Arzneimittel und Therapie

Reizende Tierchen

Haarbalgmilben als Auslöser der Rosazea

Von Claudia Bruhn | Milben der Gattung Demodex gelten als ein mög­licher Auslöser der Rosazea. Dafür spricht, dass antiparasitäre Wirkstoffe wie beispielsweise Ivermectin die Hauterscheinungen dieser Erkrankung lindern können. Man vermutet, dass Antiparasitika ihre Wirkung nicht nur durch eine Abtötung der Milben, sondern auch über eine Hemmung entzündlicher Prozesse entfalten. Dieser Beitrag gibt Einblicke in den aktuellen Erkenntnisstand.

Die Pathogenese der Rosazea (s. Kasten „Woran erkennt man einen Rosazea-Patienten?“) ist noch weit­gehend ungeklärt. Vermutlich sind verschiedene Ursachen, Auslöser und Triggerfaktoren involviert. Diskutiert werden vor allem Störungen im angeborenen Immunsystem und in der Gefäßreaktion, neuroinflammatorische Mechanismen, UV-Strahlung, Überempfindlichkeitsreaktionen auf Alkohol, scharfe Speisen oder Temperaturwechsel sowie Mikroorganismen. Von diesen stehen schon seit Längerem Demodex-Milben – eigentlich harmlose, natürliche Hautbewohner (s. Abb. „Haarbalgmilben“) – als mögliche Kofaktoren von Entzündungsreaktionen im Fokus. Forschungen haben beispielsweise ergeben, dass diese Lebewesen Chitin in die Haut abgeben. Chitin aktiviert möglicherweise den Toll-like-Rezeptor 2 (TLR2), dessen Expression in der Haut von Rosazea-Patienten nachweislich erhöht sein kann. Die Aktivierung des Toll-like-Rezeptors 2 führt zur Induktion der Serinprotease Kallikrein 5 in Keratinozyten. Das Enzym kann das antimikrobielle Peptid Cathelicidin-Peptid LL-37 in proentzündliche Fragmente zerlegen. Diese Spaltprodukte induzieren die Freisetzung des proinflammatorischen Zytokins Interleukin-8 aus Keratinozyten. In Tiermodellen hat man gefunden, dass sich nach der Injektion von humanen, Rosazea-typischen Cathelicidin-Peptiden in die Haut von Mäusen ein Rosazea-ähn­liches Krankheitsbild mit Erythem, Ödem und Infiltration von Entzündungszellen entwickelte [1]. Auch eine Wirkung von Demodex auf die TLR2-Expression von Talg-produzierenden Zellen (Sebozyten) wurde kürzlich in vitro nachgewiesen [2]. Diskutiert wird außerdem die Beteiligung von Bakterien wie den Bacillus-Spezies, die im Darm der Demodex-Milben vorkommen, an entzündlichen Prozessen der Rosazea [3].

Woran erkennt man einen Rosazea-Patienten?

Bei der Rosazea (Synonyme: Couperose, Gesichtsrose) handelt es sich um eine entzündliche Hauterkrankung, die sich meistens erst ab dem 30. Lebensjahr bei Menschen mit hellem Hauttyp manifestiert. Sie tritt überwiegend im Gesicht auf; es können jedoch auch Areale am Hals, auf Brust, Rücken und Kopfhaut sowie periokuläre Bereiche betroffen sein. Die Erkrankung nimmt einen chronisch-schubförmigen Verlauf. Man unterscheidet verschiedene Schweregrade und Sonderformen (z. B. okuläre Rosazea, Steroid-Rosazea). Typisch für den Schweregrad I (Rosacea erythematosa-teleangiectatica) sind flüchtige, später persistierende Erytheme im Gesicht sowie Teleangiektasien im Bereich der Wangen. Die beim Schweregrad II (Rosazea papulopustulosa) auftretenden Papeln und Papulopusteln können Betroffene fälschlicherweise für Akneläsionen halten. Beim Schweregrad III (glandulär-hyperplastische Rosazea) kommt es unter anderem zur Hyperplasie von Bindegewebe und Talgdrüsen, sodass sich Knollen (Phyme) bilden, beispielsweise auf der Nase (Rinophym). Davon sind überwiegend Männer betroffen. Eine Gemeinsamkeit aller Schweregrade ist die leicht reizbare, gelegentlich juckende Haut [1].

