Dekubitus

Dekubitus heilen

Das Management einer chronischen Wunde

Von Markus Zieglmeier | Für die Behandlung chronischer Wunden wie den Dekubitus gibt es heute etablierte und durch wissenschaftliche Untersuchungen abgesicherte Therapieprinzipien, die in Leitlinien festgehalten sind. Dass das Wundmanagement dennoch mancherorts von einer bemerkenswerten Polypragmasie geprägt ist, liegt nicht nur an der Hartnäckigkeit überlieferter Rezepte, sondern auch am unübersichtlichen Markt der eingesetzten Medizinprodukte.
Foto: BVMed/Thomashilfen

Wenn ein Dekubitus die Kategorie 1 überschritten hat und nunmehr eine chronische Wunde vorliegt, sollte in jedem Fall ärztliches und pflegerisches Personal mit Erfahrung im Wundmanagement hinzugezogen werden. Die leitliniengerechte Vorgehensweise dieser sachkundigen Personen wird zunächst darin bestehen, Fragen zu stellen.

Die erste dieser Fragen gilt der Situation des Patienten und den Therapiezielen. Wer eine vollständige Wundheilung bei einem Palliativpatienten mit sehr limitierter Lebenserwartung herbeizuführen versucht, setzt falsche Prioritäten.

Die zweite Frage, die im Verlauf der Behandlung auch wiederholt gestellt werden muss, betrifft die Schmerzen, die von der Wunde ausgehen. Nicht jeder Dekubitus verursacht Schmerzen, aber wenn es der Fall ist, ist eine effiziente Schmerztherapie in jeder Lebenssituation angezeigt. Insbesondere bei Patienten mit tiefen Ulzera kann es zu diffusen, weite Bereiche des Körpers betreffenden Schmerzen kommen, sodass eine Druckentlastung durch Umlagerung ohne Analgesie unerträglich wäre. Die Schmerztherapie sollte dem WHO-Schema folgen [1].

Die dritte Frage betrifft das Risiko, dass die veränderte Lagerung des Patienten, also der Versuch, den bestehenden Dekubitus zu entlasten, zur Entstehung weiterer Druck­geschwüre führen kann. Der notwendige Pflegeaufwand muss an dieses Risiko angepasst werden. Weitere Fragen betreffen die Ernährung, die Psyche und das Umfeld des Patienten [2].

Prinzipien der Wundheilung

Um eine vollständige Abheilung einer chronischen Wunde in möglichst kurzer Zeit zu erreichen, müssen drei grundlegende Regeln beachtet werden.

1. Jeder chronischen Wunde liegt mindestens eine Grunderkrankung zugrunde, ohne deren erfolgreiche Behandlung ein Heilungsprozess nicht oder nur stark verzögert möglich ist. Beim Dekubitus besteht die Behandlung vorrangig aus der Druckentlastung, gegebenenfalls sind aber Faktoren wie eine optimierte Blutzuckereinstellung oder die Behebung einer Mangelernährung (s. Seite 52 ff.) eben­falls zu berücksichtigen.

2. Nur saubere Wunden heilen schnell ab. Nekrosen, Fibrinbeläge und Infektionen sind Störfaktoren und müssen aus der Wunde entfernt werden. Dieser Vorgang wird als Debridement bezeichnet (siehe Seite 49). Jede Wundbehandlung, die Fremdkörper wie Fasern von Verbandmaterial, fette Salbengrundlagen oder Puder in der Wunde hinterlässt, muss strikt vermieden werden.

3. Die Wundheilung benötigt ein idealfeuchtes Klima. Damit ist gemeint, dass einerseits überschüssiges Exsudat gebunden und vom Granulationsgewebe ferngehalten werden muss. Andererseits aber darf die Wunde nie austrocknen, weil das die Einwanderung von Fibroblasten und anderen Zellen in den Wundgrund verhindert/erschwert und damit den Heilungsprozess zum Erliegen bringt. Noch schlimmer ist das Antrocknen von Verbandmaterial, da das empfindliche Granulationsgewebe bei jedem Verbandwechsel beschädigt und die Wunde damit in ein frühes Stadium der Heilung zurückgeworfen wird.

