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Beratung

Zu viel Druck

Diagnose und Therapie der Hypertonie

Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen in Deutschland die häufigste Todesursache dar. Einer der führenden Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist die Hypertonie. Eine arterielle Hypertonie ist definiert als ein dauerhaft erhöhter Blutdruckwert von mindestens 140/90 mmHg. Je nach Wert wird der Blutdruck in verschiedene Grade eingeteilt (Tab. 1). Etwa 25% der erwachsenen Bevölkerung und die Hälfte der über 60-Jährigen leiden an Bluthochdruck, wobei knapp ein Drittel der Betroffenen nichts davon weiß. | Von Ina Richling
Tab. 1: Definition und Klassifikation von Bluthochdruck
Kategorie
systolisch
(mmHg)
diastolisch
(mmHg)
optimal
< 120
und
< 80
normal
120 bis 129
und/oder
80 bis 84
hochnormal
130 bis 139
und/oder
85 bis 89
Hypertonie Grad 1
140 bis 159
und/oder
90 bis 99
Hypertonie Grad 2
160 bis 179
und/oder
100 bis 109
Hypertonie Grad 3
≥ 180
und/oder
≥ 110
isolierte systolische Hypertonie
≥ 140
und
< 90

[Einteilung der Hypertonie nach Schweregraden nach ESH/ESC-Leitlinie 2013]

Bei einer primären Hypertonie ist die auslösende Ursache unbekannt. Überwiegend liegen erbliche Faktoren vor. Daneben begünstigen Lebensgewohnheiten die Entwicklung der Hypertonie, wie z. B. Rauchen, erhöhter Kaffee-, Alkohol- und Salzkonsum, Bewegungsmangel, Übergewicht und Stress. Bei Frauen ist Bluthochdruck oft mit den hormonellen Veränderungen nach den Wechseljahren verbunden, ohne dass man die genauen Zusammenhänge kennt.

Ungefähr 10% der Patienten leiden an einer sogenannten sekundären Hypertonie. Ursachen hierfür können Phäochromozytom, Hyperthyreose, Cushing-Syndrom, Hyper­parathyreoidismus, Schwangerschaft oder Schlafapnoe sein. Zu den Arzneimitteln, die den Blutdruck erhöhen können, gehören z. B. Corticosteroide, NSAR, Estrogene, Amphetamine, Sibutramin, Cyclosporin, Tacrolimus, Erythropoetin, Venlafaxin, Duloxetin und Bupropion.

Kardiovaskuläres Gesamtrisiko

Wie groß der Therapiebedarf des Bluthochdrucks ist, hängt nicht nur von den Blutdruckwerten, sondern in erster Linie von dem kardiovaskulären Gesamtrisiko ab. Zur Erfassung und Einschätzung des individuellen Risikos, innerhalb der nächsten zehn Jahre einen Herzinfarkt zu erleiden, können verschiedene Scores (Procam-, Framingham- oder ESC-Heartscore® (s. Kasten und Tab. 2)) verwendet werden. Mittels Einberechnung einzelner Risikofaktoren, wie Dyslipid­ämie, positive Familienanamnese, Bauchumfang, erhöhter Blutzucker, Alter und Rauchen, lässt sich das Risiko dann berechnen.

Heartscore®

HeartScore® ist ein Internet-basiertes Programm für die Abschätzung des kardiovaskulären Risikos von Patienten. Es soll zu einer verbesserten Identifikation von Risikopatienten beitragen und die primäre Prävention von Herz-Kreislauf-Krankheiten fördern. Das Programm schätzt das Risiko an kardiovaskulären Erkrankungen zu versterben basierend auf Alter, Geschlecht, Raucherstatus, Blutdruck und dem Gesamtcholesterin bzw. dem Verhältnis Gesamtcholesterol/HDL-Cholesterol. Es zeigt das absolute Risiko in Form eines Säulendiagramms und den Anteil der veränderbaren Risikofaktoren am Gesamtrisiko in Form eines Tortendiagramms an. Der erwartete Effekt der Intervention wird auf der Basis großer randomisierter klinischer Studien für Hypertonie und Hypercholesterinämie berechnet.

Individuelle Gesundheitsempfehlung basierend auf dem aktuellen Risikoprofil sollten nach Kalkulation des Risikos ausgesprochen werden.

