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Beratung

Alles isst ganz normal?

Patienten mit Essstörungen in der Apotheke

Personen mit Essstörungen sehen oft gesund aus, obwohl sie ernsthaft krank sind. Sie und ihre Angehörigen fühlen sich häufig hilflos, verzweifelt und überfordert. Essstörungen sind schwerwiegende Erkrankungen, die zahlreiche Gesundheitsstörungen nach sich ziehen können und mit einem erhöhten suizidalen Risiko einhergehen. Eine vollständige Genesung ist jedoch möglich. Hierfür muss die Essstörung frühzeitig erkannt und therapiert werden. Fundierte Informationen und professionelle Hilfen sind wichtige Schritte auf dem Weg zur Genesung.  | Von Karin Schmiedel

Eine Essstörung ist dadurch gekennzeichnet, dass die Person ihr Essverhalten übermäßig stark kontrolliert, einschränkt oder die Kontrolle darüber verliert. Essstörungen wie Anorexia nervosa (Magersucht), Bulimia nervosa (Bulimie, Ess-Brech-Sucht) und Binge-Eating-Disorder entstehen durch das Zusammenwirken eines genetisch erhöhten Risikos und von Umweltfaktoren. Allein aufgrund einer genetischen Prädisposition erkrankt man nicht. Ebenso wenig entstehen die Erkrankungen aus freien Entscheidungen heraus.

Ursachen

Personen, die eine Essstörung entwickeln, haben beispielsweise ein niedriges Selbstwertgefühl, sind sehr perfektionistisch oder ausgeprägt zwanghaft. Auch die Überforderung mit dem Erwachsenwerden sowie belastende Lebensereignisse können eine Rolle spielen. Gesellschaftliche Einflüsse wie ein schlankheitsbetontes Schönheitsideal zählen ebenfalls zu den Risikofaktoren. Ebenso beeinflussen Übergewicht und ungünstige genetische Prädispositionen für die Fettspeicherung die Entwicklung einer Essstörung.

Wenn die Diagnose Essstörung gestellt wird, ist dies für die Betroffenen und ihre Angehörigen oftmals erschütternd. Viele fragen sich, wie es dazu kommen konnte – und wie es nun weitergehen soll.

Anorexia nervosa (Magersucht)

Am Anfang einer Anorexia nervosa steht häufig eine zunächst harmlose Diät oder Ernährungsumstellung. Die Personen verzichten auf Süßigkeiten oder beginnen sich vegetarisch oder vegan zu ernähren. Zunächst erhalten sie für ihre Beherrschung und ihre schlanke Figur noch Komplimente, die sie in ihrem Tun bestärken. Durch eine gesteigerte Einschränkung der Nahrungszufuhr werden die Betroffenen jedoch extrem dünn und untergewichtig. Trotzdem nehmen sie sich selbst als zu dick wahr und haben ständige Angst vor einer Gewichtszunahme. Die Magersucht ist eine Ess­störung, die den Betroffenen anzusehen ist. Ihr Body-Mass-Index liegt meist unter 17,5 und kann lebensbedrohlich niedrig werden. Zudem fällt eine zunehmende soziale Isolierung der Betroffenen auf.

Weitere Symptome. Typische Begleiterscheinungen einer Magersucht sind:

  • Müdigkeit, Schlappheit
  • Kälteempfindlichkeit, Wachstum von Lanugohaaren (Haarflaum)
  • chronische Obstipation
  • niedriger Blutdruck, Herzrhythmusstörungen
  • Osteoporose, Karies
  • bei Frauen: Ausbleiben der Periode (Amenorrhö), Unfruchtbarkeit
  • bei Männern: Potenz- und Libidoverlust
  • bei Kindern: Wachstumsverlangsamung oder -stopp

Behandlung. Die Therapie der Magersucht hat zunächst eine Gewichtszunahme und eine Normalisierung des Essverhaltens zum Ziel. Eine frühzeitige Behandlung ist wichtig, um eine Chronifizierung zu verhindern. Wenn möglich, sollten Angehörige, Partner oder andere nahe Vertrauenspersonen in die Therapie mit eingebunden werden. Damit die Patienten während der Behandlung keinen Kon­trollverlust erleben, sind sie in alle Entscheidungen, die sie betreffen, einzubeziehen.

Je nach Schwere der Erkrankung, den lokalen Möglichkeiten und den persönlichen Wünschen wird die Therapie ambulant, in einer Tagesklinik oder stationär durchgeführt. Zu Beginn jeder Behandlung muss mit dem Patienten Folgendes geklärt werden: Einsatz von Waagen zur Gewichtskontrolle (Gewichtsmonitoring), Vorgehen bei weiterer Gewichts­abnahme, Kontakte mit dem Hausarzt, Umgang mit der Familie.