Die gesamte Palette an lokalen Wundtherapeutika, die heute zur Verfügung steht, dient den beiden letztgenannten Prinzipien und wird im Folgenden vorgestellt.

Die Reinigung der Wunde

Das chirurgische Debridement mit dem Skalpell (s. S. 49) ist zwar der schnellste Weg, um ideale Heilungsvoraussetzungen zu schaffen, und damit die Methode der ersten Wahl. Es erfordert jedoch chirurgische Fähigkeiten, die im ambulanten Sektor nicht flächendeckend vorhanden sind. Hinzu kommen Kontraindikationen wie Blutungsneigung, z. B. durch den Einsatz von Antikoagulanzien, und eine instabile Kreislauf- oder Stoffwechsellage. Außerhalb der Kliniken wird daher oft eine konservative Vorgehensweise gewählt, um saubere Wundverhältnisse zu erzielen. Die früher beliebte enzymatische Wundreinigung (z. B. Iruxol® N) wird dabei mehr und mehr von der billigeren und in der Wirkung nicht unterlegenen osmotischen Wundreinigung (z. B. NuGel®, IntraSite® Gel) verdrängt. Dabei handelt es sich um Hydrogele mit einem hohen Anteil von Glycerol oder Propylenglycol, aus denen ein osmotischer Druck von bis zum Zehnfachen der plasmaisotonen 300 mOsmol/kg resultiert. Diese Gele werden meist mit hydroaktiven Wundauflagen (s. u.) kombiniert und sind in der Lage, innerhalb von Tagen Fibrinbeläge und kleinere Nekrosen aus einer Wunde zu entfernen. Unabhängig von ihrem osmotischen Druck unterstützen Hydrogele die autolytische Wundreinigung. Subjektive Berichte des Pflegepersonals deuten darauf hin, dass höhere Konzentrationen osmotisch aktiver Substanzen (meist Propylenglycol) diesen Prozess beschleunigen. Die Präparate greifen damit das Wirkprinzip des Wundzuckers auf, der heute ebenso wie der Wundhonig (der wohl zusätzlich zur osmotischen Wirkkomponente heilende Enzyme enthält) als obsolet gilt, aber dennoch immer wieder angewendet bzw. diskutiert wird.

Antiseptika – ja oder nein?

Ob eine Wunde von besiedelnden Keimen befreit werden muss, ist eine wichtige Frage, da viele Antiseptika die Wundheilung nachhaltig stören können. Die Indikation ist hier anhand der Zeichen einer Entzündung, die von einer bloßen Besiedelung abzugrenzen ist, sehr sorgfältig zu stellen. Während im ambulanten Sektor auch bei chronischen Wunden noch immer iodhaltige Lösungen und Salben (z. B. Betaisodona®, Braunovidon®) eingesetzt werden, hat sich in der Klinik vor allem Polihexanid als breit antimikrobiell wirksames Antiseptikum durchgesetzt, das die Wundheilung kaum beeinflusst. Das auch in Gelen gut autoklavierbare polymere Biguanid Polihexanid hat für die Eigenherstellung in Krankenhausapotheken einen hohen Stellenwert erlangt. Wenn Patienten diese Defekturarzneimittel aus der Klinik mitbringen und von der öffentlichen Apotheke eine rezepturmäßige Herstellung zur Weiterbehandlung erwarten, kommt es immer wieder zu Irritationen und Rückfragen. Inzwischen sind Polihexanid-Gele (z. B. Lavanid®, Prontosan®) im Handel erhältlich, wenngleich zu Preisen, die auf den ersten Blick deutlich machen, warum Polihexanid im ambulanten Sektor nie wirklich Fuß fassen konnte. Lokale Antibiotika gelten im Wundmanagement heute als obsolet.