Quelle www.heartscore.org, Stand 23. Mai 2017

Tab. 2: Stratifizierung das kardiovaskulären Risikos in niedrig, moderat, hoch und sehr hoch, bezogen auf die kardiovaskuläre Zehn-Jahres-Mortalität [aus der ESC-Pocketleitlinie für das Management der arteriellen Hypertonie 2013], SBP: systolischer Blutdruck, DBP: diastolischer Blutdruck
Blutdruck (mmHg)
hochnormal SBP 130 bis 139 oder DBP 85 bis 89
Hypertonie Grad 1 SBP 140 bis 159 oder DBP 90 bis 99
Hypertonie Grad 2 SBP 160 bis 179 oder DBP 100 bis 109
Hypertonie Grad 3 SBP ≥ 180 oder DBP ≥ 110
keine weiteren Risikofaktoren
niedriges Risiko
moderates Risiko
hohes Risiko
ein bis zwei Risikofaktoren
niedriges Risiko
moderates Risiko
moderates bis hohes Risiko
hohes Risiko
≥ drei Risikofaktoren
niedriges bis moderates Risiko
moderates bis hohes Risiko
hohes Risiko
hohes Risiko
Endorganschäden, chronische Nierenerkrankung Stadium III oder Diabetes
moderates bis hohes Risiko
hohes Risiko
hohes Risiko
hohes bis sehr hohes Risiko
symptomatische kardiovaskuläre Erkrankungen, chronische Nierenerkrankung Stadium ≥ IV oder Diabetes mit Endorganschäden oder Risikofaktoren
sehr hohes Risiko
sehr hohes Risiko
sehr hohes Risiko
sehr hohes Risiko

Wie wird die Diagnose gestellt?

Beim Arzt sollte die initiale Abklärung eines Patienten mit Hochdruck die Diagnose der arteriellen Hypertonie bestä­tigen, Ursachen einer sekundären Hypertonie aufdecken und das kardiovaskuläre Risiko einschätzen sowie End­organschäden und Begleiterkrankungen erkennen. Dies erfordert eine Blutdruckmessung, die Erhebung der ­Eigenanamnese und der Familienanamnese, die körper­liche Untersuchung, Labordiagnostik und weitere spezielle diagnostische Tests.

Ein Drittel der Hypertoniker weiß nicht einmal, dass die eigenen Blutdruckwerte erhöht sind. Deshalb spielt die Routinemessung in der Apotheke eine zentrale Rolle zur Früherkennung einer Hypertonie. Niedrigschwellige Screening-Aktionen in Apotheken, etwa im Rahmen von Aktionstagen wie dem „Tag der Apotheke“ bieten sich hier an.

Welches Gerät eignet sich wofür und für wen?

Die Blutdruck-Selbstmessung ist für Hypertoniker ein wichtiger Beitrag zur Behandlung ihrer Erkrankung. Doch nur richtiges Messen bringt richtige Werte. In der Apotheke sollte somit eine Schulung zur Blutdruckmessung angeboten werden. Die indirekte Blutdruckmessung an Oberarm oder Handgelenk ist die verbreitetste Methode. Die Messung kann durch Hören (auskultatorisch, sogenannte Stethoskopmessung) oder durch Bestimmung von Druckschwankungen (oszillometrisch) durchgeführt werden. Die oszillometrische Methode ist die Standardmethode in der Selbstmessung. Hierfür gibt es Geräte für den Oberarm, das Handgelenk und sogar für den Finger. Doch nicht jedes Messgerät ist für jeden Patienten geeignet und nicht jedes misst exakt. Wegen der einfachen Handhabung bietet sich das Hand­gelenk als Messort an. Doch sind die Messungen weniger exakt als bei Oberarmgeräten.

Handgelenkmessgeräte eignen sich vor allem für die Blutdruckkontrolle von Menschen bis zum mittleren Alter, die noch keine arteriellen Veränderungen oder andere Grunderkrankungen haben. Je weiter entfernt vom Herz der Druck gemessen wird, desto eher können Herzrhythmusstörungen, Diabetes mellitus, Parkinson oder Arteriosklerose das Messergebnis verfälschen. Für gesunde Menschen bis ca. 50 Jahre sind diese Geräte hingegen ideal, um Puls und Blutdruck im Blick zu behalten. Auch für unterwegs sind die kleineren und handlicheren Handgelenkmessgeräte gut geeignet. Manschette und Messgerät bilden eine kompakte Einheit. Beim Messvorgang muss sich das Gerät auf Herzhöhe befinden.

