Medizin

Verletzungsspuren verwischen

Jedes Trauma der Haut hinterlässt mal mehr, mal weniger sichtbare Spuren. Fast jeder trägt solch ein Mal als "Erinnerung" an einen Sturz oder die Blinddarmoperation. Wenn Narben hyperplastisch werden oder sich an einer exponierten Körperstelle befinden, sind sie ästhetisch beeinträchtigend. Die Dermatochirurgie kennt allerdings viele Verfahren, die Ästhetik und Funktion von Narbengewebe zu verbessern.

Wundheilung

Manche Wunden heilen unabhängig von ihrer Größe unkompliziert ab, manche bereiten über lange Zeit Probleme und bilden unschöne Narben. Wie die Heilung verläuft, hängt von der individuellen Wundheilung des Patienten und verschiedenen Rahmenbedingungen ab.

Die Voraussetzungen für eine primäre Wundheilung sind gegeben, wenn eine Wunde steril ist und glatte Ränder hat, die ohne Spannung dicht aneinander zu liegen kommen. In der Regel heilen Verletzungen der Haut unter diesen Bedingungen rasch und ohne Komplikationen (Infokasten). Sie hinterlassen nur minimale Narben. Haben die Wundränder keinen Kontakt, kann dieser durch Nähen innerhalb der ersten sechs bis acht Stunden chirurgisch geschaffen werden.

Phasen der Wundheilung


Ob primäre oder sekundäre Wundheilung: jede Verletzung durchläuft die folgenden Heilungsphasen.

Exsudationsphase. Direkt nach der Verletzung der Haut füllt sich die Wunde mit Blut, das durch die Gerinnung verklebt und einen ersten Schutz z. B. gegen das Eindringen von Keimen bildet. Granulozyten und Makrophagen wandern ein. Sie töten Bakterien und transportieren Zelltrümmer ab. Austretende Gewebeflüssigkeit führt zu einem Ödem und Exsudation.

Granulations- oder Proliferationsphase. Die Gewebeverletzung fördert die Proliferation von Fibroblasten. Diese produzieren extrazelluläre kollagene Bindegewebsfasern, die den Wunddefekt langsam auffüllen. Dazu wird Vitamin C benötigt. Vom Wundrand her sprossen Kapillaren ein. So bildet sich etwa ab dem zweiten Tag ein gefäßreiches Granulationsgewebe.

Reparationsphase. Das Granulationsgewebe bildet zunehmend neues Bindegewebe. Indem die Kollagenfasern ausreifen und sich verkürzen, ziehen sie die Wundränder zusammen (Wundkontraktion). Von den Wundrändern aus überzieht Epithel die Wunde.


Anders verläuft die sekundäre Wundheilung bei Wundinfektionen, klaffenden Wundrändern und Gewebedefekten. Die Wunde nässt, und vom Wundgrund aus bildet sich mehr Granulationsgewebe. Dieses weiche, zellreiche Gewebe wird allmählich durch Narbengewebe ersetzt. Der Prozess dauert insgesamt wesentlich länger und hat oft auffällige Narben zur Folge.

Die Wundheilung wird z. B. unterstützt durch:

  • Ruhigstellen,

  • Infektionsschutz: Säubern der Wunde und sauberes Abdecken; eine prophylaktische Antibiose wird selten verordnet,

  • Beseitigen größerer Hämatome,

  • Absetzen oder Reduzieren von Medikamenten wie Cortison und Zytostatika, die die Wundheilung stören.


Wundheilungsstörungen. Neben Infektionen und Hautspannung stören viele Erkrankungen und Mangelzustände die Wundheilung. Daher tragen die Behandlung der Grunderkrankung und der Ausgleich von Mangelzuständen erheblich zu einer guten Wundheilung bei:

  • Ausgleich von – seltenen – Eiweiß-, Vitamin-C- und Zink-Mangelzuständen,

  • gute Blutzuckereinstellung bei Diabetikern,

  • Durchblutungsverbesserung bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit und chronisch-venöser Insuffizienz: operativ, medikamentös, durch Lymphdrainage, Lagerungen und Übungen.