Das idealfeuchte Wundklima

Jahrhundertelang galt die trockene Wunde als der ideale Weg zur Heilung auch chronischer Wunden. Der Wundschorf, so glaubte man, sei die Schutzschicht, unter der alle physiologischen Reparaturvorgänge optimal ablaufen könnten. Erst im Jahr 1962 zeigte George Winter im Tierversuch, dass Wunden im feuchten Milieu schneller und mit geringerer Narbenbildung abheilen [3]. Von mehreren folgenden Untersuchungen bestätigt, war Winters Publikation der Startschuss für das moderne Wundmanagement. Die Präparatevielfalt an Hydrokolloid-, Hydropolymer- und anderen Verbänden hat allerdings gerade in den letzten zehn Jahren dazu geführt, dass die meisten Ärzte und Apotheker in Klinik und Praxis, aber auch die meisten Pflegenden, die mit der täglichen Anwendung betraut sind, längst den Überblick verloren haben. Ein Indiz: Das Nachschlagewerk „Wundauflagen für die Kitteltasche“, derzeit das einzige Hilfsmittel, um einen schnellen Überblick über Austauschmöglichkeiten zu erlangen, hat sein Volumen von der ersten Auflage 2003 bis zur dritten Auflage 2010 mehr als verdoppelt. Es passt damit zwar längst nicht mehr in die Kitteltasche, ist aber umso unentbehrlicher für alle, die sich mit Wunden beschäftigen [4].

Hydrokolloide und Hydropolymere

Der wesentliche Unterschied zwischen Hydrokolloid- und Hydropolymer- oder Schaumverbänden ist das Bindungsvermögen für Flüssigkeit.

Hydrokolloide (Varihesive® E, Suprasorb® H u. v. m.) sind für nicht zu tiefe, schwach bis mäßig sezernierende Wunden geeignet. Sie bilden mit dem Wundsekret ein Gel, das einerseits ein idealfeuchtes Klima für die Wundheilung und andererseits einen absolut atraumatischen Verbandwechsel gewährleistet.

Hydropolymere (Tielle®, Suprasorb® P u. v. m.; Abb. 1 – 2) sind Schaumverbände aus Polyurethanschaum, die für tiefere und stärker sezernierende Wunden geeignet sind. Bei der Aufnahme von Flüssigkeit füllen sie eine Wundhöhle aus und sorgen ebenso wie die Hydrokolloide für den optimalen Feuchtigkeitsgrad im Wundgrund.

Bei beiden Präparategruppen handelt es sich um meist selbstklebende Platten unterschiedlicher Dicke mit oder ohne Kleberand (hier findet sich oft der Zusatz „border“), die im Idealfall mehrere Tage (bis zu einer Woche) auf der Wunde verbleiben können.

Fotos: BVMed/Mölnlycke Health Care; BVMed/Ethicon

Abb. 1 und 2: Zwei Schaumverbände vor und nach der Anwendung (mit aufgenommener Flüssigkeit).

Wundreinigung durch Gelbildner und Hydrofiber

In einer frühen Phase der Heilung können Wunden große Mengen an Exsudat absondern, das gebunden werden muss, um Infektionen und einer Mazeration der Wundränder vorzubeugen. Dafür stehen Gelbildner wie Alginate („Engelshaar“) oder Hydrofiber-Präparate (Aquacel®) zur Verfügung (Abb. 2). Für infizierte Wundhöhlen ist letzteres Präparat auch mit Silber erhältlich. Die Fasern bilden bei Kontakt mit Exsudat ein stabiles Gel, das abgelöste Beläge und andere Noxen einschließt.

Foto: Vasel-Biergans

Abb. 3: Eine Alginatkompresse wird in eine Wundhöhle eintamponiert.

Die Vielzahl der Präparate, die sich teilweise nur in ihren Marketing-Botschaften, teilweise aber auch erheblich hinsichtlich der Produktqualität unterscheiden, würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Fakt ist jedoch, dass die Unübersichtlichkeit des Marktes immer wieder dazu genutzt wird, mit Bluffs und Irreführungen überhöhte Preise zu rechtfertigen. Ein Produkt zur Wundreinigung, das als Wirkstoff „Crilanomer“ und als Hilfsstoff Propylenglycol deklarierte, ist da noch ein mildes Beispiel. Recherchen ergaben, dass es einen Wirkstoff namens Crilanomer nicht gibt, wohl aber einen (polymeren) Gelbildner namens Crilan. Das Wirkprinzip ist in diesem Fall allerdings der osmotische Druck des Propylenglycols.