Oberarmmessgeräte sind für Menschen empfehlenswert, die älter sind oder/und bei denen bereits Bluthochdruck oder Herzrhythmusstörungen festgestellt wurden. Handgelenkmessgeräte messen mit zunehmendem Alter des Patienten nicht mehr genau, da die Adern am Handgelenk dünner sind als am Oberarm. Mit voranschreitendem Alter werden diese Gefäße arteriosklerotisch und verhärten. Führt man eine oszillometrische Messung durch, ist die Oberarmmessung zumindest bei älteren Patienten zu bevorzugen, sofern arteriosklerotische Gefäßveränderungen oder ein Diabetes vorliegen.

Durchführung der Messung

  • Bei einer Erstuntersuchung sollte der Blutdruck an beiden Armen gemessen werden. Der höhere Wert ist der Referenzwert.
  • Vor der Messung sollte eine drei- bis fünfminütige Ruhepause eingehalten werden.
  • 60 Minuten vor der Messung sollte kein Alkohol, Nikotin oder Coffein konsumiert werden.
  • Der Messarm sollte frei zugänglich sein, einschnürende Kleidung ist zu vermeiden.
  • Uhr und Schmuck sollten vom Handgelenk abgenommen werden.
  • Verwendet werden sollte eine Standardmanschette (12 bis 13 cm breit und 35 cm lang). Bei Armumfängen > 32 cm sowie bei dünneren Armen sollte eine angepasste Manschette verwendet werden.
  • Während der Messung sollte darauf geachtet werden, dass der Arm auf Herzhöhe gehalten wird und nicht angespannt wird, die Beine nicht überkreuzt werden und dass während der Messung nicht gesprochen wird.
  • Es sollten mindestens zwei Blutdruckmessungen im Abstand von ein bis zwei Minuten in sitzender Position durchgeführt werden.
  • Um orthostatische Hypotensionen z. B. bei älteren Patienten oder Diabetikern zu erkennen, sollte bei der Erst­messung im Stehen nach ein und drei Minuten gemessen werden.

Therapieziel

Therapieziel ist die Reduktion von Endorganschäden und damit zusammenhängender Morbidität und Mortalität. Um das kardiovaskuläre Risiko zu senken, sollten weitere Risikofaktoren minimiert bzw. kontrolliert werden. In den ESC-Leit­linien wird ein Zielblutdruckwert von < 140/90 mmHg empfohlen. Bei Patienten mit Diabetes mellitus sollte zudem ein diastolischer Blutdruck zwischen 80 bis 85 mmHg angestrebt werden. Bei gebrechlichen, älteren Patienten und bei Patienten älter als 80 Jahre wird ein systolischer Blutdruck zwischen 140 bis 150 mmHg empfohlen. Ein Blutdruckwert < 130 mmHg sollte bei Patienten mit Nephropathie erwogen werden.

Sprint-Studie

Den Blutdruck auf unter 120 mmHg zu senken – das kann bei bestimmten Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko, aber ohne Diabetes mellitus oder früherem Schlaganfall, die Gesamtsterblichkeit im Vergleich zu einer weniger starken Blutdrucksenkung hochsignifikant reduzieren. Zu diesem Ergebnis kam die Systolic-Blood-Pressure-Intervention-Trial(SPRINT)-Studie. Ferner legen die Studienergebnisse auch bei mildem Bluthochdruck eine konsequente Behandlung nahe. Mögliche Nebenwirkungen (orthostatischen Hypotonie und Sturzgefahr) unter intensiver Blutdrucksenkung müssen jedoch vor Behandlungsintensivierung besonders beobachtet werden. Laborkontrollen (Nierenfunktion, Serumelektrolyte) sollten regelmäßig unter der Behandlung erfolgen.

Bei Patienten, die schon sehr lange Arzneimittel gegen Bluthochdruck verordnet bekommen, empfiehlt es sich, in Abständen den Verlauf der Blutdruckwerte zu bewerten.

