Fortbildung

Man kann nicht innerlich vergiften!

"Es ist normal, nicht jeden Tag eine Stuhlgang zu haben", mit dieser Aussage sollte man versuchen, besorgten Kunden in der Apotheke eine offensichtlich vorherrschende Grundangst vor einer inneren Vergiftung zu nehmen, riet Priv.-Doz. Dr. Ralf-Marco Liehr, Direktor der Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie und Diabetologie, Berlin. Denn oft haben die Betroffenen nur den subjektiven Eindruck, den Darminhalt nicht in adäquater Häufigkeit, ausreichender Menge oder nur unter Beschwerden ausscheiden zu können.
Foto: DAZ/ck
Ralf-Marco Liehr

Tradiertes Verhalten und das soziale Umfeld spielen hierbei eine große Rolle. Dabei klagen Frauen wesentlich häufiger über eine Obstipation als Männer. Bei Männern nimmt die Häufigkeit erst ab dem 60. Lebensjahr zu, bei Frauen steigt sie ziemlich gleichmäßig mit dem Alter an. Etwa 30 Prozent der Bevölkerung in Industrienationen leiden zumindest zeitweise unter einer Verstopfung.

Wann spricht man von einer Obstipation?

Die Varianz des normalen ist gerade bei der Frage der Häufigkeit des Stuhlgangs sehr groß. Wobei das subjektive Gefühl einer Verstopfung mit den objektiven Diagnosekriterien der Obstipation oft nicht übereinstimmt. Man unterscheidet zwischen akuter Obstipation, die sich innerhalb von Stunden, Tagen oder Wochen entwickelt und der länger als drei Monate anhaltenden chronischen Obstipation. Zur Definition werden die ROM-II-Kriterien herangezogen. Nach denen spricht man von einer chronischen Obstipation, wenn wenigstens zwei der folgenden Symptome für mindestens drei Monate innerhalb des vergangenen Jahres vorliegen:

  • starkes Pressen bei wenigstens einem Viertel der Defäkationen
  • knolliger oder harter Stuhl bei wenigstens einem Viertel der Defäkationen
  • Gefühl der inkompletten Entleerung bei wenigstens einem Viertel der Defäkationen
  • Gefühl der anorektalen Obstruktion bzw. Blockierung bei wenigstens einem Viertel der Defäkationen
  • manuelle Manöver zur Erleichterung der Stuhlentleerung bei wenigstens einem Viertel der Defäkationen
  • zwei oder weniger Entleerungen pro Woche

Schon mit der einfachen Frage: "Wie oft haben Sie denn Stuhlgang in der Woche?" und der Erläuterung, dass nicht jeder täglich müssen muss, kann man im Beratungsgespräch zur Beruhigung der Patienten beitragen und den Griff zum Abführmittel erschweren. Eine Obstipation als solche ist eine Funktionsstörung und keine Krankheit. Allerdings besteht ein fließender Übergang und es darf nicht vergessen werden, bei den Symptomen an eine Manifestation einer Grunderkrankung zu denken. Hierzu zählen: Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, Diabetes mellitus, multiple Sklerose, Morbus Parkinson, aber auch eine Schwangerschaft und die hormonelle Konstellation in der zweiten Zyklushälfte können mit Verstopfungen einhergehen. Auch darum sind Frauen wesentlich häufiger betroffen als Männer. Diese Erkrankungen müssen durch eine genaue Anamneseerhebung und gezielte Diagnostik ausgeschlossen werden. Bei sekundär bedingter Obstipation richtet sich die Behandlung nach der Therapie der Grunderkrankung.


Was ist eine normale Stuhlfrequenz?

Männer
in %
40 bis 60 Jahre
Frauen
in %
40 bis 60 Jahre
0 bis 2 pro Woche
0,6
3,5
2 bis 6 pro Woche
13
28
1 pro Tag
38
36
1 bis 2 pro Tag
40
26
> 2 pro Tag
8
5

Obstipation als unerwünschte Wirkung

Auch Arzneimittel können eine Obstipation mit verursachen. An erster Stelle stehen die Opiate. Aber auch bei Calciumantagonisten, Antazida, Antidepressiva, Anticholinergika, Antikonvulsiva, Eisenpräparate, Diuretika und Laxanzien (Missbrauch) ist ein Zusammenhang bekannt. Bei vermutlich medikamentös verursachter Obstipation ist zunächst zu prüfen, ob das Medikament abgesetzt oder die Dosis reduziert werden kann.

