deutschen Leitlinie der Verhaltenstherapie ein höherer Stellenwert eingeräumt. Gleichzeitig wird für die pharmakologische Behandlung, für welche die beste Evidenz und der stärkste Effekt hinsichtlich der Wirksamkeit existiert, ein im internationalen Vergleich zurückhaltender Einsatz empfohlen, heißt es.

Im Erwachsenenalter wird aufgrund der vorliegenden Evidenz bei leichten und moderaten Formen eine medikamentöse Therapie empfohlen – natürlich unter der Voraussetzung, dass der Patient das mitträgt. 

Grundsätzlich erachtet die Leitlinie die Stimulanzien Methylphenidat, Amfetamin und Lisdexamfetamin, sowie die Nicht-Stimulanzien Atomoxetin und Guanfacin als mögliche Optionen. Dabei sei jedoch der Zulassungsstatus zu beachten, heißt es. Weitere Kriterien, die bei der Auswahl eine Rolle spielen sollen, sind die erwünschte Wirkdauer und das zu erwartende Wirkprofil, die Nebenwirkungsprofile, Komorbiditäten, Missbrauchsgefahr, besondere Umstände (zum Beispiel die Gefahr einer Stigmatisierung durch Tabletteneinnahme in der Schule) und nicht zuletzt die Präferenz des Patienten beziehungsweise seiner Eltern.

Für Patienten, die keine relevanten Komorbiditäten haben, empfehlen die Experten die initiale Behandlung mit Stimulanzien. Im Rahmen der Zulassung bewegt man sich aber derzeit nur mit Methylphenidat, weil die Amfetaminpräparate (Attentin, Elvanse) erst als Zweitlinentherapie nach einem initialen Therapieversuch mit Methylphenidat indiziert sind. Für Patienten, die zugleich unter Ticstörungen leiden, werden alternativ zu den Stimulanzien Atomoxetin und Guanfacin in Erwägung gezogen. Besteht eine komorbide Angststörung, wäre Atomoxetin ebenfalls eine Option, heißt es. Atomoxetin und Guanfacin eignen sich, neben langwirksamen Stimulanzien, ebenfalls für Patienten, bei denen Ärzte ein hohes Risiko für Substanzmissbrauch oder nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch sehen.

Wenn mit einer Stimulanzien-Therapie trotz Aufdosierung bis zur maximal verträglichen Dosis kein ausreichender Effekt erzielt wird, rät die Leitlinie, das Präparat zu wechseln – und zwar auf ein anderes Stimulanz oder auf eines der beiden Nicht-Stimulanzien Atomoxetin und Guanfacin.

Bei Patienten, die weder auf Methylphenidat und Dexamfetamin noch auf Guanfacin und Atomoxetin ansprechen oder bei denen diese Wirkstoffe nicht-tolerierbare Nebenwirkungen hervorrufen, ist auch eine Kombination verschiedener Wirkstoffe eine Möglichkeit, die in Erwägung gezogen werden kann.

Existieren mehrere Optionen, die therapeutisch als gleichwertig einzustufen sind, mahnt die Leitlinie zur Kostendisziplin: Verordner sollten sich dann für die günstigere Variante entscheiden.

Die Leitlinie führt auch Gründe an, aus denen, wenn sich Stimulanzien grundsätzliche eignen, langwirksame Präparate erwogen werden sollten:

• größere Benutzerfreundlichkeit, einschließlich vereinfachte Einnahme
• bessere Adhärenz
• Vermeidung einer möglichen Stigmatisierung, weil zum Beispiel die Einnahme in der Schule wegfällt

Dabei gelte es aber, die unterschiedlichen pharmakokinetischen Eigenschaften der jeweiligen Präparate zu berücksichtigen, heißt es, und dann die Auswahl in Abhängigkeit an die Anforderungen im Tagesablauf zu treffen. Für unretadierte Präparate sprechen laut Leitlinie die Möglichkeit einer genaueren Dosisanpassung in der Titrationsphase sowie eine höhere Flexibilität im Dosierungsschema, so sie denn erforderlich ist. Alle sechs Monate soll überprüft werden, ob eine weitere Gabe der Medikation angebracht ist. Auch unerwünschte Wirkungen sollten hier dokumentiert und berücksichtigt werden. Einmal im Jahr rät die Leitlinie, die Medikation sogar zu pausieren, um festzustellen, ob weiterhin eine Indikation besteht. 

Keine Empfehlung gibt es für eine Supplementation mit Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren. Wörtlich heißt es: „Entgegen bisheriger Befunde, welche auf einen positiven aber quantitativ geringen Effekt einer Gabe von Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren zur Behandlung der ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen hindeuteten, kann nach heutigem Stand der Erkenntnis (Nice 2016) keine Empfehlung für eine Nahrungsergänzung mit diesen Substanzen abgegeben werden.“