Wundversorgung

Für eine adäquate lokale Wundbehandlung

Schnelles, narbenfreies Abheilen gewünscht

Von Gode Meyer-Chlond

Verbandstoffe für die Wundbehandlung sind ein beratungsintensives Thema. Um eine Wunde optimal zu versorgen, müssen Mechanismen der Wundheilung und Prinzipien der Wundversorgung bekannt sein. Traditionell werden Wunden mit konventionellen Wundauflagen abgedeckt. Daneben existieren hydroaktive Wundverbände, die ein feuchtes Wundmilieu schaffen, wodurch sie die Wundheilung unterstützen und beschleunigen.
Primäre Wundheilung Glatte, eng aneinanderliegende Wundränder, ein minimaler Gewebedefekt und ein gut durchblutetes Wundgebiet sind die Vorraussetzung für eine primäre Wundheilung. Beispiele sind chirurgisch gesetzte Wunden sowie einige Platz- und Schnittwunden. Sie lassen sich durch eine Naht, mit Klammern oder Wundnahtstreifen verschließen. Die Wundränder wachsen innerhalb von acht Tagen fest zusammen.

Gesunde Haut kann Wunden schnell wieder verschließen. Dafür verfügen alle Hautschichten über ausgeklügelte Reparaturmechanismen. Ist ausschließlich die Oberhaut (Epidermis) betroffen und die sich darin befindliche Basalschicht unversehrt, heilt die Haut vollständig ohne Narbenbildung ab (regenerative Wundheilung). Für diesen Regenerationsprozess stellen die Basalzellen neue Hautzellen her, die den Gewebedefekt von unten nach oben auffüllen (Epithelisierung). Das neu gebildete Gewebe ist nicht vom ursprünglichen Zellverband zu unterscheiden. Beispiele einer regenerativen Wundheilung sind der Verschluss von Schürfwunden oder Hautblasen.

Reicht der Defekt bis in die Lederhaut (Dermis), kann die Haut nicht mehr regeneriert, sondern nur noch unter Narbenbildung repariert werden (reparative Wundheilung). Hierbei ersetzt Bindegewebe zerstörte Hautzellen und das neu entstandene Gewebe entspricht nicht mehr genau dem Zellverband, der durch die Wunde verletzt wurde. Liegen die Wundränder dicht aneinander ohne Substanzverlust, kann die Wunde mit einer strichförmigen, fast unsichtbaren Narbe verschlossen werden (primäre Wundheilung). Ist die Wunde infiziert oder die Wundränder klaffen weit auseinander, so dass der Gewebedefekt sehr groß ist, kann die Wunde nicht primär heilen und es kommt zu einer ausgedehnten Narbenbildung (sekundäre Wundheilung). Dem Ersatzgewebe fehlen Pigmente sowie die Hautanhangsgebilde wie Talg-, Schweißdrüsen und Haarfollikel.


Sekundäre Wundheilung Die Prozesse der sekundären Wundheilung sind aufwendiger, störanfälliger und dauern länger. Der Gewebedefekt wird nach und nach mit Granulationsgewebe aufgefüllt, das dann zu Narbengewebe umgebaut wird. Verzögern sich die einzelnen Wundheilungsprozesse, so spricht man von einer chronischen Wunde. [Quelle: Probst, W.; Vasel-Biergans, A. Wundmanagement. Ein illustrierter Leitfaden für Ärzte und Apotheker. 2. Auflage, WVG Stuttgart (2009)]

