Fehlermanagement

Zu viel Vitamin D

Ein Medikationsfehler aus Sicht einer Apothekenleiterin

 "Es kann doch nicht sein, dass dem das durchgerutscht ist! Es ist doch bekannt, dass unser Kinderarzt immer 500 IE Vitamin D verordnet. Das ist doch auch für unsere Apotheke wirklich peinlich, dass uns das nicht aufgefallen ist!“ Dies könnten erste Gedanken einer Apothekenleiterin auf den Fehler ihres angestellten Apothekers sein. Doch sie kritisiert ihren Mitarbeiter nicht, da sie die Grund­einstellung hat: Die meisten Fehler sind weniger mit individuellem Versagen als mit Schwächen in der Organisation zu erklären. In einer Teamsitzung wird der Medikationsfehler konstruktiv diskutiert, und gemeinsam werden Maßnahmen vereinbart. | Von Oliver Schwalbe und Reinhard Strametz

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