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Fehlermanagement

Bewerte die Handlung, nicht die Ergebnisse!

Patientensicherheit auf allen Ebenen – Just Culture in der Apotheke

Die Akzeptanz menschlicher Fehler verbunden mit der zwingenden Notwendigkeit, aus Fehlern zu lernen, ist integraler Bestandteil in jedem Bereich, in dem mit höchster Zu­verlässigkeit gearbeitet werden muss. Instrumente wie Fehlerberichts- und Lernsysteme (CIRS) können hierbei auch in der Apotheke von Nutzen sein. Ohne eine zugrundeliegende Sicherheitskultur bleibt aber jedes Instrument wirkungslos. In einer Just Culture eröffnet sich für die Apothekenleitung ein Spannungsfeld, auf der einen Seite einen offenen und konstruktiven Umgang mit Medikationsfehlern zu fördern, aber auf der anderen Seite nicht alles zu tolerieren. Die entscheidende Frage ist nicht, wer es war, sondern warum es zu einem kritischen Ereignis kommen konnte. Systemische Schwächen und Motive der Handelnden sind dabei entscheidend für das Ausmaß persönlicher Verantwortung. | Von Oliver Schwalbe und Reinhard Strametz

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