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Beratung

Evidenz auf einen Klick

Marburger Pharmazeuten entwickeln Webanwendung für die Beratung

Evidenzbasiertes Wissen ist eine wichtige Grundlage für die verantwortungsvolle Beratung von Patienten in der Apotheke.Besonders im Bereich der Selbstmedikation gibt es viel ungeprüftes Wissen und im Apothekenalltag fehlt häufig die Zeit, umfangreiche Literaturrecherchen zu OTC-Arzneimitteln durchzuführen. Der Wunsch nach einemBewertungs- und Informationssystem, das übersichtlich und schnell Orientierung verschafft, ist daher groß. | Von Julia Achenbach und Carsten Culmsee

Etwa die Hälfte aller Arzneimittel, die in der Apotheke täglich abgegeben werden, fällt in den Bereich der Selbstmedikation. Dies unterstreicht die zunehmende Bedeutung der rezeptfreien Arzneimittel und der damit verbundenen Beratung der Patienten durch das pharmazeutische Personal. Der Ruf nach einer qualitativ hochwertigen Versorgung sowie einer wissenschaftlichen Aufarbeitung der Selbstmedikation als Grundlage für eine evidenzbasierte Auswahl ist in den letzten Jahren immer lauter geworden. Beim Apothekertag 2014 wurde im Rahmen der Leitbilddiskussion „Apotheke 2030“ ein entsprechender Antrag formuliert [1, 2].

Demnach soll die Beratung von Patienten auf Basis wissenschaftlich aufbereiteter Erkenntnisse erfolgen. Eine solche nach wissenschaftlichen Kriterien erarbeitete Übersicht über Erkenntnisse zu Wirksamkeit und Sicherheit von Arzneimitteln existiert für die Selbstmedikation allerdings bislang nicht. Es besteht also ein hoher Bedarf an einem Informationssystem, das eine Einordnung der verfügbaren Wirkstoffe nach Evidenzkriterien bereitstellt und die Beratung der Patienten unterstützt. Evidenzbasierte Beratung umfasst dabei immer drei Aspekte [3, 4]:

  • die sogenannte externe Evidenz, bei der die beste verfügbare Evidenz aus klinischen Studien berücksichtigt ­werden soll,
  • die klinische Erfahrung des Arztes bzw. Apothekers ­(interne Evidenz) sowie
  • die individuellen Werte und Präferenzen des Patienten.

Das hier vorgestellte Bewertungs- und Informationssystem bietet zunächst eine strukturierte Aufarbeitung von Daten aus klinischen Studien (externe Evidenz) als Grundlage für die Einordnung eines Wirkstoffs in ein Selbstmedikationsgebiet an. Zudem erlaubt das System die Einbeziehung von Patientenpräferenzen und unterstützt so optimal die Beratung durch den Apotheker. Diese Auswertungen durch das System kann der Apotheker in seine individuelle Beratung des Patienten mit einbringen.

Wie arbeitet das System?

Der Analytische Hierarchieprozess (AHP) ist eine Methode, um komplexe Entscheidungsprobleme zu lösen [5]. Hierbei wird die zentrale Fragestellung definiert und in einer Hierarchie strukturiert, wie in Abb. 1 für die Indikation Migräne exemplarisch dargestellt. Der AHP dient der Strukturierung des Bewertungssystems auf der Basis wissenschaftlicher Daten und ermöglicht die Integration von Patientenpräferenzen im Sinne einer umfassenden evidenzbasierten Einordnung der verfügbaren Wirkstoffe.

Grafik: DAZ/ekr
Abb. 1: Analytischer Hierarchieprozess (AHP) für die Indikation Migräne. Es wurde eine Strukturierung nach dem „Ziel“, den „Kriterien“ und den „Alternativen“ vorgenommen. Die Kriterien „Wirksamkeit“ und „Risiko“ unterteilen sich nochmals in „Subkriterien“. Die dargestellten Alternativen stellen nur eine exemplarische Auswahl der OTC-Wirkstoffe in der Indikation Migräne dar.