Im Fall einer ambulanten Behandlung sollte eine evidenzbasierte Psychotherapie gewählt werden. Bei einer Stagnation des Körpergewichts oder weiterer Gewichtsabnahme ist eine Intensivierung der Therapie notwendig, z. B. der Wechsel von einer Tagesklinik in eine Klinik mit stationärer Behandlung. Nach Abschluss der Psychotherapie, die meist 25 bis 50 Therapiestunden umfasst, müssen mindestens zwölf Monate lang in regelmäßigen Abständen weitere Behandlungstermine zur Rückfallprophylaxe stattfinden.

Eine stationäre Behandlung ist immer bei einem rapiden Gewichtsverlust (über 20% in sechs Monaten) oder bei einem BMI unter 15 angezeigt. In sehr seltenen Fällen ist zu Beginn eine Ernährung über eine Sonde erforderlich.

Bulimia nervosa (Bulimie, Ess-Brech-Sucht)

Die Bulimie ist von Essanfällen geprägt. Hierbei verzehren die Betroffenen sehr große Nahrungsmengen in kurzer Zeit. Sie tun dies im Verborgenen und empfinden dabei starke Schamgefühle. Um einer Gewichtszunahme entgegenzuwirken, lösen sie anschließend ein Erbrechen aus. Oft halten die Betroffenen zwischen den Essanfällen Diät, nehmen (missbräuchlich) Abführmittel oder treiben exzessiv Sport. Daher sind sie häufig normalgewichtig, was den Angehörigen die Entdeckung der Bulimie erschwert. Das Verschwinden großer Essensvorräte im Haushalt kann ein Warnhinweis sein.

Weitere Symptome. Typische Begleiterscheinungen der Bulimie sind:

  • Müdigkeit, Erschöpfung
  • Ödeme (Hände, Füße)
  • chronische Obstipation
  • starke Karies (säurebedingte Erosionen)
  • Osteoporose
  • geschwollene Speicheldrüsen, Speiseröhrenentzündung
  • Herzrhythmusstörungen
  • bei Frauen: unregelmäßige Periode

Behandlung. Je früher die Therapie einsetzt, desto besser ist der Therapieerfolg. Eine tagesklinische oder stationäre Therapie ist angezeigt, wenn die ambulante Psychotherapie nicht ausreicht – beispielsweise aufgrund langer Erkrankungsdauer (Chronifizierung), Suizidalität oder Versagen der ambulanten Therapie. Die Erkrankten befürchten oft, dass sie durch die Therapie zunehmen. Das Erlernen eines normalen Essverhaltens ohne Essanfälle und Erbrechen hat jedoch meistens zur Folge, dass das Körpergewicht stabil bleibt. In der Therapie müssen die Auslöser der Essanfälle identifiziert werden, und den Patienten muss ein „Selbstwert­erleben“ vermittelt werden. Die besten Belege für eine Wirksamkeit bei Bulimie bestehen für die kognitive Verhaltenstherapie. Wenn nach zehn Therapiestunden noch keine Besserung der Symptomatik feststellbar ist, sollte die Psychotherapie mit einer medikamentösen Behandlung kombiniert werden.

Pharmakotherapie. Um den „Essdruck“ zu reduzieren, kann bei Erwachsenen mit Bulimie begleitend zur Psychotherapie Fluoxetin eingesetzt werden. Die Dosis beträgt hierbei üblicherweise 60 mg/Tag. Nach einer vierwöchigen Pharmakotherapie sollte die Wirksamkeit festgestellt werden, ehe eine meist mindestens neunmonatige Therapie folgt. Off label kann außerdem ein Therapieversuch mit Sertralin unternommen werden, welches in Studien ebenfalls bei Bulimie wirksam war.

Durch eine Kombination von kognitiver Verhaltenstherapie und Fluoxetin werden meist die besten Erfolge erzielt.

Binge-Eating-Störung

Bei einer Binge-Eating-Störung leiden die Betroffenen unter Essanfällen mit anschließendem Völlegefühl, Ekel- und Schuldgefühlen (wie bei der Bulimie), sie ergreifen jedoch keine Gegenmaßnahmen (kein künstliches Erbrechen). Eine Binge-Eating-Störung führt daher zu Übergewicht. Oft sind die Betroffenen unzufrieden mit der eigenen Figur und probieren Diäten aus, sie kontrollieren ihr Essverhalten aber nicht so stark wie Patienten mit Bulimie. Ein niedriges Selbstwertgefühl und unglückliche Stimmungen spielen eine Rolle bei der Entstehung einer Binge-Eating-Störung. Wenn die Essanfälle im Durchschnitt einmal wöchentlich über mindestens drei Monate auftreten, gilt die Störung als manifest.

