Beratungspraxis

Wenn Pressen nicht hilft

Laxanzien sinnvoll in Maßen anwenden

Kirsten Lennecke | "Ich hätte gerne 100 Dulcolax^® -Dragées" oder "Zwei Packungen Kräuterlax^® " – solche Patientenwünsche sind seltener geworden. Der breite Fehlgebrauch von Abführmitteln hat dank der Apothekenpflicht, der konsequenten Aufklärung und dem Angebot hilfreicher Alternativen nachgelassen. Trotzdem ist eine erhöhte Aufmerksamkeit bei der Abgabe berechtigt. Denn Patienten zeigen mit ihren Erwartungshaltungen nach "einem milden, pflanzlichen Abführmittel (z. B. Kräuterlax^®)" oder einem "Abführtee" (z. B. Midro^® Tee oder Ramend^®) und falsch verstandenen Werbeaussagen immer wieder neu ihren Aufklärungs- und Beratungsbedarf.

Therapieschema Obstipation Das Thema Verstopfung ist für viele noch immer ein Tabuthema. Die Beratung erfordert daher Diskretion und Fingerspitzengefühl bei der Vermittlung der bestehenden Therapiemöglichkeiten. Ein Wiederauftreten der Obstipation nach Absetzen des Laxans kann nicht als Gewöhnung interpretiert werden, sondern als Fortbestehen des Symptoms Verstopfung. [Lennecke, K. et al.: Therapie-Profile für die Kitteltasche, WVG, 2. Aufl. 2006]

Im Gespräch mit unseren Kunden stellen sich vorrangig folgende Fragen:

• Sind antiresorptiv und hydragog wirkende Abführmittel überhaupt noch empfehlenswert?

• Wie können sie bzw. müssen sie eingesetzt werden, damit ihr Nutzen erzielt wird und das Risiko eines Missbrauchs minimiert wird?

• Sind in diesem Bereich pflanzliche Laxanzien problematischer als sogenannte chemische Laxanzien?

Sinnvolle Laxanzientherapie

Für die Einnahme von Laxanzien gibt es medizinische Indikationen. Bei der regelmäßigen Einnahme von opioiden Analgetika tritt immer auch eine Verlangsamung der Darmmotorik auf und bei den meisten der betroffenen Patienten eine Obstipation. Deshalb bekommen Schmerzpatienten meistens vorbeugend Lactulose oder Macrogol verordnet.

Vor endoskopischen Darmuntersuchungen und Operation wird eine Darmentleerung mithilfe einer einmaligen Anwendung von Macrogol plus Natriumsulfat (Glaubersalz) in Kombination mit mindestens zwei Litern Flüssigkeit durchgeführt.

Bei Analfissuren, Hämorrhoiden und anderen Verletzungen im Anogenitalbereich können Laxanzien zur Stuhlerweichung und Erleichterung der Stuhlentleerung notwendig sein. Auch hier spielen vor allem Macrogol und Lactulose eine Rolle.

Osmotisch wirksame Laxanzien

Lactulose (z. B. Bifiteral^®, diverse Generika) ist ein osmotisch wirksamer Zucker. Es wird nur schwer aus dem Darm resorbiert, verringert dort entsprechend dem osmotischen Druck die Resorption von Wasser, so dass voluminösere und weiche Stühle den Darm passieren. Zudem wird Lactulose im Kolon von Darmbakterien zu Säuren vergärt, die die Darmperistaltik anregen. In den ersten Tagen der Einnahme kann es aus diesem Grund zu Blähungen und Bauchkrämpfen kommen. Wichtig bei der Anwendung ist eine niedrige Erstdosierung (einmal täglich morgens 5 ml) und eine langsame Dosissteigerung (auf bis zu dreimal 10 ml), bis das gewünschte Ergebnis erreicht wird.

Macrogol (Polyethylenglykol 4000, z. B. Laxofalk^®, diverse Generika) wird weder resorbiert noch metabolisiert. Es bindet das Wasser, mit dem es eingenommen wird, und führt so zu einem großen Stuhlvolumen, das die Darmbewegung anregt, ohne dass es zu Blähungen und Bauchkrämpfen kommt.