Problem: verlangsamter Kolontransit

Sind die ROM-II-Kriterien erfüllt und kann eine Grunderkrankung bzw. die unerwünschte Wirkung eines Arzneimittels ausgeschlossen werden, so spricht man von einer funktionellen Obstipation. Hierbei muss unterschieden werden, ob der Kolontransit normal oder verlangsamt abläuft und ob eine anorektale Funktionsstörung vorliegt. Bei immerhin 21% der Patienten – überwiegend Frauen – liegt ein verlangsamter Kolontransit (Slow-Transit Constipation, STC) vor. Die Erkrankung beginnt meist schon in der Pubertät und gewinnt im Laufe des Lebens an Intensität. Die Ursache ist dabei nicht geklärt, es wird eine Neuropathie des enterischen Nervensystems im Kolon diskutiert. Die Anzahl der sogenannten interstitiellen Cajal-Zellen kann verringert sein, die als Rhythmus-gebende Zellen eine wichtige Rolle bei der Defäkation spielen. Im Endeffekt ist die Zeit des Kolontransits verlängert, die Stuhlfrequenz vermindert. Postprandial treten weniger Kontraktionen auf, teilweise fehlen die Kontraktionen im oberen Dickdarmteil, so dass auch nachfolgende Reflexe gar nicht angestoßen werden. Bei der Mehrzahl der Patienten ist der Kolontransit aber normal. Trotz einer normalen Stuhlfrequenz wird jedoch subjektiv eine Obstipation empfunden. Ursache kann eine erhöhte rektale Dehnbarkeit oder eine reduzierte rektale Sensitivität sein, durch die der Füllungsgrad des Darms gar nicht mehr gespürt wird. 

Foto: DAZ/ck
Nicht gut für die Verdauung war das lange Sitzen während der Vorträge im Meraner Kursaal, aber viel Neues und Interessantes konnten die Teilnehmer mitnehmen.

Anorektale Entleerungsstörung

Der Begriff anorektale Entleerungsstörung beschreibt eine gestörte Stuhlentleerung aufgrund unterschiedlicher mechanischer Hindernisse, die erst bei der Defäkation auftreten. Diese treten immerhin bei 24% der Patienten auf. Zu den anorektalen Funktionsstörungen zählen ein innerer Rektumsprolaps, die Rektozele (Aussackung der Mastdarmvorderwand), Anismus (Beckenbodendyssynergie)und Störungen des Tonus der Rektumwand. Betroffene klagen über ein Gefühl der analen Blockade, eine deutlich verlängerte Stuhlentleerungszeit und die Notwendigkeit der manuellen Entleerungshilfe. Ursächlich können dabei schmerzhafte Veränderungen wie Hämorrhoiden, Analfissur und Fisteln vorliegen. Als Folge der Schmerzen bei der Defäkation wird die Stuhlentleerung unterdrückt, wodurch wiederum die Kolontransitzeit verlängert werden kann. Ein Circulus vitiosus entwickelt sich.

Auf Alarmsymptome achten

Treten folgende Symptome auf, so sollte dringend ein Arztbesuch angeraten werden:

  • akut oder neu aufgetretene Obstipation
  • Blut im Stuhl
  • Gewichtsverlust
  • Fieber
  • Übelkeit, Erbrechen
  • positive Familienanamnese für Kolonkarzinom oder chronisch-entzündliche Darmerkrankungen.

Der Arzt wird eine Anamnese aufnehmen und eine gründliche körperliche rektale Untersuchung durchführen, um Stuhlbeimengungen, eventuelle Narben oder physiologische Besonderheiten zu erkennen. Dazu gehören schwache Beckenbodenmuskulatur, erhöhter Sphinktertonus, Hämorrhoiden oder Analfissuren.

Therapeutische Empfehlungen

20 bis 30% der Betroffen probieren im Rahmen der Selbstmedikation Laxanzien aus. Um ein objektives Bild von der Verdauung zu gewinnen, sollte ein Stuhlprotokoll geführt werden, in das genau eingetragen wird, welche Stuhlmenge von welcher Konsistenz wann im Tagesverlauf abgesetzt wurde. Zu Beginn einer erfolgreichen Therapie der Obstipation riet Liehr erst einmal alle entsprechenden Arzneimittel abzusetzen. Dann sollte versucht werden, den Ballaststoffanteil der Ernährung auf 30 g pro Tag zu erhöhen. Geeignet sind Quellstoffe (Weizenkleie) oder Gelbildner (Indischer Flohsamen). Bei der funktionellen Obstipation sind neben der ballaststoffreichen Nahrung allgemeine Maßnahmen wie die Vermeidung obstipationsfördernder Nahrungsmittel, die Konditionierung des Stuhlgangs sowie körperliche Aktivität angezeigt. Mit osmotisch wirksamen Laxanzien (Lactulose, PEG) kann der Wassergehalt und das Volumen des Stuhls vermehrt werden. Antiabsorptiv-sekretorisch wirksame Substanzen wie Bisacodyl hemmen die Absorption von Wasser und Elektrolyten im Darm. Als neuere Therapieansätze nannte Liehr 5-HT-4-Rezeptorantagonisten wie Tegaserod und Prucaloprid, die die Motilität erhöhen und die Kolontransitzeit um 30% verkürzen können. Ein ganz neuer Ansatz ist der Chloridkanal-Aktivator Lubiproston, der in Deutschland aber noch nicht zugelassen ist. ck



DAZ 2011, Nr. 23, S. 47


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