Phasen der Wundheilung

Für den Wundverschluss setzt der Organismus unmittelbar nach der Verletzung verschiedene Wundheilungsprozesse nahezu gleichzeitig in Gang. Dabei laufen immer die gleichen komplexen Vorgänge ab und man kann drei sich teilweise im Wundareal zeitlich und räumlich überlappende Phasen unterscheiden (siehe Tabelle). Die erste Phase, die Entzündungsphase ist durch Rötung, Schwellung und Bildung von viel Wundsekret gekennzeichnet. Sie dient der Blutstillung und Wundreinigung und wird auch Reinigungsphase genannt. Durch Aktivierung der Gerinnungskaskade wird zunächst ein provisorischer, vorwiegend aus Thrombozyten bestehender Wundpfropf gebildet. Gleichzeitig kommt es durch Polymerisation von im Wundsekret enthaltenem Fibrinogen zur Fibrinbildung und somit zum Wundverschluss. Dieses Fibrinnetz schützt die Wunde vor Infektionen und stellt die Gewebegrundsubstanz dar, die später als Matrix für den Kollageneinbau dient. Zum gleichen Zeitpunkt führt die Zell- und Gewebeschädigung zur Freisetzung von Entzündungsmediatoren und somit zur Auslösung einer entzündlichen Reaktion. Es wandern neutrophile Granulozyten (Leukozyten) und Makrophagen in das Wundgebiet ein. Sie dienen der Wundreinigung, indem sie Überreste an zerstörten Zellen, körperfremdes Material sowie Keime phagozytieren. Außerdem sezernieren die Fresszellen Wachstumsfaktoren, welche Fibroblasten und Gefäße zur Proliferation von Gewebe anregen. Bei sauberen, nicht infizierten Wunden dauert die Entzündungsphase drei Tage. Bei kontaminierten Läsionen oder größeren Defekten kann sie stark verzögert ablaufen und auch längere Zeit in Anspruch nehmen.

Die Granulationsphase beginnt bereits einen Tag nach der Entstehung der Wunde und umfasst die Bildung eines stark von Blutgefäßen durchzogenen, glänzenden Gewebes zur Defektauffüllung. Da dieses ein hellrotes, glasig-transparentes körniges Aussehen hat, spricht man von Granulationsgewebe (lat. Granula = Körnchen). Für dessen Aufbau sind Fibroblasten verantwortlich, welche Kollagen synthetisieren. Die Menge an Kollagen nimmt ungefähr bis zum 14. Tag nach der Verletzung zu, um danach in einer geschlossenen Wunde konstant zu bleiben. Das Granulationsgewebe füllt die Wunde von den Wundrändern und vom Wundgrund aus. Es ist noch ohne Festigkeit und stellt die Grundlage für die abschließende Epithelisierung dar. Abschließend wird in der Epithelisierungsphase das Granulationsgewebe zu Narbengewebe umgebaut. In dieser letzten Wundheilungsphase, die ungefähr zwischen dem sechsten und zehnten Tag nach der Verletzung beginnt, fängt die Wunde an, sich durch Ausreifung der kollagenen Fasern langsam zusammenzuziehen. Dabei richten sich die Kollagenfasern entlang der Zugrichtung aus. Über dem Granulationsgewebe bildet sich eine neue Hautschicht, die aus Epithelzellen besteht. Diese überziehen vom Wundrand her die Wunde, wobei Voraussetzung für den Prozess der Epithelisierung eine durchfeuchtete Unterlage, also eine Gleitfläche aus verflüssigtem Fibrin, darstellt. Der letzte Schritt der Wundheilung bildet die Reifung der Epidermis, wobei dieser Vorgang mehrere Wochen oder Monate andauern kann.

Optimale Wundheilbedingungen schaffen

Nur eine saubere und nicht infizierte Wunde kann schnell und ungestört heilen. Da selbst kleinste Blessuren mit Schmutzpartikeln und Keimen verunreinigt sein können, steht an erster Stelle der Wundversorgung die Reinigung und Desinfektion der Wunde. Oft reicht es aus, mit klarem, sauberem Leitungswasser winzige Fremdkörper aus der Wunde herauszuspülen oder sie mit einer sterilen Pinzette zu entfernen. Bei Schnittwunden werden die Verschmutzungen meist durch das Blut hinausgeschwemmt. Physiologische Kochsalz- oder Ringerlösung kommen vorrangig bei großflächigen, tiefen oder chronischen, schlecht heilenden Wunden zum Einsatz. Auch können moderne hydroaktive Wundauflagen die Wundreinigung unterstützen.