Abführmittel gegen "träge Verdauung"

Aus diesen Gründen werden jedoch in der Selbstmedikation so gut wie nie Laxanzien gewünscht. Der häufigste Grund für eine träge Verdauung und eine seltene Darmentleerung ist ein Mangel an Ballaststoffen in der Nahrung. Nur eine genügende Füllung des Darms mit Ballaststoffen und daran gebundenem Wasser löst über einen Dehnungsreiz der Darmwand die Anregung der Peristaltik aus. Körperliche Bewegung begünstigt diesen Vorgang. Ohne Ballaststoffe, ohne ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und ohne Bewegung kommt es zu einer verlängerten Passagezeit des Darminhalts, zu einem Eindicken des Darminhalts und einer seltenen Entleerung harter Stühle. Bei weniger als zwei Stühlen pro Woche und Schmerzen bei Darmentleerung spricht man von Obstipation.

Es gilt zunächst zu klären, ob überhaupt eine Obstipation vorliegt. Viele Menschen glauben heute immer noch, dass ein täglicher Stuhlgang "normal" und vor allem notwendig für die Gesundheit sei, und umgekehrt ein seltenerer Stuhlgang zu einer Vergiftung führen kann. Ein regelmäßiger Stuhlgang alle zwei oder drei Tage kann wie oben beschrieben durchaus normal sein und bedarf keiner Behandlung!

Diese Art der Verdauungsprobleme ist den betroffenen Patienten meist hinlänglich bekannt – es handelt sich um chronische, habituelle Beschwerden. Eine chronische Obstipation kann jedoch auch andere Ursachen haben, allen voran stenosierende Prozesse z. B. durch Darmwandveränderungen, aber auch neurologische Erkrankungen, metabolische und endokrine Störungen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen (s. Tab. 1).

Tab. 1: Mögliche Ursachen der Obstipation [nach Hehlmann, Leitsymptome. Urban & Fischer Verlag, München].
akute passagere Obstipation
hormonell	Gravidität
reflektorisch	Nierenkolik, Gallenkolik, Ulcus duodeni
toxisch-medikamentös	Opioide, Anticholinergika, Antazida, Bleivergiftung, Porphyrie
fieberhafte Erkrankungen	Pankreatitis, Peritonitis, Adnexitis, andere Allgemeinerkrankungen
postdiarrhoisch	nach Gastroenteritis, nach Abführmittelgebrauch
funktionell	Reisen, Kostwechsel, Nahrungskarenz, Bettruhe
chronische Obstipation infolge organischer Ursachen
angeborene Anomalien des Kolons	M. Hirschsprung (Megacolon congenitale), angeborene Kolonverlängerung
Obstruktionen	Kolontumoren, Fremdkörper
Kompression	Tumoren des Bauchraums, Genitaltumoren
Entzündung	Proktitis, Divertikulitis
Atonie	Hypokaliämie
Endokrin	Hypothyreose
chronische habituelle Obstipation
hypotone Obstipation	psycho-vegetativ, Unterdrückung des Stuhlgangs, Diät, mangelnde körperliche Bewegung, Atonie, Kotsteinbildung, Bauchmuskelschwäche, Hypokaliämie (z. B. durch Laxanzienabusus)
spastische Obstipation	irritables Kolon

Die Behandlung der habituellen Obstipation besteht in der Aufklärung zwischen den Zusammenhängen der Nahrungszusammensetzung und Stuhlgang und in einer Beratung in Bezug auf Ballaststoffe, Flüssigkeitsaufnahme und körperliche Bewegung. Wichtig für Patienten ist auch der Hinweis, ihrem Stuhldrang möglichst sofort nachzugehen. Innerhalb weniger Minuten nach Einsetzen des Stuhldrangs sollte eine Toilette aufgesucht werden. Wenn diesem Drang nicht nachgegangen werden kann, dickt der Kot ein, die Darmperistaltik wird gehemmt, und ein Stuhlgang ist meist nur unter starkem Pressen und Schmerzen möglich.