Ältere Krankenhausapotheker erinnern sich noch gerne an den Fall des „Wundermittels“ Oxovasin® (internationaler Produktname: Oxoferin®) in den 90er-Jahren, dessen Herstellung in einer auch für das Patentamt verwirrenden Abfolge von Oxidations- und Reduktionsschritten zu einem „Sauerstoffkomplex“ namens Tetrachlordecaoxid führte, der neben antiseptischen Wirkungen auch die Bildung von Granulationsgewebe und somit den Wundverschluss beschleunigen sollte. Am Ende stellte sich heraus, dass es sich um eine simple Natriumchlorit-/-hypochloritlösung handelte – eine Zusammensetzung, die zwar antiseptisch ist, die Wundheilung aber eher stört als beschleunigt [5].

Beim derzeitigen Stand der Wissenschaft kann also nur dazu geraten werden, „Wundermitteln“ zu misstrauen und bei der Behandlung chronischer Wunden strikt die drei oben genannten Prinzipien zu beachten. Wie aber stellt sich das in der Praxis dar?

Die Lokaltherapie nach Kategorien

Allen Kategorien des Dekubitus ist gemeinsam, dass sowohl der Wundzustand als auch die einzelnen Maßnahmen (einschließlich der in jeder Kategorie obligaten Druckentlastung durch Umlagerung, Spezialmatratzen, etc.) engmaschig und exakt dokumentiert werden müssen. Diese unabdingbare therapeutische Verpflichtung ist Teil der Expertenstandards in der Pflege und stellt die Grundlage für die Beurteilung des oft langwierigen Heilungsverlaufs dar. Nicht zuletzt ist eine standardisierte Wunddokumentation auch eine juristische Absicherung für das ärztliche und pflegerische Personal.

Bei der Einteilung eines Dekubitus nach Kategorien muss berücksichtigt werden, dass die Tiefe eines Ulkus bzw. einer Nekrose oft nicht beurteilt werden kann. Dies gilt besonders in Fällen, in denen der Dekubitus über einem Knochen quasi „aus heiterem Himmel“, z. B. nach stundenlangem Sitzen im Rollstuhl, aufgetreten ist. Dann muss mit einem „Spitze des Eisbergs“-Effekt gerechnet werden: Unter einer relativ kleinen Hautnekrose sitzt eine wesentlich ausgedehntere Gewebsnekrose, die nach chirurgischer Sanierung eine tiefe und oft stark sezernierende Wundtasche ergibt (s. S. 49, Abb. 2a).

Es gibt vier Kategorien des Dekubitus:

Kategorie I: Hier liegt noch keine Wunde vor, sondern lediglich eine nicht wegdrückbare Rötung. Die erste Maßnahme besteht in einer sofortigen Druckentlastung. Bereits in dieser Phase mit Wundauflagen zu arbeiten, birgt eventuell die Gefahr, dass zu gering qualifiziertes Pflegepersonal die Polsterung und Verminderung der Scherkräfte durch den Verband für einen ausreichenden Ersatz der obligatorischen Druckentlastung hält.

Kategorie II: Hier liegt eine flache Wunde vor, die mit Fibrin, Hautfetzen oder den Resten einer Hautblase belegt sein kann. Diese Verunreinigungen sind zunächst zu entfernen, bevor das Areal mit einem Verband bedeckt wird. Die Exsudatmengen sind meist so gering, dass eine selbstklebende Hydrokolloidplatte als Verband ausreicht.