Abb. 1: Die Spannungslinien der Haut Auf die Ränder von Wunden, die schräg oder quer zu diesen Linien stehen, wirkt viel Zug­kraft. Die Narben werden auffälliger als bei Wunden, die parallel zu den Linien verlaufen. Zeichnung: Schäffler & Kollegen

Narbengewebe. Eine Narbe ist der natürliche Endzustand der Wundheilung. Sie besteht aus faserreichem Ersatzgewebe, in dem das Kollagen nicht mehr komplex verflochten, sondern parallel angeordnet ist. Dadurch ist es weniger dehnbar. Narbengewebe unterscheidet sich von der umgebenden Haut, da es keine Haar-, Talg- oder Schweißdrüsen enthält. Der anfängliche Gefäßreichtum im Narbengewebe nimmt innerhalb von ein bis zwei Jahren ab. Die frische rote Narbe wird dann weißlich, auch weil keine Melanozyten im Gewebe vorkommen. Überragen Narben zunächst das Hautniveau, sinken sie im Normalfall mit der Zeit durch Straffung des Bindegewebes ein (Ausnahmen siehe Tab.).

Ein wichtiger Aspekt für die Wundheilung und spätere Optik einer Narbe sind die Spannungslinien der Haut (siehe Abb. 1). Wann immer möglich wird deshalb bei Operationen in Richtung dieser Linien geschnitten. Die Gefahr des Auseinanderweichens der Nähte (Wunddehiszenzen) sowie der Entstehung breiter Narben ist dann geringer.


Narbenarten
Haarliniennarbe
  • "Idealnarbe", fast unsichtbar
  • liegt parallel zu den Hautspannungslinien
  • Ergebnis einer optimalen Gewebeheilung
Fadenstichkanalnarbe
  • gut sichtbare Einstiche
  • Wundränder wurden unter Spannung vernäht oder Fäden zu spät gezogen
dehiszente Narbe
  • breite, leicht eingesunkene Narbe
  • Gewebe wurde unter Spannung vernäht oder die Narbe zu früh belastet
atrophische Narbe
  • eingesunken: liegen unter dem Hautniveau
  • zugrunde gegangenes Bindegewebe wurde unvollständig ersetzt
  • oft nach Hauterkrankungen wie Akne, Windpocken oder Pocken
hypertrophe Narbe
  • wulstartig über dem Hautniveau
  • entsteht während oder kurz nach der Wundheilung
  • bildet sich oft spontan zurück
Narbenkeloid
  • überschießendes Wachstum von Fibroblasten
  • wulstig, oft gerötet
  • wuchert über ursprüngliche Narbe hinaus
  • bildet sich nicht von selbst zurück
  • häufig an Brustbein, Rücken, Nacken, Bartregion
  • genetische Disposition

Operative Narbenbehandlung

Bei der Behandlung einer Narbe sind ihre Art, ihre Lokalisation und der Hauttyp zu berücksichtigen. So wird entschieden, welche Therapie am besten geeignet ist.


Abb. 2: Wulstiges Keloid, ein Jahr nach einer Herzoperation. Foto: istockphoto.com

Cortisoninjektion. Vor allem bei Akne- und Keloidnarben (Abb. 2) wird die sonst als Nebenwirkung des Cortisons gefürchtete Hautatrophie gezielt eingesetzt: Das Cortison reduziert die Kollagenproduktion, das Narbengewebe flacht ab und wird geschmeidiger. Oft sind mehrere Anwendungen nötig.


Kryotherapie. Diese Methode kommt bei hypertrophen und Keloidnarben zum Einsatz. Flüssiger Stickstoff mit einer Temperatur von -195 °C vereist die Narbe und bewirkt eine Nekrose. Das zerstörte Gewebe wird abgebaut, und die Narbe flacht nach jeder Anwendung ab. Oft sind wiederholte Anwendungen im Abstand mehrerer Wochen nötig. Die Kryotherapie wird häufig mit anderen Therapieformen wie der Cortisoninjektion kombiniert.