So logisch der Zusammenhang zwischen Ballaststoffzufuhr, Trinkverhalten und Bewegung auf der einen Seite und Stuhlgang auf der anderen Seite ist, scheint es viele Betroffene zu geben, die sich mit ausreichend Vollkornprodukten ernähren, die ausreichend trinken, sich normal bewegen und trotzdem unter Obstipation leiden. Wenn über eine Verhaltensänderung keine Verbesserung erreicht wird, bieten sich zur Unterstützung der Verdauung pflanzliche Quellstoffe, z. B. Flohsamen, aber auch das osmotisch wirksame Macrogol, zur Erhöhung des Stuhlvolumens an.

Die Wirkung tritt nicht sofort und auch nicht am nächsten Morgen ein, sondern erst dann, wenn die entsprechenden Stoffe den Darm passiert haben. Das kann auch bei einer normalen Verdauung bis zu 72 Stunden dauern.

Quellstoffe

Pflanzliche Quellstoffe enthalten quellfähige, unverdauliche Polysaccharide, die als Ballaststoffe das Stuhlvolumen vergrößern und dadurch den Stuhlgang normalisieren. Verwendet werden Weizenkleie, Haferkleie, Leinsamen und indischer Flohsamen (z. B. in Mucofalk^®). Zum Erreichen der Wirkung ist eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme erforderlich, empfohlen werden zwei große Gläser Wasser. Sinnvoll ist eine regelmäßige Einnahme, z. B. jeden Morgen vor dem Frühstück.

Soforthilfe bei akuter Obstipation

72 Stunden bis zum Eintritt der Wirkung sind bei akuten Beschwerden zu lang. Nach drei Tagen ohne Stuhlgang stellt sich meist ein allgemeines Unwohlsein, wie leichte Übelkeit, Appetitlosigkeit und ein leichtes Druckgefühl im Unterbauch, ein. Hier kann zur Erleichterung ein akut wirksames Laxans verwendet werden.

Die antiresorptiv und hydragog wirkenden Anthrachinone und Bisacodyl oder Natriumpicosulfat sind dabei als gleichwertig zu betrachten. Besondere Risiken bei Anthrachinonen gibt es nicht. Ein erhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome ist seit 1993 durch eine Metaanalyse widerlegt.

Die Wirkung tritt nach Einnahme dieser Mittel nach acht bis zwölf Stunden ein. Normalerweise wird die Einnahme am Abend oder zur Nacht empfohlen, damit dann morgens der Stuhlgang erfolgen kann. Bei dem Wunsch nach einer schnelleren Wirkung können Zäpfchen mit Bisacodyl (z. B. Dulcolax^®) oder Glycerol (z. B. Glycilax^®) oder Klistiere (z. B. Microklist^®) verwendet werden, die innerhalb von einer halben Stunde zum Erfolg führen.

Der Einsatz dieser Arzneimittel ist zur Behandlung von akuten Beschwerden berechtigt. Der wichtige Hinweis für den Patienten lautet, dass diese Mittel nur einmal angewendet werden sollen, bei ausbleibender Wirkung am nächsten Tag eventuell ein zweites Mal. Wenn keine Wirkung eintritt, gehört der Patient in ärztliche Behandlung, weil die Gefahr einer obstruktiven Darmerkrankung vorliegt. Wenn eine Wirkung eintritt, ist die erneute Einnahme frühestens am dritten Tag sinnvoll. Die Dosierung ist möglichst niedrig zu wählen.

Das Problem einer Überdosierung besteht darin, dass nach der erfolgreichen Wirkung eine unphysiologische, nahezu vollständige Darmentleerung erreicht ist. Bis zu einem nächsten Stuhlgang können jetzt noch einmal drei Tage vergehen, bis der Darminhalt sich durch die gesamte Länge des Verdauungstrakts geschoben hat. In dieser Zeit wird der Patient kein Unwohlsein, kein Druckgefühl und keine Appetitlosigkeit entwickeln, das heißt, es gibt keinen Grund zur Behandlung dieses Zustands. Und doch ist die Versuchung groß, den Erfolg der Behandlung zu wiederholen, statt abzuwarten und in der Zwischenzeit die Ernährung umzustellen. Bei täglicher Anwendung eines Abführmittels ohne Indikation besteht die Möglichkeit, dass sich ein Teufelskreis entwickeln kann. Denn eine künstlich ausgelöste beschleunigte Darmpassage kann genauso wie ein Durchfall zu einer Hypokaliämie führen, die langfristig die Darmmuskulatur immer weiter ruhig stellt.