Weitere Symptome. Als Begleitsymptome oder -erkrankungen können die typischen Folgen von Übergewicht auftreten:

  • Hypertonie, Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • Gelenkprobleme
  • Diabetes mellitus
  • soziale Isolation
  • Depression
Behandlung.

Bei der Binge-Eating-Störung ist die kognitive Verhaltenstherapie (wie bei der Bulimie) das Behandlungsverfahren der ersten Wahl. Oftmals kommt eine Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie zur Anwendung, um die sozialen und emotionalen Kompetenzen der Betroffenen zu stärken. Wenn die psychischen oder körperlichen Begleiterkrankungen sehr ausgeprägt sind, kann eine stationäre Therapie notwendig sein. Abnehmprogramme, die ausschließlich auf eine Gewichtsreduktion abzielen, eignen sich nicht zur Therapie einer Binge-Eating-Störung, da hierdurch die Essanfälle nicht verhindert werden.

Kognitive Verhaltenstherapie

Der Hintergrund der kognitiven Verhaltenstherapie ist, dass eng zusammenhängt, was wir denken, wie wir uns fühlen und wie wir uns dann verhalten. Das Therapieziel ist es, belastende und nicht zutreffende Überzeugungen zu identifizieren und zu ändern. Der kognitive Teil der Therapie zielt darauf, belastende Denkmuster durch realistischere und weniger schädliche Gedanken zu ersetzen. Begleitend ist es wichtig, Verhaltensweisen, die Probleme der Essstörung verstärken, zu ändern. Psychotherapeuten, die in der kognitiven Verhaltenstherapie ausgebildet sind, führen oft die Bezeichnung Verhaltenstherapeut.

Behandlungsziele bei Essstörungen

Die Behandlung einer Essstörung hat stets das Erlernen ­eines normalen Essverhaltens zum Ziel, welches der Patient nach der Therapie selbstständig beibehalten kann. Ein weiteres Behandlungsziel ist die Normalisierung (und anschließende Stabilisierung) des Körpergewichts. Dafür ist es oftmals notwendig, die psychischen Probleme herauszufinden und zu behandeln, welche die Essstörung begünstigt haben oder aufrechterhalten. Auch begleitende Erkrankungen wie Depressionen oder körperliche Beschwerden gilt es zu behandeln. Im Idealfall bietet die Therapie außerdem Unterstützung bei sozialen Problemen (z. B. in der Schule, Ausbildung, Arbeit) und bei familiären Konflikten.

Essstörungen in der Apotheke

Mit Essstörungen wird man in der Apotheke durch unterschiedliche Patienten oder Kunden konfrontiert. So kann eine junge Frau mit dem Wunsch nach einer Großpackung Abführmittel einen Verdacht wecken. Oder eine besorgte Mutter spricht das Problem offen an und bittet um Hilfe und Unterstützung.

Verdacht auf Laxanzienabusus. Bei dem Wunsch einer jungen Frau nach 100 Bisacodyl-Tabletten kommt in der Apotheke die Vermutung eines Laxanzienabusus auf. Die Leitlinie der Bundesapothekerkammer empfiehlt, bei begründetem Verdacht auf Arzneimittelmissbrauch die Abgabe abzulehnen und einen Arztbesuch zu empfehlen. Eine kleine Packung zur Überbrückung bis zum Arztbesuch könne abgegeben werden. In der Apothekenpraxis wird die Abgabe meist nicht verweigert, in der Annahme, dass die Patientin sich die Packung dann in einer anderen Apotheke kauft. Die Patienten antworten bei üblichen Fragen im Beratungsgespräch ausweichend und haben es eilig.