Zum anderen wurden neben den Methoden der evidenzbasierten Medizin Teile des GRADE-Systems (Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) in die Bewertungen einbezogen. Das GRADE-System ermöglicht die Bewertung der Qualität von Evidenz und die Einstufung der Empfehlungsstärke im Rahmen systematischer Übersichtsarbeiten und Leitlinien [6]. Besonders wichtig ist dabei die Transparenz des Entscheidungsprozesses, sodass die Ergebnisse der Bewertung durch Begründungen und Zugriff auf die Originaldaten nachvollziehbar werden. Im vorliegenden Bewertungs- und Informationssystem stehen dem Anwender neben den Daten zur Effektstärke auch die Qualitätsbewertungen der Evidenz nach GRADE unmittelbar in Form transparenter SoF-Tabellen (Summary-of-Findings) zur Verfügung.

Im Rahmen der Qualitätsbewertung werden zusätzlich zum Studiendesign viele weitere Aspekte berücksichtigt. Hierzu zählen das Risiko eines Bias, Heterogenität, Indirektheit/ Übertragbarkeit, Präzision und Publikationsbias. Die Qualität wird in die Kategorien hoch, mäßig, niedrig oder sehr niedrig eingestuft. Dabei soll die Qualität zum Ausdruck bringen, wie groß das Vertrauen in den Effektschätzer ist, d. h. wie hoch die Sicherheit bewertet wird, dass der Therapieeffekt korrekt geschätzt wurde. In der SoF-Tabelle (Tab. 1) werden alle wichtigen Ergebnisse einer therapeutischen Intervention übersichtlich und transparent dargestellt und nachvollziehbar begründet. Für die untersuchten Endpunkte werden schließlich auf einen Blick die Daten zur Stärke des Effektes und zur Qualität der Evidenz dargestellt [6].

Ergebnisse zur Indikation Migräne

Inwiefern hilft Acetylsalicylsäure (ASS) erwachsenen Patienten bei einem akuten Migräne-Kopfschmerz? Tab. 1 zeigt die SoF-Tabelle für ASS und bietet damit eine Zusammenfassung der Suchergebnisse und Auswertungen. In ihr werden die Informationen zum untersuchten Patientenkollektiv, zum Setting (ambulant), zur Intervention (ASS 900 mg oder 1000 mg) und zum Vergleich (z. B. Placebo) angegeben. Jede Zeile der SoF-Tabelle gibt die Ergebnisse für einen bestimmten Endpunkt wieder. Dabei werden neben den absoluten Effekten auch die relativen Effekte (z. B. relatives Risiko) dargestellt. Auch die Anzahl der Studienteilnehmer sowie Anzahl und Design der zugrunde liegenden Studien lassen sich direkt erkennen. Die Referenzen der eingeschlossenen Studien sind im unteren Teil der Tabelle angegeben. In einer weiteren Spalte ist das Ergebnis der Qualitätsbewertung nach GRADE aufgeführt. Die Begründungen zu den Qualitätsbewertungen sind in den Fußnoten angegeben, besondere Hinweise und Interpretationen finden sich in einer Spalte für Kommentare.

Die letzte Spalte fasst das Ergebnis zusammen. Hierfür wurden jeweils Prozentwerte aus den relativen Risiken bestimmt. Neben dem Prozentwert ist in der Ergebnisspalte nochmals das Vertrauen in die Daten aufgeführt, welches sich aus der Qualitätsbewertung ergibt. Beide Angaben werden mittels entsprechender Ampelkategorie (rot 0 – 33 Prozent, gelb 34 – 66 Prozent, grün 67 –100 Prozent) sowie leuchtender (Vertrauen hoch/moderat) oder nicht leuchtender (Vertrauen niedrig/sehr niedrig) Ampelfarbe visualisiert. Die Angaben in der Ergebnisspalte werden auch in die Gesamtübersicht zum Vergleich verschiedener Wirkstoffe übertragen (vgl. Abb. 2).

Abb. 2: Gesamtübersicht der Ergebnisse für die Indikation Migräne In Anlehnung an die AHP-Struktur (vgl. Abb. 1) werden die Ergebnisse einer Indikation entsprechend strukturiert. Zusätzlich zum Gesamtergebnis (roter Rahmen) werden die Ergebnisse der Wirkstoffe für jedes einzelne Kriterium (unterer blauer Rahmen) und die Gewichtung der Kriterien dargestellt, die entsprechend der Patientenpräferenzen noch angepasst werden kann (oberer blauer Rahmen). Das Gesamtergebnis ergibt sich aus der Berechnung des gewichteten Mittelwerts.

Bessere Alternativen zu Acetylsalicylsäure?