Zur Wunddesinfektion werden bevorzugt rezeptfreie Antiseptika eingesetzt. Wirkstoffe der ersten Wahl sind Octenidin und Polyhexanid. Die farblosen Verbindungen besitzen ein breites mikrobielles Wirkspektrum und eine gute Schleimhaut- und Hautverträglichkeit. Allerdings sollte darauf geachtet werden, dass durch einen nicht-bestimmungsgemäßen Gebrauch und die Nichtbeachtung der entsprechenden Warnhinweise von Octenidin ödematöse Schwellungen und Gewebeschädigungen nach Wundspülungen unter Druck auftreten können. Darauf wies der Hersteller in einem Rote-Hand-Brief Anfang dieses Jahres noch einmal hin. Auch Präparate auf Povidon-Iod-(PVP-Iod)Basis besitzen ein breites Wirkspektrum gegen Pilze, Bakterien, Mykobakterien und Viren sowie hohe Abtötungsraten nach kurzer Einwirkzeit. Durch Einbau des Iods in das Polyvinylpyrrolidon-(Polyvidon)Molekül sind sie gut verträglich für Haut und Schleimhäute ohne zu brennen. Allerdings werden sie durch Blut und Eiter inaktiviert, so dass sie nicht für blutende Wunden geeignet sind. Außerdem ist die perkutane Iod-Resorption bei Allergien, Schilddrüsenerkrankungen und Schwangeren problematisch. Chlorhexidinsalze sind als Wundantiseptikum obsolet, da sie stark wundheilungshemmende Eigenschaften aufweisen. Auch kann Wasserstoffperoxid die Wundheilung negativ beeinflussen. Zudem hat es nur eine geringe antiseptische Wirkung, da der Wirkstoff in Gegenwart von Blut durch Peroxidasen und Katalasen zersetzt wird. Antiseptika auf alkoholischer Basis haben den Nachteil, dass sie stark brennen und damit die Wunde zusätzlich reizen. Nach erfolgter Wunddesinfektion können Wundverbände zur schnellen und ungestörten Heilung beitragen. Zum einen dienen sie der Infektionsprophylaxe, indem sie die Wunde abdecken und somit Schutz vor dem Eindringen und Vermehren von Mikroorganismen bieten. Darüber hinaus bewahrt ein Verband vor mechanischen Einflüssen wie Druck oder Stoß, so dass die Haut in Ruhe repariert werden kann und das neu gebildete, empfindliche Ersatzgewebe nicht gleich wieder zerstört wird. Weiterhin sollte die Wundauflage eine hohe Saug- und Aufnahmekapazität für das Wundsekret haben, um kleine Fremdkörper, Gewebetrümmer und Keime aus der Wunde zu entfernen und eine Aufweichung des Gewebes in der Wunde und in der Wundumgebung zu verhindern. Gleichzeitig muss aber eine Austrocknung der Wunde unterbunden werden. Nur ein wundheilungsförderndes Mikroklima schafft die Grundvoraussetzung für optimales Zellwachstum. Dazu zählt auch eine Gas- und Wasserdampfdurchlässigkeit des Verbandes, da eine ungestörte Epithelisierung eine ausreichende Menge an gelöstem Sauerstoff im Wundsekret benötigt.

Fixiermittel


Zur Befestigung der Kompressen, Wundgazen oder nicht haftenden hydroaktiven Wundauflagen stehen unterschiedliche Fixiermittel zur Verfügung. Mit einem Heftpflaster kann die Wundauflage an den Rändern fixiert werden, wobei unterschiedliche Ausführungen (Breite, Kleber, Material) erhältlich sind. Anschließend können Mullbinden (unelastisch oder elastisch), Schlauch- oder Netzverbände sowie klebende Mullvliese oder Fixierfolien verwendet werden. Zur Fixierung von Wundkompressen, Folien, Schaumstoff oder Schlauchverbänden dienen auch Pflastersprays. Zu beachten ist, dass alle Hilfsmittel nur für die Befestigung gedacht sind und nicht direkt auf die Wunden aufgebracht werden dürfen.