Kategorie III: Aufgrund der Tiefe des Defekts ist in dieser Kategorie in jedem Fall mit einem langwierigen Heilungsverlauf zu rechnen. Ein chirurgisches Debridement ist vorzuziehen, vor allem wenn ein Spitze-des-Eisbergs-Effekt nicht ausgeschlossen werden kann. Nach der Reinigung erfolgt bei geringer Wundtiefe die weitere Versorgung in der Regel mit einem Schaumverband. Stark sezernierende Wundhöhlen werden mit Alginaten oder anderen Substanzen, die im Kontakt mit Exsudat Gele bilden, locker austamponiert. Die Abdeckung bildet ein Hydropolymer (Schaumverband), selten reicht ein Hydrokolloid aus.

Kategorie IV: Die Tiefe der Läsionen reicht hier bis an Knochen, Sehnen oder Gelenkkapseln, was einen Klinikaufenthalt mit gründlicher chirurgischer Sanierung zwingend notwendig macht. Spätestens hier muss die Frage nach der Grunderkrankung und Prognose des Patienten gestellt werden. Denn das Fortschreiten eines Dekubitus bis in diese Kategorie ist oft ein Symptom des zunehmenden Versagens aller Funktionen des Organismus in einer palliativen Situation. Ist das nicht der Fall, wird sich der Chirurg nach der Sanierung häufig für eine Vakuumtherapie oder eine Lappenplastik entscheiden.

Problemzone Sacrum

Hydrokolloide und Schaumverbände sind dafür konzipiert, an der trockenen Haut zu haften und mehrere Tage auf einer Wunde zu verbleiben. Ulzera am oberen Ende der Analfalte bieten dafür die denkbar ungünstigsten Bedingungen. Schon starkes Schwitzen genügt, um die Ablösung zu begünstigen. Bei motorisch unruhigen Patienten rollen sich Wundauflagen vom Rand her auf. Viele Dekubituspatienten sind darüber hinaus inkontinent und kontaminieren den Verband (auch an der Unterseite) mit flüssigem Stuhl, was zwangsläufig zum Verbandwechsel führen muss.

Eine Lösung dieser Probleme versprechen Wundauflagen, die speziell geformt und mit einem breiten Kleberand versehen sind. Sie tragen die Namenszusätze „Sacrum“ oder „Sacral“ für die an die Anatomie angepasste Form und „Border“ für den Kleberand. Eine andere Möglichkeit besteht darin, Schaumstoffverbände mit abgeflachten Kleberändern einzusetzen oder – wenn die Hautbeschaffenheit dies noch erlaubt – die Ränder der Wundauflagen zusätzlich mit Klebefolien oder Rollenpflastern zu fixieren. Keinesfalls sollte die gesamte Wundauflage mit Folien überklebt werden, da dies die Gaspermeabilität behindert [1].

Anspruchsvolle Aufgabe

Die Lokaltherapie des Dekubitus ist eines der anspruchsvollsten Teilgebiete der Pflegewissenschaften und der Chirurgie. Sie erfordert die Zusammenarbeit mehrerer Disziplinen und überfordert sehr schnell pflegende Angehörige, aber auch viele Hausärzte. Der Apotheker, der ja selten am Pflegepatienten selbst arbeitet, kann mit seinem Wissen über das Wundmanagement durch Zuhören und Nachfragen Fehler erkennen. Diesen Fehlern abzuhelfen, wird Aufgabe von sachkundigem Pflegepersonal bleiben, das eine Weiterbildung in der Versorgung chronischer Wunden absolviert hat. |

Literatur

[1] Probst W, Vasel-Biergans A. Wundmanagement. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2009

[2] NPUAP/EPUAP/PPPIA-Leitlinie Prevention and Treatment of ­Pressure Ulcers 2014 (Download von www.icwunden.de)

[3] Winter GD. Formation of scars and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of young domestic pigs. Nature 1962;193: 293-294

[4] Vasel-Biergans A, Probst W. Wundauflagen für die Kitteltasche. ­Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 1. und 3. Auflage, 2003 bzw. 2010

[5] NN. Oxoferin zur Beschleunigung der Wundheilung. arznei-­telegramm 1990;21(6):52

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