Wenn es beim Patienten zu einem manifesten Übergebrauch gekommen ist und der Patient darüber klagt, dass seine bisher verwendeten Abführmittel nicht mehr helfen, sind alle hydragog und antiresorptiv wirkenden Laxanzien abzusetzen. Der Patient wird nach dem Behandlungsschema einer chronischen Obstipation therapiert. Nach jeweils drei Tagen ohne Stuhlgang können Bittersalz oder Glaubersalz in reichlich Flüssigkeit als Reservemedikation gegeben werden, bis eine Normalisierung des Stuhls erreicht ist.

Die Gefahr einer Abhängigkeit scheint jedoch bei rationalem Einsatz sehr gering zu sein. So gibt es Studien über die Langzeitanwendung von Senna, Bisacodyl und Natriumpicosulfat, die keine Effekte auf den Serumkaliumspiegel nachweisen konnten. In einer anderen Studie kam es innerhalb von vier Wochen Anwendung von Natriumpicosulfat nicht zu der vielleicht erwarteten Dosiserhöhung durch die Patienten, sondern zu einer freiwilligen Halbierung der Dosierung.

Antiresorptiv und hydragog wirkende Laxanzien

Die antiresorptive Wirkung dieser Laxanzien kommt über eine Blockade der Na⁺/K⁺-abhängigen ATPase durch eine Hemmung der Natriumionen- und Wasserresorption zustande. Die hydragoge Wirkung zeigt sich in verstärktem Einstrom von Elektrolyten und Wasser durch eine Erhöhung der Durchlässigkeit der "tight junctions" des Darmlumens.

Anthraglykoside (Hydroxyanthrachinonglykoside) aus Aloe (z. B. Kräuterlax^®), Faulbaumrinde, Kreuzdornbeeren, Sennesblätter (A z. B. lasenn^®, Neda^® Früchtewürfel, Midro^® Tee) und Rhabarber werden als Pflanzenextrakte in Dragées, Granulat oder Tees angeboten. Sie werden als pflanzliche Mittel für besonders mild und vorteilhaft gehalten. Die wirksamen Emodine werden im Darm durch Glykosidspaltung freigesetzt und durch E.-coli-Bakterien zu Anthronen bzw. Anthranolen reduziert. Bei oraler Gabe tritt die Wirkung deshalb erst nach acht bis zehn Stunden ein. Die bei der chronischen Anwendung von Anthraglykosiden beobachtbaren Verfärbungen der Darmwand (Pseudomelanosis coli) entstehen durch Anlagerung von gefärbten Abbauprodukten der Anthrachinone. Sie sind harmlos und vollständig reversibel.

Bisacodyl (z. B. Dulcolax^®) und Natriumpicosulfat (z. B. Laxoberal^®) werden zum Teil nach Durchlaufen des enterohepatischen Kreislaufs schließlich im Dickdarm durch Bakterien in das entsprechende wirksame Diphenol überführt. Nach oraler Einnahme erfolgt die Wirkung nach zehn bis zwölf Stunden. Eine Einnahme am Abend führt zur Wirkung in den Morgenstunden. Bei der Anwendung als Zäpfchen (z. B. Dulcolax^® Suppositorien) wird der enterohepatische Kreislauf umgangen, und Bisacodyl wirkt schon nach 30 bis 60 Minuten.

Rizinusöl (z. B. Laxopol^®) besteht vorwiegend aus dem Triglyzerid der Ricinolsäure. Sie wird im Dünndarm durch Lipasen freigesetzt und wirkt ebenfalls antiresorptiv und hydragog.