Trockene Wundversorgung

Bei der trockenen Wundversorgung mit konventionellen Wundauflagen bildet sich als körpereigene Wundabdeckung Wundschorf, der sich als schützende Kruste über die Wunde legt. Der Nachteil bei dieser herkömmlichen Methode besteht aber darin, dass wichtige Bestandteile der Wundflüssigkeit wie Enzyme, Hormone oder Wachstumsfaktoren im Schorf austrocknen und damit den Zellen nicht mehr für den Heilungsprozess zur Verfügung stehen. Außerdem wirkt die körpereigene Kruste wie eine mechanische Barriere, welche die Einwanderung neu gebildeter Zellen verhindert und somit die Heilung verlangsamt. Nachteilig ist zudem das mögliche Verwachsen der Wundauflage mit dem Wundschorf, wodurch beim Verbandwechsel das sensible Ersatzgewebe mit entfernt wird und eine erneute Blutung die Folge ist. Dennoch hat die trockene Wundversorgung ihre Berechtigung. Sie kommt vorrangig im Rahmen der Ersten Hilfe zur Erstversorgung von Wunden, zur Versorgung von primär heilender und mit Naht verschlossener Wunden oder zur Akutversorgung kleiner, unkomplizierter Bagatellverletzungen zum Einsatz. Ihre Aufgabe ist es, die Wunde abzudecken, vor Infektionen oder gegen mechanische Irritationen zu schützen und überschüssiges Wundsekret oder Sickerblutungen aufzunehmen.

Konventionelle Wundauflagen

Für kleinere Bagatellverletzungen kommen meist Wundschnellverbände, die umgangssprachlich als Pflaster bezeichnet werden, zum Einsatz. Sie bestehen aus einem einseitig klebenden Trägermaterial (z. B. Baumwoll-, Synthetikgewebe, synthetische Vliese, wasserfeste PVC- und Polyethylenfolien, Polyurethanfilme), auf dessen Klebeseite eine saugende Wundauflage (z. B. aus Mull, Vliesstoff, umhüllter Verbandzellstoff) befestigt ist. Um ein Verkleben mit der Wunde zu vermeiden, ist das Wundkissen zumeist mit einer perforierten Polyethylen-, Polyestermembran oder Polypropylenfolie abgedeckt. Die Klebemasse besteht entweder aus stark klebendem Zinkoxid-Kautschuk (z. B. bei Hansaplast® Classic) oder einem Polyacrylat-Kleber, der besonders hautfreundlich ist und sich sanft von Haut und Haaren lösen lässt (z. B. bei Curaplast® Sensitiv Wundschnellverband).

Wundschnellverbände werden als unsterile Meterware (z. B. DermaPlast® classic) in verschiedenen Breiten, als fertig geschnittene Pflasterstrips unsteril (Ratioline® sensitive Pflasterstrips) oder einzeln steril verpackt (z. B. GoTa-POR® Wundpflaster steril) in unterschiedlichen Größen angeboten. Für infektgefährdete Wunden sind auch spezielle Pflaster mit silberhaltigen Wundauflagen (z. B. GoTa® Silber Wundpflaster steril) oder mit antiseptischer Wundheilcreme (z. B. Compeed® X-treme waterBlock) gedacht. Es gibt auch Pflaster mit wirkstofffreier Creme (z. B. Hansaplast® MED mit Wundheilcreme), die quasi ein feuchtes Wundmilieu bewirken und so für eine schnellere Heilung sorgen sollen.

Es sind unterschiedliche Varianten vorhanden: Beispielsweise mit besonders starker Klebkraft (z. B. Hansaplast® Extreme), für empfindliche Haut (Gothaplast® sensitive), hautfarben (z. B. DermaPlast® universal), weiß (z. B. Hansaplast® MED Soft), transparent (z. B. Gothaplast® transparent) mit kindgerechtem Muster (z. B. DermaPlast® Kids) oder wasserabweisend (z. B. Gothaplast® Wundpflaster wasserabweisend). Die Pflasterstrips gibt es auch als wasserdichte Variante zum Duschen und Baden (z. B. Gothaplast® Duschpflaster-Strips) sowie aus flexiblem, elastischem Material (z. B. Hansaplast® Elastic) und besonders geformt beispielsweise für Finger, Fingerkuppen, Fingergelenke (z. B. Hansaplast® Aqua Protect Handset) sowie für Knie- oder Ellenbogen (z. B. Hansaplast® Knie- und Ellenbogen Strips). Für bewegliche und schwer zugängliche Stellen sind auch Sprühpflaster (z. B. Urgo® Sprühpflaster) geeignet. Ihr flexibler, wasserfester und atmungsaktiver Polymerfilm passt sich optimal den Körperbewegungen an. Sie können bei nicht blutenden, kleinen, oberflächlichen Wunden verwendet werden.

