Obstipation: In jedem Alter ein Problem

Eine gut funktionierende Darmtätigkeit erfordert die Koordination von Motilität, Flüssigkeitssekretion und Defäkationsreflexen. Einige Risikofaktoren, die das erhöhte Auf­treten von Obstipation im Alter erklären, sind neben alters­bedingten Funktionsänderungen, schwächerer Muskulatur und Bindegewebe auch Polymorbidität und Polypharmazie sowie ein „sedativer Lebensstil“ oder Bettlägerigkeit. Ältere Menschen verlieren infolge von Immobilität und verringerter Nährstoffaufnahme Bauch- und Rumpfmuskulatur (Muskelatrophie) und damit die Kraft zur Unterstützung der Defäkation. Auch die den Darm (insbesondere Dick- und Enddarm) in Position haltende Beckenboden­muskulatur und der Sphinkterapparat werden schwächer. Der Darm kann überdehnen und es kann sich eine Rektozele oder ein Rektumprolaps entwickeln, die die Entleerung behindern. Zudem nimmt mit dem Alter die Sensibilität im Rektal­bereich ab. Eine andere Ursache ist die Verlängerung der Kolontransitzeit über 72 Stunden hinaus. Diese beträgt bei älteren gesunden Menschen weniger als fünf Tage, bei alten gebrechlichen Menschen bis zu acht Tage [1 – 3].

Die Basisdiagnostik besteht bei Erwachsenen aus einer genauen Anamnese einschließlich einer Analyse des individuellen Stuhlverhaltens (Frequenz und Konsistenz), der Medikamenteneinnahme, der Begleitsymptome/-erkrankungen sowie anderer möglicherweise verursachender Erkrankungen. Neben der körperlichen Untersuchung mit Anus-Inspektion gehört auch eine rektal-digitale Untersuchung dazu. Das Stuhlverhalten sollte möglichst genau und quantitativ erfasst werden, am besten anhand eines Stuhltagebuches. Extensive Routinediagnostik und Funktionsuntersuchungen werden nicht empfohlen, es sei denn, es sind Warn­symptome vorhanden wie Anämie, Blut im Stuhl, starker Gewichtsverlust, Familien-/Eigenanamnese mit gastrointestinalen Tumoren, Lymphknotenschwellungen, paradoxe Diarrhoen, Alter über 50 Jahre oder progredienter Verlauf. Gerade bei älteren Patienten ist die Obstipation oft die Folge einer Grunderkrankung oder von Medikationen (sekundäre Form, s. Tabelle und Kasten „Arzneimittel, die eine Obstipation bewirken oder begünstigen können“). Eine ausgedehnte Blutuntersuchung sollte daher Teil der Basis­diagnostik sein. Eine Stuhlanalyse auf Bakterien oder Pilze wird nicht empfohlen, da es bislang keine wissenschaftlichen Belege dafür gibt, dass Darm-Ökogramme für die Therapie relevant sind. Stärkere abdominelle Beschwerden könnten auf schwer­wiegendere Erkrankungen oder ein Reizdarmsyndrom hindeuten. Auch in diesen Fällen ist eine ausführlichere Basisdiagnostik mit Blutuntersuchungen und Abdomen-­Sonografie angezeigt, bei Frauen auch eine gynäkologische Untersuchung [1, 2].

Die leitliniengerechte Therapie der chronischen Obstipation erfolgt nach einem Stufenschema (siehe Abb.). Bei unauffälliger Basisdiagnostik ohne Warnsymptome sollten zunächst Ernährungs- und Lebensstiländerungen ausprobiert werden. Ein geregelter Tagesablauf und regelmäßige, ballaststoff­reiche Mahlzeiten (reichlich Obst, Gemüse, Nüsse und Vollkornprodukte) helfen, die Darmtätigkeit anzuregen. Wichtig dabei ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt für Erwachsene abhängig vom Alter 2,25 bis 2,7 Liter pro Tag, davon 1,3 bis 1,5 Liter über Getränke. Eine Steigerung darüber hinaus hat keinen therapeutischen Effekt. Auch müssen Komorbiditäten wie Herz- oder Niereninsuffizienz berücksichtigt werden, denn in diesen Fällen dürfen Patienten nicht beliebig viel trinken. Ballaststoffe können die Stuhlkonsistenz und -menge verbessern und die Stuhlfrequenz erhöhen. Neben ihrer Fähigkeit Wasser zu binden kommen dabei noch andere Wirkmechanismen zum Tragen. So erhöhen die bei der Fermentation entstehenden kurzkettigen Fettsäuren (Butyrat, Propionat, Acetat etc.) die osmotische Belastung und verändern das intraluminale Mikrobiom. Beides beschleunigt den Darmtransit. Der für Erwachsene empfohlene Richtwert für die tägliche Ballaststoffzufuhr liegt bei 30 g. Dieser Wert wird von den meisten aber nicht erreicht. Wird die Ernährung umgestellt, ist die langsame Erhöhung der Ballaststoffmenge empfehlenswert, damit sich die Darmflora entsprechend anpassen kann. Ansonsten können unangenehme Begleitsymptome (z. B. Blähungen oder abdominelle Krämpfe) auftreten.