Darmreinigung beim Fasten

Bittersalz und Glaubersalz sind auch die beliebtesten Laxanzien, die in Fastenkuren zur Darmreinigung eingesetzt werden. Es dient zu Beginn eines Heilfastens psychologisch als ein Zeichen der Befreiung von der Nahrung. Physiologisch nutzt ein leerer Darm, das Hungergefühl zu reduzieren. Zur Behandlung werden 10 g Magnesium- oder Natriumsulfat (entsprechend ungefähr einem Teelöffel) mit einem Liter Flüssigkeit eingenommen. Das Fertigarzneimittel F.X. Passage^® enthält zusätzlich unter anderem Zitronensäure und Orangenaroma. Hiervon werden ein bis zwei Teelöffel auf einen Viertelliter Flüssigkeit gebraucht. Eine Fastenkur, sogenanntes "Heilfasten", ist möglichst nur unter ärztlicher Kontrolle durchzuführen. Vor Beginn sind Grunderkrankungen und die Einnahme anderer Arzneimittel abzuklären. Eine Niereninsuffizienz und Herzrhythmusstörungen, unbehandelter Bluthochdruck und Herzinsuffizienz sind Kontraindikationen. Bei ansonsten gesunden Menschen ist die kurzfristige Anwendung dieser drastischen Laxanzien unbedenklich.

Substanzen mit Wirkung auf den Defäkationsreflex

In Form von Zäpfchen oder Mikroklysmen können kleine Mengen Glycerol (z. B. Glycilax^®) oder Osmolaxanzien (z. B. Microklist^®) zur Auslösung des Defäkationsreflexes eingesetzt werden. Sie dienen dem Erweichen eines harten Stuhlpfropfes und der Wiederanregung der Peristaltik.

Osmotisch wirkende "Drastika"

Salinische Abführmittel, wie Bittersalz und Glaubersalz (Magnesium- und Natriumsulfat), sind stark osmotisch wirkende Substanzen, die als Reservemedikation eingesetzt werden können. Die Anwendung erfolgt aufgelöst in großen Mengen Wasser peroral oder als Einlauf (z. B. Frekaclyss^®). Bei wiederholter Anwendung sind auch hier Elektrolytverschiebungen (Kaliumverluste) möglich.

Chronischer Gebrauch: Was sagt die S3-Leitlinie?

Die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) AWMF-Registriernummer: 021/018 (2011) äußert sich folgendermaßen zu Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie intestinaler Motilitätsstörungen:

"Der chronische Gebrauch stimulierender Laxanzien wurde durch viele Ärzte gemieden wegen der unbegründeten Annahme, dass diese das Kolon schädigen sowie Abhängigkeit und Gewöhnung fördern. Diese Bedenken sind aber nicht durch Studien belegt [1]. Umgekehrt gibt es nach Einschätzung der American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force nur ungenügende Belege dafür, dass stimulierende Laxanzien in der Behandlung der chronischen Obstipation wirksam sind [2, 3]. Bei adäquater Benutzung profitiert jedoch ein Teil der Patienten von dieser kosteneffektiven Therapie."

[1] Muller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005; 100: 232 – 242

[2] American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005; 100 (Suppl 1): S1 – S4

[3] Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM et al. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005; 100 (Suppl 1): S5 – S21

Ungeeignete Indikationen – Missbrauch im engeren Sinn

Abführmittel dienen der "Darmreinigung", aber sie dienen nicht der sogenannten Blutreinigung oder zur Unterstützung bei sogenannten Entgiftungskuren zur Entschlackung des Körpers. Diese mittelalterlichen Vorstellungen entstammen der Vier-Säfte-Leere, in der die Angst vor der Vergiftung durch Körpersäfte geschürt wurde. Diese Vorstellungen sollten nicht unterstützt werden.

Ein echter Missbrauch von Abführmitteln liegt vor, wenn Patientinnen sie zur Gewichtsreduktion einsetzen. Ein Gewichtsverlust kann durch die vermehrte Ausscheidung von Stuhl und vor allem von daran gebundenem Wasser erreicht werden. Dieser Wasser- und Elektrolytverlust ist jedoch gesundheitsschädlich. Eine Abgabe darf nicht erfolgen!

Abgabe von Laxanzien – Beratung muss sein!

"Ich hätte gerne 100 Dulcolax^®-Dragées" oder "Zwei Packungen Kräuterlax^® ". Woher wissen wir denn nun, ob der Kunde bzw. der Patient, der vor uns steht, sich mit der Anwendung dieser Abführmittel auskennt oder sich in Gefahr begibt, einen Teufelskreis eines Laxanzienabusus zu starten? Wir wissen es erst, wenn wir ins Gespräch kommen und ihn fragen.