Laser. Der gebündelte Lichtstrahl hat verschiedene Anwendungsgebiete: Er kommt bei Narbenpigmentierung (Rubin- oder Neodym:YAG-Laser) und Teleangiektasien (gepulster Farbstofflaser, Argonlaser) genauso zum Einsatz wie bei hypertrophen Narben. Bei auffälligen Akne- und Keloidnarben entfernt die ablative Laser-Therapie ("Abtragelaser": CO2- oder Erbium:YAG-Laser) überschüssiges Narbengewebe.

Relativ jung ist die fraktionale Laser-Therapie (Fraxel-Laser). Ihre Besonderheit: Der Laser wirkt in der Dermis, die Epidermis bleibt unverletzt. Das senkt Behandlungsrisiken und Nebenwirkungen. Die kleinen, durch den Laser ausgelösten subkutanen Nekrosen stimulieren noch Monate nach der Behandlung die Heilung durch neue Kollagenproduktion. Der Fraxel-Laser gewinnt in der Dermatologie zunehmend an Bedeutung und kann bei nahezu jeder Narbenart eingesetzt werden.


Abb. 3: Dermabrasion bei leichten Aknenarben Das "Abschleifen" ebnet Niveauunterschiede der Wangenhaut ein. Foto: istockphoto.com

Dermabrasion. Diese Methode wurde bereits bei der Faltenbehandlung (vgl. DAZ 2010, Nr. 38, S. 56) vorgestellt. Die oberste Hautschicht wird so mit einer Diamantscheibe abgetragen (Abb. 3), dass die basalen Schichten erhalten bleiben. Es entsteht eine großflächige Wunde, die sich ausgehend von den basalen Schichten mit neuer Haut bedeckt. Nach etwa drei Monaten ist das Endergebnis zu sehen. Wichtig ist, nur gänzlich ausgeheilte Narben zu behandeln und das Gewebe nicht zu tief abzutragen, sonst entstehen neue Narben. Infektionen müssen strikt vermieden werden.


W- oder Z-Plastik. Verkürzte und unter Hautspannung stehende Narben werden mit Z- oder W-förmigen Schnitten exzidiert. Die Ränder werden versetzt vernäht. Die Wunde kann so je nach Bedarf gestreckt und Spannung beseitigt werden.


Transplantation. Gerade nach Verbrennungen entstehen oft großflächige unelastische Narben. Diese werden exzidiert. An ihre Stelle wird gesunde Haut aus einem anderen Körperteil transplantiert – mit allen Folgen wie Narben an der Entnahmestelle.


Expandermethode. Eine Hülle aus Silikon wird in die Haut eingebracht, wenn möglich in direkter Umgebung der Narbe. Woche für Woche wird die Hülle mit Kochsalzlösung aufgefüllt. Ist die Haut genügend gedehnt, kann die Hülle entfernt, die Narbe exzidiert und der Defekt mit der neu gebildeten Haut geschlossen werden. Für viele Patienten ist dieses Verfahren jedoch indiskutabel, da sie mehrere Monate ein auffälliges Implantat unter der Haut tragen müssten.

Sanft gegen Narben

Nicht immer ist eine operative Narbenkorrektur das Mittel der Wahl. Es stehen auch sanfte Methoden zur Verfügung, die allerdings Zeit und Geduld erfordern. Oft müssen die Verfahren über viele Monate hinweg angewendet werden.

  • Aufbaukonzept: Oberflächliche atrophische und eingesunkene Narben werden – wie bei der Faltenglättung – unterspritzt. Gut verträglich sind Substanzen wie Hyaluronsäure, Kollagen oder Eigenfett. Der Nachteil dieser biologischen Stoffe: Sie werden rasch vom Körper abgebaut. Der Patient muss daher etwa jedes halbe Jahr "nachspritzen" lassen.

  • Wundauflagen und Pflaster, z. B. mit Silikongel oder Cortison. Direkt nach Abschluss der Wundheilung halten solche Auflagen die Narbe feucht – das trägt entscheidend zur unproblematischen Heilung bei.

  • Narbengele und -salben: Sie können mit allen Therapieformen kombiniert werden und zusätzlich die Ästhetik der Narbenbildung verbessern. Wirkstoffe sind unter anderem Allantoin, Vitamin A und E sowie Heparin. Das Topikum sollte über mehrere Monate hinweg zweimal täglich sanft einmassiert werden.