Führen Ernährungs- und Lebensstiländerungen und zusätzliche Ballaststoffzufuhr nicht zu einer Besserung, richtet sich die nächste Therapiestufe danach, ob vorrangig eine Entleerungsstörung vorliegt oder eine Transitstörung. Entleerungsstörungen werden mit rektalen Entleerungshilfen (z. B. Bisacodyl- oder CO₂-freisetzende Zäpfchen, Klysmen) behandelt. Bei anhaltender Obstipation wird mittels Spezialdiagnostik abgeklärt, ob es sich um eine strukturelle oder funktionelle Störung handelt. Ist die Transitstörung führend sind osmotisch wirksame Laxanzien (1. Wahl: Macrogol, 2. Wahl: Lactulose) oder stimulierende Laxanzien (1. Wahl: Bisacodyl, Natriumpicosulfat, 2. Wahl: Anthrachinone) indiziert. Beide Arzneistoffgruppen sind sehr gut verträglich und sowohl für geriatrische Patienten als auch für schwangere und stillende Frauen geeignet. Insbesondere die osmotisch wirksamen Laxanzien sind auch für Patienten mit Herz- und Nierenerkrankungen sicher und über einen längeren Zeitraum einsetzbar.

Die Opioid-induzierte Obstipation (OIC) stellt eine Sonderform dar und ist eine kritische, häufig unterdiagnostizierte Komplikation im Alltag von Schmerzpatienten, die jederzeit nach Beginn der Opioidtherapie auftreten kann. Häufig führt sie zum Abbruch der Schmerztherapie, weshalb eine Opioidtherapie von Anfang an durch eine medikamentöse Obstipationsprophylaxe begleitet werden sollte. Die leitliniengerechte Therapie der OIC erfolgt zunächst nach dem für die chronische Obstipation beschriebenen Stufenschema mit All­gemeinmaßnahmen und klassischen Laxanzien (Macrogol, Bisacodyl oder Anthrachinone). Diese haben jedoch bei einer OIC kaum einen Effekt, denn die Wirkung der Laxanzien (Anregung der Peristaltik und Defäkation durch Dehnungsreiz) wird durch die Wirkung der Opioide an µ-Opioid-Rezeptoren in der Darmwand unterbunden. Bei Unwirksamkeit sollte rasch (nach ein bis zwei Wochen) ein peripher wirksamer µ-Opioid-Rezeptorantagonist (peripherally acting μ-opioid receptor antagonist, PAMORA) eingesetzt werden. PAMORA wie Naloxegol, Methylnaltrexon oder Naldemedin wirken kausal, indem sie die µ-Opioid-Rezeptoren im Darm blockieren und so die unerwünschten Wirkungen der Opioide im Gastrointestinaltrakt vermindern, ohne deren zentral vermittelte analgetische Wirkung zu beeinträchtigen. Zum einen aus Kostengründen, zum anderen, weil PAMORA derzeit nur für OIC-Patienten zugelassen sind, die auf eine Therapie mit Laxanzien nicht bzw. unzureichend ansprechen, soll zuerst ein Therapieversuch mit Laxanzien erfolgen. Bei Patienten, die mit Oxycodon behandelt werden, lassen sich OIC-bedingte Behandlungsabbrüche mit der Fixkombination Naloxon/Oxycodon reduzieren. Der Opioid-Antagonist Naloxon weist nur geringe Bioverfügbarkeit auf und wirkt so einer Obstipation lokal entgegen [4, 5].

Obstipation spielt aber nicht nur bei Älteren zunehmend eine Rolle, sondern ist auch eine der häufigsten abdominellen Beschwerden bei Kindern und Jugendlichen. Der Anstieg der Prävalenz über die letzten Jahrzehnte ist vermutlich auch auf veränderte Lebens- und Ernährungsgewohnheiten zurückzuführen. Oft wird Obstipation bei Kindern als harmlose Befindlichkeitsstörung abgetan und inkonsequent behandelt. Der Leidensdruck kann aber für Kinder und Eltern sehr hoch sein. Organische Ursachen sind bei Klein- und Schulkindern sowie Jugendlichen selten (bei Säuglingen häufiger). In ca. 95% der Fälle handelt es sich um eine funktionelle Obstipation. Dafür müssen zwei oder mehr der folgenden Rom-IV-Kriterien (für Kinder ≥ vier Jahre) über eine Mindestdauer von einem Monat erfüllt sein und sich nach angemessener Diagnostik nicht vollständig durch andere medizinische Ursachen erklären lassen:

• Zwei oder weniger Defäkationen in die Toilette pro Woche
• Mindestens eine Inkontinenzepisode pro Woche
• Zurückhalten von Stuhl oder exzessive willkürliche Stuhlretention (in der Anamnese)
• Schmerzhafter oder harter Stuhl (in der Anamnese)
• Große Stuhlmassen im Rektum
• Große Stuhldurchmesser, die die Toilette verstopfen können (in der Anamnese)

Durch die chronische Verstopfung wird der Darm permanent überdehnt und der „ausgeleierte“ Darm kann sich nicht mehr kraftvoll zusammenziehen. Damit im Zusammenhang steht die begleitend auftretende obstipations-assoziierte Stuhlinkontinenz. Dieser Verlust der normalen Darm- und Entleerungsfunktion stellt bei den Kindern langfristig das größte Problem dar. Bei richtiger Behandlung kann der kindliche Darm seine normale Funktion mit normaler Weite und Spannung zurückerlangen. Das ist das Ziel der Behandlung und erfordert Zeit und Geduld. Mit fortschreitendem Lebensalter wird das jedoch schwieriger. Typische Auslöser, die bei Kindern im Rahmen der Anamnese erfragt werden sollten, sind im Kasten „Typische Auslöser einer chronisch funktionellen Obstipation bei Kindern“ aufgeführt. Ab einem entsprechenden Alter gehört dazu auch die kind­gerechte Frage nach unangemessenen Berührungen, um sexuelle Misshandlungen auszuschließen. Aufgrund der hohen Rate an komorbiden psychischen Störungen sollten alle betroffenen Kinder ab einem Alter von vier Jahren mithilfe von validierten Screening-Elternfragebögen auch auf psychische Symptome und Störungen gescreent werden. Wenige organische Ursachen wie z. B. Zöliakie können sich in Form von Obstipation als einziges klinisches Zeichen präsentieren, weshalb eine einmalige entsprechende Labordiagnostik sinnvoll ist.

Die Behandlung der chronisch funktionellen Obstipation bei Kindern teilt sich in zwei, zählt man die Ausschleichphase hinzu, in drei Phasen ein. Zunächst muss der Darm vollständig entleert werden (Desimpaktion). Meist sind dazu Einläufe und orale Abführmittel in höheren Dosen erforderlich. Erste Wahl ist Macrogol. Für die Einläufe eignen sich sorbitolhaltige Klysmen. Phosphathaltige Klysmen sind bei Kindern mit bestimmten Vorerkrankungen und beim aktiven Vermeiden von Darmentleerungen gefährlich und deshalb obsolet, bei Kleinkindern sogar streng kontraindiziert. Die zweite Phase (Erhaltungsphase) ist das Training der Entleerungsfähigkeit, um eine erneute Obstipation zu verhindern. Sie dauert mindestens sechs Monate. Auch hier werden orale Abführmittel wie z. B. Macrogol (bei Kindern über sechs Monate 1. Wahl) oder die weniger effektive Lactulose (2. Wahl; bei Säuglingen 1. Wahl) eingesetzt, wobei sich die jeweilige Dosis an der Entleerung des Darmes und der Konsistenz des Stuhls orientiert. Stimulierende Laxanzien können im Einzelfall erwogen werden, sollten aber aufgrund der unzu­reichenden Studienlage nicht als Dauertherapie eingesetzt werden. Das Ziel der Behandlung ist die vollständige Darmentleerung und nicht ein weicher Stuhl. Entsprechende Nahrungsmittelauswahl kann unterstützend wirken und verstopfende Nahrungsmittel sowie Süßigkeiten sind in dieser Phase ungünstig. Einmal am Tag sollte das Kind Stuhlgang haben. Bei mehr als zwei Tagen droht eine erneute Verstopfung, und es kann mit einem kleinen Einlauf nachgeholfen werden. Gerade bei Kleinkindern ist aber darauf zu achten, dass durch ständige anale Applikationen die Angst vor der Defäkation nicht verstärkt wird. Beratungsangebote z. B. bezüglich Toilettentraining, Trink- und Essgewohn­heiten und Tagesablauf, Motivationssteigerung, psychosoziale und verhaltenstherapeutische Interventionen und Dokumentation sollten die medikamentöse Therapie begleiten und sind Teil des multimodalen Therapiekonzepts. Erst wenn eine gute Darmfunktion erreicht ist, kann damit begonnen werden, die Abführmittel nach und nach zu reduzieren (Ausschleichphase) und die Ballaststoffmenge zu erhöhen. Akute Obstipationen müssen rasch und effektiv behandelt werden, da sie durch die schmerzhafte Defäkation eine chronisch funktionelle Obstipation auslösen können. Dazu werden häufig orale Laxanzien eingesetzt. Liegen Fissuren im Analbereich vor, ist darüber hinaus eine lokale analgetische und anti­inflammatorische Therapie angezeigt [6 – 8].