Für die Indikation Migräne existieren natürlich noch weitere Wirkstoffe. Die Gesamtübersicht (Abb. 2), die entsprechend der AHP-Struktur (vgl. Abb.1) erstellt wurde, bietet hierfür eine schnelle Orientierung. Während SoF-Tabellen die Ergebnisse einzelner Wirkstoffe darstellen, erhält man durch die Gesamtübersicht einer Indikation einen Überblick über die Ergebnisse aller Wirkstoffe, die für diese Indikation infrage kommen. Alle Daten wurden entsprechend der gleichen Kriterien ausgewertet, in der jeweiligen SoF-Tabelle zusammengefasst und in der Gesamtübersicht ergänzt.

Um eine möglichst gute Vergleichbarkeit der Ergebnisse der Wirkstoffe zu gewährleisten, wurde für ein bestimmtes Kriterium ein konkreter Endpunkt definiert, der für alle Wirkstoffe ausgewertet wurde. Falls es hier Abweichungen gibt, wird dies im Rahmen der Qualitätsbewertung (Indirektheit) berücksichtigt. Gleiches gilt für Unterschiede bezüglich der Studienpopulationen. Falls die Übertragbarkeit fraglich ist, kann hierfür die Qualität herabgestuft werden. Dies wird an entsprechender Stelle in der SoF-Tabelle vermerkt.

Mithilfe der AHP-Methodik werden verschiedene Prozentwerte für die Kriterien in der Gesamtübersicht definiert, um so die relative Bedeutung (= Gewicht) der Kriterien festzulegen. In Abb. 2 sind die Prozentwerte angegeben, die zunächst vom System vorgeschlagen werden. Bei der Ermittlung dieser Prozentwerte fließen auch theoretische Überlegungen aus Expertensicht mit ein, z. B. hat das Kriterium Schmerzfreiheit (nach zwei Stunden) einen hohen Prozentwert erhalten, da dieser Endpunkt von der International Headache Society (IHS) als primärer Endpunkt für den Wirksamkeitsnachweis empfohlen wird [7]. Diese vorgeschlagene Gewichtung dient der Orientierung und kann je nach Patientenpräferenzen auch individuell angepasst werden. Für die Indikation Migräne zeigten die untersuchten Substanzen eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit. Für den Endpunkt Schmerzfreiheit (nach zwei Stunden) konnte Almotriptan mit 75 Prozent das beste Ergebnis erzielen, während Paracetamol mit 42 Prozent, unter den gegebenen Kriterien, am schlechtesten abschnitt.

Ampelfarben – praktisch aber problematisch

Für die Interpretation gilt, dass direkte Vergleiche zwischen den Wirkstoffen nur unter Berücksichtigung der Einzelergebnisse und der Datenbasis aus den SoF-Tabellen vorgenommen werden sollten. In diesem Zusammenhang gibt es auch durchaus unterschiedliche Standpunkte bezüglich der Visualisierung durch Ampelkategorien. Sie bieten eine schnelle Orientierung und grobe Einstufung der Ergebnisse, allerdings ist die Einteilung mit einem gewissen Informationsverlust verbunden und es könnten falsche Assoziationen hervorgerufen werden. Um dies zu verhindern, werden hier die zugrunde liegenden Daten sowie die Begründungen der Beurteilungen in Form von SoF-Tabellen leicht zugänglich zur Verfügung gestellt. Damit sind die SoF-Tabellen für das vorliegende System von zentraler Bedeutung. Es handelt sich folglich nicht um ein reines Bewertungssystem, sondern vor allem um ein Informationssystem, das dem Apotheker die wesentlichen Daten und Informationen liefert, die er für eine evidenzbasierte und individuelle Beratung benötigt.

Umsetzung als Webanwendung

In der täglichen Beratungspraxis muss ein schneller Zugriff gewährleistet sein. Eine web-basierte Lösung bietet die Möglichkeit einer einfachen und zeitsparenden Anwendung in öffentlichen Apotheken an jedem Computerarbeitsplatz. Daher wurde das vorliegende Bewertungs- und Informationssystem für rezeptfreie Arzneimittel als Webanwendung programmiert (siehe Kasten).

Demoversion der Webanwendung

Möchten Sie die Demoversion der Webanwendung nutzen, dann geben Sie bei DAZ.online den Webcode P8UB4 in das Suchfeld ein.