Hornhaut- und Hühneraugenpflaster sind zumeist mit salicylsäurehaltiger Wirkstoffauflage versehen, um verdickte Hornhaut, Schwielen oder Hühneraugen langsam aufzuweichen (z. B. Hühneraugen Lebewohl® Pflaster extra stark).

Bei unkomplizierten Riss- und Schnittverletzungen, werden Wundnahtstreifen bzw. Klammerpflaster (z. B. Leukostrip® S Wundnahtstreifen) eingesetzt. Sie ermöglichen eine sichere, gleichbleibende Adaption der Wundränder, was beispielsweise bei kleinen Platzwunden im Gesicht oder zur Verstärkung und Entlastung von geklammerten oder genähten Wunden von Vorteil ist.

Mit Kompressen können größere Wunden versorgt werden. Da sie aber in der Granulationsphase am Wundgrund haften und in der Epithelisierungsphase mit dem jungen Epithelgewebe verwachsen können, eignen sie sich lediglich in der Entzündungsphase zur Primärversorgung von Akutwunden oder zur Abdeckung von primären Wundverschlüssen in der postoperativen Phase. Sie werden auch zur Wundreinigung entweder trocken oder getränkt mit Spüllösungen (z. B. Kochsalz-, Ringerlösung) angewendet. Kompressen sind aus verschiedenen Materialien wie Mull (z. B. Urgo® Mullkompressen), Vliesstoff (z. B. Vliwasoft®) oder als Saugkompresse (Kompresse mit einer antiadhäsiven Umhüllung) steril (z. B. Urgo® Pad steril) oder unsteril (z. B. Zetuvit® unsteril) verpackt erhältlich. Letztere Variante zeichnet sich aufgrund des hochsaugfähigen Kerns durch eine besonders große Saugkapazität und gute Polstereigenschaften aus. Außerdem soll durch die äußere Hüllschicht ein geringes Verkleben mit der Wunde erreicht werden.

Daneben existieren Wundgazen, also grobmaschige Gewirke aus Cellulose oder Kunstfasern, die mit hydrophoben Fettsalben (z. B. Oleo-Tüll®) versehen sind, um ein Verkleben der Wundoberfläche mit dem Saugmaterial weitgehend zu vermeiden. Hydroaktiv imprägnierte Wundgazen sind mit gelbildenden Partikeln versehen, die in Verbindung mit dem Wundsekret ein Gel bilden, das die Wunde feucht hält und ein Austrocknen verhindert (z. B. Urgotüll®). Sie zählen zwar noch zu den konventionellen Wundauflagen, sorgen aber für ein feuchtes Wundmilieu, was sich stimulierend auf die Wundheilung auswirkt.

Die Wundheilung positiv beeinflussen


Das Wundheilgeschehen ist ein komplexer Vorgang, der von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst werden kann.


patientenspezifische Faktoren:

  • Lebensalter
  • Ernährungsstatus
  • Immunstatus
  • Begleiterkrankungen
  • Arzneimittel
  • Strahlenexposition
  • psychosoziale Faktoren

lokale Faktoren:

  • Größe und Tiefe der Wunde
  • Lokalisation
  • Sauerstoffversorgung
  • Feuchtigkeit
  • Nährstoffe
  • Fremdkörper
  • Temperatur
  • mechanische Belastung
  • Infektion

Besonders bei chronischen Wunden muss der Blick über die Wunde hinaus auf den ganzen Menschen gerichtet werden.