Für ein Beratungsgespräch zum Thema Obstipation und Laxanzien sollten Sie wissen:

Mit welchen Fragen komme ich am besten ins Gespräch, auch wenn der Kunde keine Beratung erwartet?
Welche Fragen muss ich stellen, um seine Eigendiagnose zu hinterfragen und die Grenzen der Selbstmedikation zu klären?
Wie kann ich wichtige Informationen mitgeben, auch wenn er sich nicht auf ein Beratungsgespräch einlässt?

Einstieg in die Beratung: Kontakt herstellen

Was erwartet der Patient? Eine zügige Auslieferung des gewünschten Arzneimittels, zusätzliche Information zum Mittel oder eine umfassende Beratung zu der entsprechenden Indikation? Wir könnten ihn direkt fragen: "Brauchen Sie noch Informationen zur Einnahme und Dosierung? Brauchen Sie eine Beratung zum Thema Verstopfung und Abführmittel?" Einige würden hier das Angebot annehmen, die meisten jedoch lehnen ein solch direktes Angebot ab. Sie glauben, sich mit Arzneimitteln aus der Selbstmedikation gut auszukennen und nicht von einer Beratung zu profitieren. Sie halten eine Beratung für vergeudete Zeit.

Zudem ist das Thema ein wenig heikel und schambesetzt. Es erfordert Diskretion und die Bereitschaft, sich auf ein Gespräch mit einem anderen Menschen einzulassen. Zusätzlich ist das Thema "Abführmittel" problematisch, weil der Patient vielleicht Angst hat, dass wir ihm von seinem gewünschten Arzneimittel abraten wollen und er dann mit seinem Problem ohne Lösung dasteht. Es liegt an uns zu zeigen, dass der Patient von unserer Beratung profitiert und wir eine Lösung für seine Probleme anbieten können.

"Ich hätte gerne Dulcolax!^®" – "Gerne", antworten wir lächelnd und nicken. "Dulcolax^® – Sie möchten wahrscheinlich die Dragées… ?" Allein das Wiederholen des Arzneimittelwunsches schafft die Möglichkeit, Kontakt herzustellen (siehe Comic, Szene 2). Ich wiederhole den Namen des Arzneimittels, kontrolliere mit dem Blickkontakt die Reaktion des Kunden und gebe ihm damit ein Zeichen, dass ich ihm zugehört habe und ihn verstanden habe. Die Nachfrage nach den Dragées ist so gestellt, dass der Kunde wahrscheinlich zustimmen kann. Zustimmung ist wichtig in den ersten Sekunden des Kontakts. Wenn wir es schaffen, kurz zusammenzustehen und gemeinsam freundlich zu nicken, haben wir schon den ersten Schritt gemeinsam im Gespräch geschafft.

"Kennen Sie das Mittel schon?" oder "Kommen Sie gut damit zurecht?" sind die Einstiegsfragen, die sich bewährt haben, um den Kontakt zu stärken. Auch das sind Fragen, die wahrscheinlich positiv beantwortet werden.

Notwendige Fragen zur Abklärung der Eigendiagnose

Wenn der Patient diesen ersten Kontakt zulässt, können weitere Fragen gestellt werden, die zur Abklärung der Eigendiagnose erforderlich sind. Diese sind offene Fragen, um den Patienten in seinen Antworten nicht zu lenken und ihm keine Antwort in den Mund zu legen.

Jetzt kann abgeklärt werden, wer denn das Abführmittel benötigt. Bei Abführmitteln allgemein gilt, dass Säuglinge und Kleinkinder unter sechs Jahren nur nach ärztlicher Untersuchung und mit ärztlicher Rücksprache in der Selbstmedikation behandelt werden können. In der Schwangerschaft und Stillzeit gelten besondere Einschränkungen und Vorsichtsmaßnahmen. Ältere multimorbide Patienten brauchen besondere Aufmerksamkeit in Bezug auf die Grunderkrankungen und Dauermedikation. Die grundsätzlichen Fragen finden sich in Tabelle 2.