Die Zugangsdaten lauten:

Benutzer: DAZ

Passwort: Evidenz

Wenn Sie die Indikation Migräne auswählen, erhalten Sie zunächst die Einzelergebnisse für die jeweiligen Kriterien sowie die Gesamtergebnisse aller untersuchten Arzneistoffe.

Die Gewichtung der Kriterien kann entsprechend individueller Patientenpräferenzen direkt in der Anwendung angepasst werden. Dabei sollte darauf geachtete werden, dass insgesamt 100 Prozent vergeben werden.

Die SoF-Tabellen der Wirkstoffe können als PDF aufgerufen werden, indem der jeweilige Wirkstoff oder ein zugehöriges Ergebnis ausgewählt wird.

Fazit

Die untersuchten Wirkstoffe, die in der Selbstmedikation der Migräne zur Verfügung stehen, sind wirksam und im Rahmen einer Kurzzeitanwendung gut verträglich.

Die hier vorgestellte Webanwendung bietet eine strukturierte Übersicht zur Indikation Migräne. Sie kann flexibel auf weitere Indikationen oder weitere Wirkstoffe bzw. Dosierungen angepasst werden. Außerdem konnte gezeigt werden, dass mit dem vorliegenden System individuelle Patientenpräferenzen integriert und berücksichtigt werden können.

Bei der Auswertung der Studien wurde neben der Effektstärke auch die Studienqualität bewertet. Durch die Darstellung der Datenbasis in Form von SoF-Tabellen bietet das System ein hohes Maß an Transparenz und damit eine bessere Nachvollziehbarkeit der Ergebnisse.

Darüber hinaus beinhaltet eine evidenzbasierte Beratung immer auch die klinische Erfahrungen des Apothekers (interne Evidenz) sowie individuelle Patientenpräferenzen. Hierbei bietet das System ebenfalls Unterstützung. Um all diese Aspekte zu berücksichtigen, ist jedoch die Rolle des Apothekers unverzichtbar. Zudem nimmt der Apotheker bei der Beratung in der Selbstmedikation eine wichtige Lotsen- und Kontrollfunktion ein, da er zusätzlich wichtige Aspekte der Arzneimitteltherapiesicherheit berücksichtigt (z. B. Erkennen der Grenzen der Selbstmedikation, Berücksichtigung von Wechselwirkungen und Kontraindikationen). |

Literatur

[1] Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA). Apotheke 2030. Perspektiven zur pharmazeutischen Versorgung in Deutschland. Berlin, 2014.

[2] Brauer KG, Ditzel P, editors. Anträge des Deutschen Apothekertages 2014. Deutsche Apotheker Zeitung 2014;154:4204-29.

[3] Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn‘t. BMJ (Clinical research ed.) 1996;312:71-72.

[4] Boden L, Verheesen M. Nicht ohne meinen Patienten: Information und Beratung in der Apotheke sichern den Therapieerfolg. Deutsche Apotheker Zeitung 2017;157:788-93.

[5] Saaty TL. How to make a decision: The analytic hierarchy process. European Journal of Operational Research 1990; 48: 9–26.

[6] Langer G, Meerpohl JJ, Perleth M, Gartlehner G, et al. GRADE-Leit­linien: 1. Einführung - GRADE-Evidenzprofile und Summary-of-­Findings-Tabellen. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 2012;106:357-68.

[7] Tfelt-Hansen P, Pascual J, Ramadan N, Dahlof C, et al. Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: Third edition. A guide for investigators. Cephalalgia 2012;32:6-38.

[8] Achenbach J, Culmsee C. Evidenzbasierte Selbstmedikation: Ein ­System zur Unterstützung der evidenzbasierten Beratung in der Selbstmedikation. Medizinische. Monatsschrift für Pharmazeuten 2017;40: 401-410.

[9] Suter K, Günther J, Schindler B. Die Informationsflut - ein Vielstoffgemisch: Die analytischen Methoden zur Extraktion valider Informationen. Medizinische Monatsschrift für Pharmazeuten 2014;37:333-36.

Autoren

Julia Achenbach, Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmazie, Philipps-Universität Marburg, Karl-von-Frisch-Straße 1, 35032 Marburg

Prof. Dr. Carsten Culmsee, Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmazie, Philipps-Universität Marburg, Karl-von-Frisch-Straße 1, 35032 Marburg

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