Über Fehler muss man reden

Dass Fehler letztlich unvermeidbar sind, rechnete Klimek den anwesenden Ärzten und Apothekern anschaulich vor. „Wie perfekt kannst du funktionieren?“, fragte Klimek. Bei einem hochzuverlässig arbeitenden Mitarbeiter, der zu 99 Prozent alles richtig macht, und an einem Patienten nur 20 Handlungen pro Tag vornimmt, bleibt für den Patienten letztlich nur die 0,99²⁰ = 81,79-prozentige Chance auf einen perfekten Behandlungstag. Arbeitet der Mitarbeiter sogar „nur“ zu 95 Prozent zuverlässig, sinken die Patientenchancen auf einen perfekten Behandlungstag dramatisch – und liegen nur noch bei 35,85 Prozent.

Klimek war zudem wichtig, dass nicht nur das Ereignis beziehungsweise das Ergebnis des kritischen Zwischenfalles gesehen wird. Immer spiele auch eine Rolle, welche Umstände vielleicht dazu beigetragen haben und zu hinterfragen: Wie geht man damit um, wenn eine Schwester bei einer Transplantation die Niere fallen lässt? „Viele Dinge, die auf menschliches Versagen hinweisen, haben technische Ursachen“, mahnt Klimek. So könnten Sparmaßnahmen des Krankenhauses dazu geführt haben, dass das OP-Personal weniger griffige Handschuhe hat, gibt Klimek zu bedenken.