CIRS-NRW-Gipfel 2022

Fehler im Team erkennen und lösen

Münster - 04.11.2022, 12:45 Uhr

Verschiedene Perspektiven helfen bei der Lösung von Problemen. (s / Foto: bnenin/AdobeStock)

Verschiedene Perspektiven helfen bei der Lösung von Problemen. (s / Foto: bnenin/AdobeStock)


Der diesjährige Gipfel des Berichts- und Lernsystems CIRS-NRW fand am 2. November in Münster statt und stand unter dem Motto „Patientensicherheit wird im Team entschieden“. Die Veranstaltung richtete sich neben Ärzten und Apothekern auch an andere Gesundheitsberufe. Nach einem Keynote-Vortrag wurden mehrere Workshops angeboten, die das Thema Patientensicherheit aus unterschiedlichen Blickwinkeln beleuchteten.

Der Gipfel des CIRS-NRW (Critical Incident Reporting System Nordrhein-Westfalen) am vergangenen Mittwoch wurde vom kaufmännischen Geschäftsführer der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Mark Friedrich, sowie dem Vorstandsmitglied der Apothekerkammer Westfalen-Lippe, Dr. Hannes Müller, eröffnet.

Friedrich erläuterte kurz die Entstehungsgeschichte des CIRS-NRW, das inzwischen seit zehn Jahren besteht. Anfänglich war es ein Projekt von ärztlicher Seite aus, dem sich 2019 auch die Apothekerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL) anschlossen. Das CIRS-NRW habe die Patientensicherheit als gemeinsame Aufgabe, betonte Friedrich. Fehler passierten, sollten sich aber nicht wiederholen.

Das CIRS-NRW ist mit seiner sektorenübergreifenden Art und Weise bundesweit einzigartig, betonte Müller in seinem Grußwort. Er erinnerte an die Bedenken, die es vonseiten der Mediziner gab, als sich die Apotheker dem Projekt anschlossen. Inzwischen habe sich aber gezeigt, wie konstruktiv und reflektiert sich die Pharmazeuten in CIRS-NRW einbringen. Eine angemessene Fehlerkultur habe sich etabliert.

Kollektive Achtsamkeit

Auf die Begrüßung folgte ein Keynote-Vortrag von Dr. Annette Gebauer, der Geschäftsführerin von Interventions für Corporate Learning, Berlin, zum Thema „Kollektive Achtsamkeit und Resilienz“. Darin erläuterte sie, wie wichtig es sei, als Team sensibel für Unerwartetes, Besonderheiten und Abweichungen zu sein und sich schnell an neue Situationen anpassen zu können. Dabei sollten Abweichungen beziehungsweise Fehler in einem gemischten Team mit unterschiedlichen Perspektiven zeitnah diskutiert und gemeinsam nach Lösungen gesucht werden.

Die „Room of Horrors“-Apotheke

Am Nachmittag wurden verschiedene Workshops angeboten, zum Beispiel zum angstfreien Kommunizieren in kritischen Situationen oder zur Patientensicherheit in der Akutversorgung. Für Apotheker besonders interessant war dabei die „Room of Horrors“- Apotheke, die Apothekerin Carina John (AKNR) Pharm D und Apotheker Dr. Oliver Schwalbe (AKWL) präsentierten. 

Dabei handelt es sich um einen Trainingsraum, in dem verschiedene Arbeitsplätze einer öffentlichen Apotheke nachgestellt werden, in diesem Fall ein Handverkaufstisch, ein Abholregal, ein schwarzes Brett und ein Backoffice-Arbeitsplatz. An jedem dieser Orte hatten John und Schwalbe Fehler eingebaut, die es in etwa 15 Minuten zu finden und zu dokumentieren galt. Die Bandbreite an Fehlern war dabei groß: von der falschen Dosierungsangabe auf der Arzneimittelpackung, über kühl zu lagernde Medikamente auf dem Abholbrett bis hin zu einer inkorrekt hergestellten Rezeptur. 

Die Teilnehmer konnten sich einzeln oder im Team auf die Suche begeben. Das Ziel dabei war es nicht zwangsläufig, alle Fehler zu finden, sondern vielmehr die eigene Beobachtungsfähigkeit zu schulen und das Bewusstsein für Risikosituationen zu schärfen. An die Fehlersuche schloss sich die Auflösung und Diskussion der Fehler mit allen Workshopteilnehmern an. Mehr darüber lesen Sie in der kommenden Ausgabe der DAZ (Nr. 45).

Über CIRS-NRW

Das Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW (Critical Incident Reporting System Nordrhein-Westfalen) dient dazu, Fehler oder beinahe aufgetretene Fehler im Zusammenhang mit Patientensicherheit anonym melden zu können, beziehungsweise Fallberichte zu lesen und daraus zu lernen. Zurzeit (Stand: November 2022) sind etwa 3.300 kommentierte Fallberichte auf der Webseite des CIRS-NRW zu finden. Jährlich kommen etwa 450 neue Berichte hinzu.


Desiree Aberle, Apothekerin, Redakteurin DAZ
redaktion@daz.online


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