HIV-Infektion: Therapieoptionen möglichst lange aufrechterhalten

Die größte Herausforderung für die behandelnden Ärzte ist es, den Patienten, bei denen eine Dreifachkombination versagt, eine neue, effektive Therapie anzubieten. Inzwischen wird in diesen Fällen zunehmend die Kombination der Proteaseinhibitoren Saquinavir und Ritonavir eingesetzt. Neue, auf der Konferenz vorgestellte Studien sind nun der Frage nachgegangen, wie diese Kombination am besten gehandhabt wird, um möglichst optimale Therapieergebnisse zu erzielen.

"Wir sind uns alle darüber im Klaren, dass es große Fortschritte in der HIV-Therapie gegeben hat. So z. B. hat die Einführung der Proteaseinhibitoren die HIV-Therapie neu definiert und den Patienten ein Leben mit ihrer Erkrankung ermöglicht", sagte Julio Montaner, M. D., St. Paul's Hospital, Vancouver, Kanada. "Durch die neue Lebensperspektive unserer Patienten wird es immer wichtiger, Strategien zu entwickeln, damit der therapeutische Benefit möglichst lange aufrechterhalten bleibt. Der strategische Einsatz der Medikamente, bei dem alles berücksichtigt werden muss, was wir über deren Sicherheit, Wirksamkeit, Verträglichkeit und Resistenzsituation wissen, ist ein entscheidendes Kriterium für die Gesundheit unserer Patienten."

Umstellung bei Therapieversagen

Vor diesem Hintergrund wurde die Studie ACTG 359 präsentiert, in der Patienten, bei denen die Kombination von Indinavir mit Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) versagt hatte, auf verschiedene Regime umgestellt wurden, unter anderem auf Saquinavir (Fortovase)/Ritonavir kombiniert mit Delavirdin (Nicht-Nukleosid- Reverse-Transkriptase-Inhibitor–NNRTI) und/oder Adefovir (NRTI).

Die Ergebnisse der Studie sprechen dafür, dass ein frühes Ansprechen auf die Therapie mit Fortovase und Ritonavir einen langfristigen Therapieerfolg vorhersagt. 59% der Patienten, die nach 16 Wochen klinisch signifikant auf die Therapie ansprachen, hatten nach 48 Wochen noch eine Viruslast unter 500 Kopien/ml. Dabei zeigten die beiden Proteaseinhibitoren eine bessere Wirksamkeit in Kombination mit Delavirdin – das wie Ritonavir die Serumspiegel von Saquinavir erhöht – als in Kombination mit Adefovir.

Gute Ansprechraten mit Fortovase/Ritonavir

Die ACTG 359 untermauert damit drei weitere Studien, die kürzlich vorgestellt worden sind. Demnach erzielt die Kombination Fortovase/Ritonavir sehr gute Ansprechraten bei mit Nelfinavir vorbehandelten Patienten. Nach 24 Wochen erreichten 65 bis 71% der Patienten eine Viruslast unter der Nachweisgrenze von 400 bis 500 Kopien/ml.

Neue Therapieleitlinien

Da die volle Dosis Ritonavir oftmals mit Nebenwirkungen assoziiert ist, wird in den neuen Therapieleitlinien der International AIDS Society (IAS) eine Kombination von kleinen Dosen Ritonavir mit einem anderen Proteaseinhibitor empfohlen. Eine "Minidosis" Ritonavir (100 bis 200 mg zweimal täglich) ist gut verträglich, hat einen positiven Einfluss auf die Pharmakokinetik der Proteaseinhibitoren und führt zu einer drastischen Erhöhung der Saquinavir-Wirkspiegel. Damit wird auch bei vorbehandelten Patienten eine hohe Wirksamkeit gewährleistet.

Fortovase plus "Minidosis" Ritonavir

"Laut den neuen IAS-Leitlinien sollte ein Regime nicht nur die wirksamste Therapieoption, sondern auch gut verträglich und leicht einzunehmen sein", betonte William O'Brien, M. D., University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas. "Die bisherigen Daten sprechen dafür, dass die Kombination von Fortovase mit einer Minidosis' Ritonavir ein guter Kandidat ist, der möglicherweise all die erforderlichen Kriterien erfüllt."

Kombination von Saquinavir und Ritonavir

Um die Daten zur Kombination Saquinavir/Ritonavir zu vervollständigen, wurde kürzlich eine Studie veröffentlicht, in der 1000 mg Invirase (Hartgelformulierung von Saquinavir) und 100 mg Ritonavir, zweimal täglich eingenommen, kombiniert wurden mit dem nicht nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitor Efavirenz und zwei nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren.

Eingeschlossen waren stark vorbehandelte Patienten, bei denen zuvor ein Indinavir- oder Ritonavir-haltiges Regime versagt hatte, jedoch NNRTIs oder Saquinavir noch nicht eingesetzt worden waren. Nach 24 Wochen lag die Viruslast bei 71% der Patienten unter der Nachweisgrenze von 500 Kopien/ml. Der mediane Anstieg der CD4-Zellzahl betrug 62 Zellen/µl. Die Saquinavir/"Minidosis"-Ritonavir-Kombination wurde gut vertragen.