Fotos: Galderma
Schweregrad I: Anfangstadium mit ­Teleangiektasien an den Wangen
Schweregrad II mit Papeln, die leicht mit Akneläsionen verwechselt werden können
Schweregrad III: Hyperplasie von Bindegewebe, oft auf der Nase (Rinophym)
Foto: Kalcutta – stock.adobe.com
Haarbalgmilben sind Vertreter der Gattung Demodex, die zur Klasse der Spinnentiere (Arachnida) gehört. Die nur etwa 100 bis 400 µm großen, achtbeinigen, kegelförmigen Lebewesen finden sich auf der Haut verschiedener Säugetiere. Beim Menschen besiedeln die Arten Demodex folliculorum und Demodex brevis die Haarfollikel, insbesondere in Bereichen um die Nase, auf dem Kinn und den Wangen [4].

Neuer Behandlungsansatz

Bereits in den 1980er-Jahren war es gelungen, im Serum von Rosazea-Patienten spezifische IgG-Antikörper gegen Demodexmilben-Antigene nachzuweisen [5]. Später fand man mithilfe invasiver und moderner nichtinvasiver Methoden bei Betroffenen eine signifikant höhere Dichte der Besiedelung der Haut mit Demodex folliculorum [6, 7]. Aufgrund dieser Zusammenhänge testete man verschiedene antiparasitäre Wirkstoffe, die bereits gegen Krätzmilben, Läuse oder Würmer eingesetzt werden, auf ihre Wirksamkeit bei Rosazea. Erfolge konnten mit Ivermectin und Permethrin erzielt werden.

Das Makrolid Ivermectin ist ein halbsynthetisches Derivat von Avermectin, das von einer Streptomyces-Art produziert wird. Der Wirkstoff hat sich sowohl in der Veterinärmedizin als auch zur Anwendung beim Menschen etabliert. Zur Behandlung der Krätze (Skabies) beim Menschen sind in Deutschland Scabioral®-Tabletten zugelassen. In tropischen Regionen Afrikas und Südamerikas wird der Wirkstoff unter dem Präparatenamen Mectizan® gegen Flussblindheit (Onchozerkose) und Elephantiasis (Lymphatische Filariose) eingesetzt. Beide Erkrankungen werden von Faden­würmern hervorgerufen. Seit 2015 ist Ivermectin in einem topischen Präparat zur Behandlung der papulopastulösen Rosazea verfügbar (Soolantra® Creme [9]).

Die antiparasitäre Wirkung von Ivermectin beruht hauptsächlich auf einer selektiven Bindung an Glutamat-aktivierte Chlorid-Kanäle in Nerven und Muskelzellen der Parasiten [8, 9]. Dadurch steigt die Durchlässigkeit der Zellmembranen für Chlorid-Ionen, was zur Hyperpolarisation und schließlich zum Tod der Parasiten führt.

Permethrin

ist ein Pyrethroid. Es wird äußerlich ebenfalls zur Skabies-Behandlung (Infectoscab® Creme) sowie zur Bekämpfung von Kopfläusen und Nissen angewendet (Infectopedicul® Lösung). Permethrin greift an Natrium-Kanälen der Nervenzell­membranen an und verlängert deren Öffnungszeiten. Dadurch kommt es zu ­Erregungs- und Lähmungszuständen und schließlich zum Tod [8].


Exkurs: Milben als ­Delikatesse

Fotos: H. Pöschel, www.milbenkaese.de

Dank der Slow-Food-Bewegung und dem Engagement Einzelner wurde in den letzten Jahrzehnten eine fast schon verlorengegangene Tradition der Käseherstellung „wiederbelebt“: der Milbenkäse. Bei Herstellung dieses – für manchen vielleicht gewöhnungsbedürftigen – Nahrungsmittels kommt die Milbenart Tyrophagus casei zum Einsatz. Während eines dreimonatigen Reifeprozesses (linkes Foto) wandeln Millionen dieser Lebewesen mithilfe ihres enzymhaltigen Speichels eine Mischung aus frischem Magerquark und Gewürzen in einen würzigen, lange haltbaren Käse um (rechts). Vermarktet wird das Produkt beispielsweise als „Original Würchwitzer Milbenkäse“ – benannt nach einem Dorf in der Nähe von Leipzig, in der diese Käse­herstellung eine mehr als 500-jährige Tradition hat.