Tab. 2: Hinterfragen der Eigendiagnose bzw. des Arzneimittelwunsches
offene Fragen	wichtige Informationen, die abzuklären sind:
Welche Beschwerden liegen vor?	Stuhlganghäufigkeit? Stuhlbeschaffenheit?
Seit wann?	akut, chronisch?
Wann treten die Beschwerden auf?	Ursache erkennbar? z. B. Stress, Reise, im Zusammenhang mit der Menstruation, Ernährungs-, Lebensgewohnheiten?
Welche weiteren Begleitsymptome treten auf?	Völlegefühl, Blähungen, Krämpfe, Brechreiz, Schmerzen?
weitere konkrete Fragen
Wurden die Beschwerden schon beim Arzt abgeklärt?	ärztliche Diagnose? Therapie?
Welche Arzneimittelerfahrungen liegen vor?	Erfahrungen?
Liegen noch andere Erkrankungen vor?	Diabetes, Parkinson, multiple Sklerose, Depression, Hypothyreose, Hämorrhoiden, Analfissuren, entzündliche Darmerkrankungen, Gallenwegserkrankungen?
Welche Arzneimittel werden regelmäßig/ zurzeit eingenommen (Rx/OTC)?	UAW z. B. durch Antacida, Eisensalze, Opioide, Loperamid, Antidepressiva, Parkinsonmittel, Anticholinergika, Antiepileptika, Diuretika, Zytostatika, Phenothiazine, Antihypertonika

Grundsätzlich gilt zu klären, ob der Patient überhaupt an einer akuten Verstopfung leidet. Patienten wollen schnell "etwas zum Abführen", wenn der Stuhlgang mal einen Tag ausbleibt.

"Hat sich bei Ihnen etwas in Ihren Gewohnheiten geändert?" Eine Reise, geänderte Ernährungsgewohnheiten, fiebrige Erkrankungen führen häufig zu geändertem Stuhlgang. Akute Obstipationen ohne einen erkennbaren Anlass können Grund sein, den Patienten sofort zu einem Arzt zu schicken, vor allem wenn sie mit weiteren Symptomen wie Übelkeit, Brechreiz oder hartem geblähtem Bauch auftreten. Mit bekannter Ursache und ohne Begleitsymptome lässt sie sich kurzfristig mit Laxanzien behandeln.
"Kennen Sie diese Beschwerden aus Ihrer Vorgeschichte? Leiden Sie häufiger an Verstopfung?" Chronische Obstipationen sind meistens aus der Vorgeschichte bekannt und mit ungünstigen Ernährungs- und Lebensgewohnheiten gekoppelt. Sobald im Zusammenhang mit chronischen Obstipationen Darmerkrankungen in der Vorgeschichte eine Rolle gespielt haben, ist eine Selbstmedikation abzulehnen. Lässt sich die Verstopfung mit Grunderkrankungen oder Arzneimitteleinnahme in Zusammenhang bringen, kann sie meist mit Quellmitteln auch langfristig sicher behandelt werden.

Tab. 3: Mögliche Differentialdiagnosen bei Vorliegen des Leitsymptoms Obstipation in Kombination mit Begleitsymptomen
Verstopfung und zusätzlich:	mögliche Diagnose:
Druckschmerz, Blähungen, Übelkeit, Erbrechen	Darmverschluss, Divertikelentzündung
Durchfall im Wechsel	kolorektale Tumore, Polypen, Koprostase
Gewichtsabnahme und "bleistiftdünner" Stuhl	kolorektale Tumore
Blut im Stuhl	kolorektale Tumore, Polypen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Hämorrhoiden, Analfissur, Divertikelentzündung
Enddarmschmerz (stuhlgangunabhängig)	Analrandthrombosen, Analabszess, Divertikulitis, Hämorrhoiden, Analfissur

Grenzen der Selbstmedikation

Verstopfung wird wie so viele Beschwerden in der Selbstmedikation oft nicht ernst genommen und nicht als Anlass gesehen, einen Arzt aufzusuchen. Obstipation ist jedoch auch ein Leitsymptom für Darmerkrankungen, die ärztlich behandelt werden müssen.

"Welche Beschwerden haben Sie noch?", mit dieser Frage öffnen wir den Weg zu möglichen Begleitsymptomen. Wahrscheinlich müssen einzelne Symptome mit geschlossenen Fragen konkret angesprochen werden (s. Tab. 3).

Eine akute Obstipation ohne erkennbare Ursachen ist eher ein Grund, nach der Ursache zu suchen und eine Diagnose einzuholen, als eine chronische Obstipation mit bekannter Geschichte.