Adhärenz

Fast immer ist eine Hypertonie symptomlos. Erst bei sehr hohen Werten treten Symptome, wie Kopfschmerz, gerötete Gesichtshaut (Flush), Schwindel oder Tinnitus auf. Meist handelt es sich um einen Zufallsbefund. Der Leidensdruck, die Hypertonie zu behandeln, ist daher sehr gering. Die Patienten verspüren eher unerwünschte Wirkungen der einzelnen blutdrucksenkenden Arzneimittel. Deshalb sollte der Non-Adhärenz gerade in der Behandlung der Hypertonie besondere Beachtung geschenkt werden.

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Patrick Schäfer
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ISBN 978-3-8047-3469-2

Wissenschaftliche Verlags­gesellschaft Stuttgart


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Nichtmedikamentöse Therapie

Lebensstiländerungen sind entscheidend in der Prävention der Hypertonie und ebenso bedeutsam in deren Behandlung. Sie können sicher und effektiv der Entstehung vorbeugen, sie verzögern oder eine medikamentöse Therapie vermeiden und können bei hypertensiven Patienten blutdrucksenkend wirken. Patienten können viel tun, um ihr individuelles Risiko zu senken. Nicht rauchen, nur gelegentlich kleine Mengen Alkohol trinken und sich regelmäßig bewegen, stehen dabei an erster Stelle.

Ernährung: Adipositas ist neben Alkohol ein Hauptrisikofaktor für die Entstehung einer Hypertonie, daher ist eine Normalisierung des Körpergewichts essenziell. Die Abnahme von nur einem Kilogramm Übergewicht lässt den Blutdruck um mindestens 1 bis 2 mmHg sinken. Eine Gewichtsreduktion auf einen BMI von 25 kg/m2 und einen Taillenumfang von < 102 cm bei Männern und < 88 cm bei Frauen wird empfohlen, falls keine Kontraindikation vorliegt. Eine Einschränkung der Kochsalzzufuhr auf 2,4 g pro Tag kann bei bestimmten Patienten den Blutdruck senken. Allerdings reagieren nur ein Drittel der Hypertoniker auf große Mengen an Kochsalz mit einer Blutdrucksteigerung. Dies ist genetisch festgelegt. Nur bei diesen Menschen sinkt der Blutdruck, wenn sie weniger Kochsalz zuführen. Weiterhin wird nur ein moderater Alkoholkonsum empfohlen. Der vermehrte Verzehr von Obst und Gemüse kann durch eine Steigerung der Kalium-Zufuhr den Blutdruck senken.

Bewegung: Regelmäßige Bewegung, z. B. moderates dynamisches Training, ist für Bluthochdruckpatienten eine wichtige Maßnahme zur natürlichen Blutdruckregulierung. Optimal ist ein mindestens 30-minütiges Training fünf- bis siebenmal pro Woche.

Rauchen: Allen Rauchern sollte empfohlen werden das Rauchen zu beenden. Hierzu kann die Apotheke wertvolle Tipps zur Unterstützung anbieten.

Sonstige Belastungen: Stresssituationen in Beruf und Familie sollten vermieden werden, und auf Zeit zur Entspannung und ausreichender Nachtruhe sollte besonders Wert gelegt werden.

Wahl der antihyperten­siven Therapie

Die Einleitung der antihypertensiven Behandlung mittels einer Monothe­rapie (Blutdrucksenkung um 5 bis 15 mmHg) wird bei Patienten mit milder Blutdruckerhöhung oder niedrigem bis moderatem kardio­vaskulärem Risiko empfohlen. Die Kombination aus zwei antihypertensiven Medikamenten ist bei Patienten mit deutlich erhöhten Blutdruckwerten oder hohem bis sehr hohem kardiovaskulärem Risiko zu erwägen.

Eine Vielzahl randomisierter kontrollierter Studien und Metaanalysen haben keinen klinisch relevanten Unterschied zwischen den verschiedenen Substanzklassen gezeigt. Der Hauptnutzen einer antihypertensiven Therapie beruht auf der Blutdrucksenkung an sich und ist von der Wahl des angewandten Medikaments weitgehend unabhängig. Fünf große Substanzklassen (Diuretika, Betablocker, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker) sind alle gleichermaßen für die Initial- und Dauerbehandlung geeignet, sowohl als Mono- oder Kombinationstherapie. Die Auswahl eines geeigneten Antihypertonikums muss demzufolge unter Berücksichtigung von ab­soluten oder relativen Kontraindikationen (Tab. 3) und spezifischen, sogenannten zwingenden Indikationen (compelling indications) erfolgen (Tab. 4).