Studien mit Ivermectin und Permethrin

Die Zulassung von Soolantra® beruht auf drei Phase-III-Studien mit rund 2300 Patienten. In einer von ihnen wurde die Ivermectin-haltige Zubereitung mit dem Therapiestandard Metronidazol-Creme 7,5 mg/g verglichen. Es zeigte sich eine signifikante Überlegenheit (p < 0,001) beim primären Endpunkt, der mittleren prozen­tualen Veränderung der Anzahl entzündlicher Läsionen [10].

Auch Permethrin wurde in einer Zubereitung (5%) mit einem 0,75%igen Metronidazol-Gel verglichen. In dieser kleinen Studie fand sich eine vergleichbare Wirksamkeit, jedoch keine Überlegenheit [11]. In einer weiteren Untersuchung war Permethrin einer 20%igen Zubereitung mit Azelain­säure unterlegen [12]. Ein aktueller Cochrane Review schätzt die Evidenz für die Anwendung von Permethrin bei Rosazea als unzureichend ein [13]. In Deutschland ist derzeit kein Permethrin-haltiges Fertigarzneimittel zur Behandlung der Rosazea zugelassen. Verfügbar ist ein 25%iges Rezepturkonzentrat mit Permethrin [14]. |

Quelle

[1] Reinholz M et al. Rosazea. S1-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, AWMF-Registernr. 013-065, Stand 03/2013, in Überarbeitung, gültig bis 28. Februar 2018

[2] Lacey Net al. Demodex mites modulate sebocyte immune reaction: Possible role in the pathogenesis of rosacea. Br J Dermatol 2018, doi: 10.1111/bjd.16540

[3] Tatu AL et al. Bacillus cereus strain isolated from Demodex folliculorum in patients with topical steroid-induced rosaceiform facial dermatitis. An Bras Dermatol 2016;91(5):676-678

[4] Desch CE. Human hair follicle mites and forensic acarology. Exp Appl Acarol 2009;49(1-2):143–146

[5] Grosshans E et al. Demodex folliculorum and rosacea: experimental and immunological studies. Z Hautkr 1980;55:1211-1218

[6] Forton F, Seys B Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case-control study using standardized skin-surface biopsy. Br J Dermatol 1993;128(6):650-659

[7] Sattler EC et al. Noninvasive in vivo detection and quantification of Demodex mites by confocal laser scanning microscopy. Br J Dermatol 2012;167:1042-1047

[8] Mutschler E et al. Arzneimittelwirkungen. Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie. 10. Auflage, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart 2013

[9] Fachinformation Soolantra 10 mg/g Creme, Stand Januar 2017

[10] Taieb A et al. Superiority of ivermectin 1% cream over metronidazole 0,75% cream in treating inflammatory lesions of rosacea: a randomized, investigator-blinded trial. Br J Dermatol 2015;172(4):1103-1110

[11] Kocak M, Yagli S, Vahapoglu G, Eksioglu M. Permethrin 5% cream versus metronidazole 0,75% gel for the treatment of papulopustular rosacea. A randomized doubleblind placebo-controlled study. Dermatology 2002;205:265-270

[12] Mostafa FF et al. Comparative study of some treatment modalities of rosacea. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23(1):22-28

[13] van Zuuren EJ et al. Interventions for rosacea (review), Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;4:Art. No.: CD003262, DOI: 10.1002/14651858.CD003262.pub5, www.cochranelibrary.com, Update Juli 2015

[14] Permethrin 25% Rezepturkonzentrat. Hinweise zur Herstellung Permethrin-haltiger Rezepturen. www.infectopharm.com/public_pdf/S6500926-03.pdf, Abruf am 27. März 2018

[15] Fritz I. Das große Krabbeln auf dem Käse. Innovation – Das Magazin von Carl Zeiss. 2008;20:40-43, Hrsg.: Carl Zeiss AG, Oberkochen

[16] Informationen der Würchwitzer Milben­käse Manufaktur, www.milbenkaese.de, Abruf am 28. März 2018

Autorin

Dr. Claudia Bruhn ist Apothekerin und arbeitet als freie Medizinjournalistin. Sie schreibt seit 2001 regelmäßig Beiträge für die DAZ.

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