Blut im Stuhl ist ein Warnsignal, das ernst genommen werden muss. Dabei deutet hellrotes Blut auf eine Verletzung im Analbereich, dunkle Blutbeimengungen im Stuhl und sogenannte Teerstühle weisen auf Verletzungen in tieferen Darmabschnitten hin, die unbedingt eine Diagnose erfordern.

Obstipation im Wechsel mit Diarrhö ist ein Warnsignal für entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Sie dürfen nicht selbst behandelt werden. Eine Therapie mit Laxanzien ist hier kontraindiziert.

Auch Schmerzen im Unterbauch sind unter anderem Hinweise für entzündliche Darmerkrankungen und ein Grund, eine Selbstbehandlung abzulehnen.

Die gefürchtetste Komplikation einer Obstipation ist der Ileus, der sogenannte Darmverschluss. Er zeigt sich klinisch durch das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen, heftigen kolikartigen Schmerzen und Meteorismus ohne Windabgang. Es kann zu Aufstoßen von übelriechenden Darmgasen und eventuell auch zu Koterbrechen kommen. Der Verdacht eines Ileus erfordert die sofortige Notaufnahme des Patienten. Es handelt sich um einen lebensbedrohlichen Zustand, der sofortige intensive Überwachung braucht. Die Gesamtletalität liegt bei 10 bis 25%. Der Name Darmverschluss deutet auf mechanische Ursachen für einen Ileus hin. Ursachen können z. B. Stenosen durch Polypen, Tumoren, Kotballen, Würmer oder Kompression durch Tumore im Bauchraum sein. Daneben gibt es auch den paralytischen Ileus. Hier führt eine Lähmung der Darmmotilität zu einem totalen Passagestopp. Ursachen hierfür sind z. B. Entzündungen der Bauchspeicheldrüse, des Blinddarms, der Gallenblase oder des Bauchfells, manchmal auch metabolische Entgleisungen, z. B. diabetische Azidose, Urämie oder Hypokaliämie. Zur Behandlung ist meist eine Operation und eine intensivmedizinische dem Zustand angepasste Therapie indiziert.

Beratung durch die Hintertür

Patienten, die eine Beratung ablehnen, antworten oft ausweichend: "Die Tabletten nehme ich nur ganz selten. Ich komme mit dieser Packung jahrelang aus!" oder "Die sind nicht für mich, die bringe ich nur meiner Nachbarin mit."

Patienten sind für sich selbst verantwortlich. Wir müssen eine Beratung anbieten, aber der Patient muss sie nicht annehmen. Trotzdem haben wir den Anspruch, diesen Patienten vor einer Fehlanwendung zu schützen.

Akzeptieren Sie die Verweigerung des Patienten und verkaufen Sie ihm sein gewünschtes Arzneimittel. Bei der Übergabe und beim Kassieren haben Sie noch Gelegenheit, wichtige Hinweise mit auf den Weg zu geben: "Gut, wenn Sie sich auskennen. Dann wissen Sie ja, dass Sie diese Tabletten nur maximal zweimal in der Woche benutzen, damit der Darm sich nicht daran gewöhnt."

"Ich bin froh, dass Sie so gut Bescheid wissen. Andere Patienten wissen zum Beispiel nicht, dass sie das Granulat mit einem großen Glas Wasser einnehmen müssen, damit es gut wirkt. Und dann schadet es eher, als dass es nützt."

"Zum Glück wissen Sie, dass dieses Mittel nur für den Notfall ist und es andere Mittel gibt, die man regelmäßig einnehmen kann."

Quelle

Lennecke, K. et al.: Therapie-Profile für die Kitteltasche, WVG, 2. Aufl. 2006.

Arbeitshilfe der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung: Information und Beratung im Rahmen der Selbstmedikation am Beispiel der Eigendiagnose Verstopfung.

S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM), Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie intestinaler Motilitätsstörungen. AWMF-Registriernummer: 021/018 (2011).

Anschrift der Verfasserin

Dr. Kirsten Lennecke, Im Osterhöfgen 8, 45549 Sprockhövel, www.lennecke-coaching.de

DAZ 2012, Nr. 14, S. 74

DAZ 2012, Nr. 14, S. 74, 05.04.2012

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