Damit dennoch ein Beratungsgespräch gelingen kann, ist es wichtig, dass die junge Frau das Gefühl bekommt, vom Apotheker verstanden zu werden. Mit der verbalen Wiederholung des Wunsches „Einmal 100 Bisacodyl-Tabletten“ zeigt er der Kundin, dass er verstanden hat, was sie wünscht. Anschließend holt er die Packung und legt sie vor der jungen Frau auf den HV-Tisch. Damit verhindert er, dass die Kundin meint, er wolle ihr die Packung nicht geben, und innerlich eine Abwehrhaltung aufbaut. Mit einer Frage wie „Wie kommen Sie mit dem Medikament zurecht? Wie hilft es Ihnen?“ kann der Apotheker dann in das eigentliche Beratungsgespräch einsteigen. Denn das Problem der Kundin ist nicht der Laxanzienabusus, sondern ihre chronische Verstopfung – vermutlich aufgrund von Magersucht oder Bulimie. Nachdem der Einstieg in eine Beratung gelungen ist, kann der Apotheker der Kundin erklären, dass der Laxanzienabusus problematisch ist und dass sie sich wegen ihrer chronischen Verstopfung von einem Arzt untersuchen lassen sollte.

Unterstützung vermitteln

Sowohl der jungen Frau mit einem vermuteten Laxanzien­abusus als auch der besorgten Mutter kann die Apotheke Unterstützung anbieten. Eine Ernährungsberatung wäre jedoch wenig hilfreich, da allein das Wissen von einer richtigen Ernährung nicht zur Verhaltensänderung führen kann. Die Apotheke kann insofern unterstützen, als sie Hilfe vermittelt.

Die junge Frau mit chronischer Verstopfung und regelmäßigem Laxanziengebrauch sollte sich vom Hausarzt untersuchen lassen. Der Hausarzt kann ihr gegebenenfalls eine Psychotherapie vermitteln, die zu Beginn meistens ambulant durchgeführt wird. Da viele Menschen Vorbehalte gegenüber einer Psychotherapie haben, kann es hilfreich sein, von einer kognitiven Verhaltenstherapie zu sprechen.

Mit der besorgten Mutter kann der Apotheker einen Selbsttest (z. B. EAT-26) durchgehen, um festzustellen, ob bei ihrem Kind eine Essstörung vorliegt. Die Mutter sollte un­bedingt das Gespräch mit ihrem Kind suchen, denn das Kind muss sich selbst dazu bereit erklären, sich behandeln zu lassen. Die Patientenleitlinie Essstörungen verdeutlicht dies mit dem Grundsatz „Keine Entscheidung über mich ohne mich.“ Der Apotheker sollte der Mutter außerdem Informationsmaterial an die Hand geben, damit sie sich mit dem Thema Essstörungen auseinandersetzen kann (s. Kasten).

Essstörungen: Unterstützung für Patienten und Angehörige

Fazit

Essstörungen sind schwerwiegende Erkrankungen, die gut therapierbar sind, wenn sie frühzeitig erkannt werden. Eine Ernährungsberatung, die viele Apotheken anbieten, ist bei einer Essstörung nicht ausreichend. Hingegen besteht eine gute Evidenz, dass eine kognitive Verhaltenstherapie zur Heilung führt. In der Apotheke ist es daher wichtig, Betroffene und Angehörige bei der Suche nach therapeutischer Hilfe zu unterstützen. |

Literatur

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of patients with eating disorders. 3rd ed, 2010, http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/eatingdisorders.pdf

Academy for eating disorders. AED Report 2016, 3rd edition. Eating disorders. A guide to medical care, www.dgess.de/images/AED_Medical_Care_Guidelines_06_02_16_2.pdf

Academy for eating disorders. Nine truths about eating disorders. www.dgess.de/images/9_Truths_Flyer_9_8_15.pdf

Deutsche Gesellschaft für Essstörungen. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Essstörungen

Deutsche Gesellschaft für Essstörungen. Patientenleitlinie Diagnostik und Behandlung von Essstörungen. www.dgess.de/wissen/leitlinien

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Kognitive Verhaltenstherapie. www.gesundheitsinformation.de/kognitive-verhaltenstherapie.2136.de.html

Bundesapothekerkammer. Kommentar zur Leitlinie der Bundes­apothekerkammer zur Qualitätssicherung. Information und Beratung des Patienten bei der Abgabe von Arzneimitteln – Selbst­medikation. Stand der Revision: 23.11.2016, www.abda.de/fileadmin/assets/Praktische_Hilfen/Leitlinien/Selbstmedikation/LL_Info_Beratung_SM_Kommentar.pdf

Lennecke K. Arzneimittelmissbrauch in der Selbstmedikation. Dtsch Apoth Ztg 2011;151(29):41


Autorin

Apothekerin Dr. Karin Schmiedel wurde an der Universität Erlangen-Nürn­berg promoviert (Thema: Dia­be­tes­prävention) und war Mitarbeiterin des WIPIG – Wissenschaftliches Institut für Prävention im Gesundheitswesen. Seit 2015 ist sie Filialleiterin der Kur-Apotheke in Bad Windsheim.

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