Tab. 3: Absolute und relative Kontraindikationen für die Anwendung der einzelnen Antihypertensiva [ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension]
Substanzklasse
absolute
relative
Thiazide
Gicht
metabolisches Syndrom, Glucoseintoleranz, Schwangerschaft, Hypercalcämie, Hypokaliämie
Betablocker
Asthma bronchiale, AV-Block Grad 2, AV-Block Grad 3
metabolisches Syndrom, Glucoseintoleranz, Athleten und sportlich aktive Patienten, COPD (außer Beta-1-selektive Betablocker)
Calcium-Antagonisten (Dihydropyridine)
Tachyarrhythmie, Herzinsuffizienz
Calcium-Antagonisten (Verapamil, Diltiazem)
AV-Block Grad 2, AV-Block Grad 3, trifaszikulärer Block, hochgradige LV-Dysfunktion, Herzinsuffizienz
ACE-Hemmer
Schwangerschaft, angioneurotisches Ödem, Hyperkaliämie, bilaterale Nierenarterienstenose
Frauen im gebärfähigen Alter
Angiotensinrezeptor-Blocker (ARB)
Schwangerschaft, Hyperkaliämie, bilaterale Nierenarterienstenose
Frauen im gebärfähigen Alter
Mineralcorticoid-rezeptorantagonist (MRA)
akute oder schwere Nieren­insuffizienz, Hyperkaliämie
Tab. 4: Zwingende Indikation (compelling indication)
Indikation
Auswahl
Herzinsuffizienz
ACE-Hemmer, Angiotensin­rezeptor-Blocker, Betablocker, Diuretika, Mineralcorticoid-rezeptorantagonist
Zustand nach Herzinfarkt
ACE-Hemmer, Angiotensin­rezeptor-Blocker, Betablocker
hohes Koronarrisiko
ACE-Hemmer, Betablocker, Diuretika, Calciumantagonisten
Diabetes mellitus
ACE-Hemmer, Angiotensin­rezeptor-Blocker, Calcium-­Antagonisten, Diuretika
chronische Nierenerkrankung
ACE-Hemmer, Angiotensin­rezeptor-Blocker
Schlaganfall­sekundärprophylaxe
ACE-Hemmer, Diuretika
Schwangerschaft
Nifedipin, Methyldopa, Dihydralazin

Schätzungsweise wird nur ein Drittel aller Hypertoniker zielwertkonform behandelt. Ein weiteres Drittel wird nicht richtig behandelt, zum Beispiel weil die verordneten Tabletten nicht wie vorgesehen eingenommen werden. Deshalb kommt dem Beratungsgespräch in der Apotheke eine hohe Bedeutung zu, um die Therapietreue der Patienten zu verbessern. Anders als der therapeutische Nutzen einer Blutdrucksenkung können Nebenwirkungen, wie Reizhusten, Kopfschmerzen oder Impotenz die Lebensqualität spürbar beeinträchtigen und dazu führen, dass ein Patient seine Blutdrucksenker auf eigene Faust absetzt.

Ein Monitoring des Blutdrucks sollte kontinuierlich durchgeführt werden. Der Patient sollte in der Anwendung eines Blutdruckmessgerätes geschult werden und die Daten in einem Blutdrucktagebuch dokumentieren. Weiterhin sollte das Gewicht regelmäßig kontrolliert werden und auf mögliche Nebenwirkungen der Arzneimittel geachtet werden. Ungefähr jährlich sollte das kardiovaskuläre Risiko reevaluiert werden. Der Apotheker kann gerade in der Verstärkung der Motivation zur nichtmedikamentösen Therapie und der Therapietreue eine große Rolle spielen. |

Quelle

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34:2159-2219

The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015, online veröffentlicht 9. November 2015

Autorin

Ina Richling, Apothekerin, PharmD (University of Florida, USA), Studium der Pharmazie an der Universität, Bonn; Leitung der Kant-Apotheke in Iserlohn; Referentin für verschiedene Apothekerkammern im Bereich Fort- und Weiterbildung, Dozentin der AMTS Projekte ATHINA und Apo-AMTS; wissenschaftliche Mitarbeiterin der WestGem-Studie, Clinical Assistant Professor der University of Florida, USA, mit einem Lehrauftrag an der Universität. Herausgeberin des Buches „Medikationsanalyse – Grundlagen und Fallbeispiele.

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