  • Kompressionsverbände: Der Druck auf die Wunde unterdrückt eine überschießende Narbenbildung. Die Kompressionsbehandlung ist deshalb bei hypertropher Narbenbildung und Neigung zu Narbenkeloiden indiziert. Da auch bei Verbrennungen hypertrophe Narben drohen, werden sie oft mit Kompressionsverbänden versorgt. Die Kompressionswäsche sollte individuell angepasst werden. Wie bei Salben und Wundauflagen ist die Behandlung nur erfolgreich, wenn die Kompression über Monate bis Jahre angewendet wird.

  • Peelings: Sie verbessern das Erscheinungsbild unebener Narben, da sich die Haut nach der Behandlung schält. Harte "Kanten" werden so mit jeder Anwendung geringer.

  • Camouflage- und PermanentMake-up: Die Narbe wird überschminkt bzw. flache Narben, die heller als die umliegende Haut sind, in der Hautfarbe tätowiert.

"Schöne" Narben

Geplante Eingriffe haben den Vorteil, dass die Schnittführung genau geplant wird und die Spannungslinien der Haut beachtet werden.

Darüber hinaus entschlacken und entstauen manuelle Lymphdrainagen das betroffene Gewebe bereits vor der Operation. Auch einige Tage nach der Operation können sie vorsichtig fortgesetzt werden, um die Wundheilung zu unterstützen. Grundsätzlich gilt für jeden Patienten nach einer Operation: die Narbe schonen und pflegen, nicht zu früh belasten und zum Schutz vor einer Hyperpigmentierung Sonnenstrahlung meiden.

Striae

Striae, im Volksmund auch "Dehnungsstreifen" genannt, entstehen durch Reißen der Bindegewebsfasern am Übergang von der Haut zum Unterhautfettgewebe. Meist geschieht dies – wie der Name schon sagt – durch Überdehnung. Auslöser sind schnelles Wachstum, starke Gewichtszunahme oder hormonelle Veränderungen im Körper. Kollagene und elastische Fasern verlieren ihre Elastizität und reißen. Es kommt zu multiplen streifigen Hautatrophien, die in der Regel parallel verlaufen. Zunächst sind die Striae rötlich, später senken sie sich und werden weiß und unauffälliger.

Besonders anfällig sind Menschen mit schwachem Bindegewebe. Die Streifen zeigen sich dort, wo Haut und Unterhaut besonders stark gedehnt werden, wie an Bauch, Hüften, Gesäß und Oberarmen, aber auch an den Brüsten. Mädchen und Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

Viele Frauen bekommen in der Schwangerschaft Striae an Bauch und Hüfte ("Schwangerschaftsstreifen"). Ursache ist nicht allein die rasche Umfangzunahme, sondern auch die hormonelle Umstellung.

Darüber entstehen Striae bei unsachgemäßer Anwendung von Cortisonsalben und längerer, hoch dosierter systemischer Cortisontherapie. Selten ist eine krankheitsbedingte Cortisonüberproduktion (Cushing-Syndrom) die Ursache.

Leider gibt es keine etablierte Therapie der Striae. Das Verblassen der Streifen lässt sich kaum beschleunigen und dauert Monate bis Jahre – von Patienten ist daher Geduld gefordert. Die Streifen bilden sich nicht vollständig zurück, aber mit der Zeit werden sie unauffälliger.

Es wird geforscht, ob und wie mit thermischen Reizen, hauptsächlich Lasertherapie (z. B. Fraxel-Laser) und Radiowellen-Therapie, die Haut gestrafft und Striae beseitigt werden können. Anwendungsreif sind die Verfahren noch nicht.


Quellen

Mang, W.L: Narbenkorrektur, in: Mang, W.L, Schönheitsoperationen, Hippokrates 2001, 84 – 86.

www.dermis.net – Dermatology Information System

www.narben-portal.de


Autoren

Hans Reuter, Martina Schramm,

Schäffler & Kollegen, Augsburg,

www.schaeffler.cc



DAZ 2011, Nr. 8, S. 64

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