Feuchte Wundversorgung

Eine moderne Wundversorgung berücksichtigt, dass die Existenz von Sekret eine Grundvoraussetzung für den Heilungsprozess ist. Ein feuchtes Wundklima schafft bei der Wundheilung für die ablaufenden Zellaktivitäten ein günstiges Mikroklima. Im feuchten Wundmilieu ist eine schnelle Verteilung von Zellen, Nährstoffen und weiteren Substanzen aus dem Zellstoffwechsel möglich. Zudem benötigen die Zellen zur Kommunikation die Feuchtigkeit. So kommt es im Wundbereich zur Impulsübertragung, welche eine Vermehrung und Migration von Zellen sowie eine Neubildung von Blutgefäßen und Bindegewebe zur Folge hat. Gleichzeitig fungiert das feuchte Milieu als Reaktionsraum für die Zellen der Immunabwehr. Der körpereigene Abwehrmechanismus arbeitet unter feuchten Bedingungen besser als unter trockenem Wundschorf. Die fehlende Schorfbildung erleichtert darüber hinaus die Passage des nachwachsenden Epithels über dem neugebildeten Granulationsgewebe. Weiterer Vorteil ist, dass die Wundauflage nicht an der körpereigenen Wundkruste verklebt, so dass ein schmerzloses Abziehen des Verbandes ohne Zerstörung von neu gebildetem Gewebe möglich ist. Ein feuchtes Milieu reduziert auch das Schmerzempfinden über eine Einkapselung freiliegender Nervenenden. Schließlich heilen Wunden unter feuchten Bedingungen mit weniger Narbenbildung und besseren kosmetischen Ergebnissen ab.

Vorteile der feuchten Wundheilung


  • schnelle Wundheilung
  • geringes Infektionsrisiko
  • kein Verkleben mit der Wunde
  • atraumatisches Entfernen des Pflasters
  • keine Schorf- und Narbenbildung

Hydroaktive Wundauflagen

Wundverbände für die feuchte Wundheilung bestehen aus einem wasserabweisenden und hydroaktiven Trägermaterial, auf dem sich eine Wundauflage aus hydroaktiven Substanzen befindet, wobei hauptsächlich Alginate (z. B. Suprasorb® A), Hydrofiber (z. B. Aquacel®), Hydrokolloide (z. B. Tegaderm® Hydrocolloid), Hydrogele (z. B. Hydrosorb®), Polyurethanschäume (z. B. PermaFoam®) oder Polyacrylat-Superabsorber (z. B. Cutisorb® Ultra) aufgebracht sind. Ausnahme sind Folienverbände aus Polyurethan, die keine Wundauflage und damit auch keine Saugfähigkeit besitzen (z. B. Leukomed® T). Der Einsatz hydroaktiver Wundauflagen ist abhängig von der Art der Wunde, ihrem Heilungsstadium und der Sekretmenge. Inzwischen existieren auch zahlreiche Produkte für den Handverkauf, die zur Versorgung kleiner Bagatellverletzungen gedacht sind. Als Materialien werden dabei vorrangig Hydrokolloide (z. B. Compeed® Blasenpflaster), Hydrogele (z. B. GoTac® Hydro Gel-Pflaster) und Polyurethan-Gele mit suspendierten Polycrylatpartikeln (z. B. Hansaplast® Schnelle Heilung) verwendet. Als Teil unseres Schwerpunkte "Wundversorgung" finden Sie in der eingehefteten Apotheken Praxis "Hilfe im Dschungel der Wundauflagen" eine ausführliche Darstellung von Wundverbänden für die feuchte Wundheilung. Eine tabellarische Produkteübersicht hilft bei der Beratung und Auswahl des optimalen Pflasters im Handverkauf.


Quelle

Probst, W.; Vasel-Biergans, A. Wundmanagement. Ein illustrierter Leitfaden. 2. Auflage, WVG Stuttgart (2009).

Vasel-Biergans, A.: Wundauflagen für die Kitteltasche 3. Auflage, WVG Stuttgart (2010).

Brandt, H.; Kerkmann, R.: Verbandstoffe für die Kitteltasche. WVG Stuttgart (2010).


Apothekerin Gode Meyer-Chlond


Service


Dieser DAZ beigeheftet ist unsere Apotheken Praxis "Wundversorgung: Hilfe im Dschungel der Wundschnellverbände", in der wir Ihnen anhand von Beispielen einen Überblick über die Grundprinzipien der modernen Wundversorgung verschaffen.

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