Medizin

Durchfall bei Kindern – was ist zu beachten?

Plötzlich einsetzender Durchfall bei Kindern ist fast so häufig wie eine banale Erkältung und in der Regel genauso harmlos. In den meisten Fällen durch eine virale Infektion bedingt, bedarf die akute infektiöse Enteritis selten einer medikamentösen Intervention. Wichtigste Maßnahme ist ein adäquater Ausgleich des Wasser- und Elektrolytverlustes – denn je jünger das Kind, desto stärker das Risiko, dass sich vor allem bei Durchfall mit Erbrechen und Fieber eine Dehydratation entwickelt.
Abb. 1: Therapiealgorithmus für akute infektiöse Durchfallerkrankungen bei Säuglingen und Kleinkindern [nach European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Disease. Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Executive Summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46(5): 619 – 621]

Definiert ist die akute Gastroenteritis als eine Abnahme der Stuhlkonsistenz mit breiigen bis dünnflüssigen Stühlen und/oder eine Zunahme der Stuhlfrequenz mit mehr als drei Stuhlentleerungen pro 24 Stunden. Wichtig für die Einschätzung bei Kindern in den ersten Monaten ist vor allem, Veränderungen der Stuhlkonsistenz eher als Hinweis auf eine akute Durchfallerkrankung zu werten als Veränderungen der Stuhlfrequenz, wobei natürlich auch die Nahrungsabhängigkeit beider Faktoren zu berücksichtigen ist.

Gefährdete Kleinkinder

Besonders im Kleinkindesalter ist der akute Durchfall nach der Erkältung das zweithäufigste Krankheitsbild. Laut einer 2007 veröffentlichten Multicenterstudie wird in Deutschland jedes sechste Kind unter fünf Jahren wegen einer Gastroenteritis mindestens einmal pro Jahr beim Arzt vorgestellt. In Europa verlaufen die meisten kindlichen Durchfallerkrankungen leicht bis mittelschwer, während eine akute infektiöse Gastroenteritis in Entwicklungsländern immer noch eine der häufigsten Ursachen für Todesfälle im Säuglings- und Kindesalter darstellt.

Zum größten Teil sind akute Enteritiden viral bedingt, hierbei dominieren in den ersten fünf Lebensjahren mit rund 40% die Rotaviren, andere Viren, vor allem Noro- und Adenoviren, sind in ca. 30% der Fälle die Ursache. Eine bakterielle Infektion kann bei etwa 20% der Kinder nachgewiesen werden, die Erreger sind zumeist Campylobacter jejuni, Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Clostridium difficile oder pathogene E. coli (seit einigen Jahren vermehrt enterohämorrhagische E. coli [EHEC]). In weniger als fünf Prozent der Fälle wird die Erkrankung durch Parasiten hervorgerufen. Je nach Erreger dauert die Inkubationszeit gewöhnlich ein bis sieben Tage.


EHEC


Bei der derzeitigen Häufung von EHEC-Infektionen zeigt sich eine ungewöhnliche Verschiebung bezüglich der betroffenen Altersgruppe: Während jetzt vor allem Erwachsene betroffen sind, darunter viele Frauen, erkranken sonst eher Kinder unter fünf Jahren. Beispielsweise wurden vor zwei Jahren insgesamt 836 EHEC-bedingte Durchfallerkrankungen (ohne hämolytisch-urämisches Syndrom) an das Robert-Koch-Institut gemeldet: 44% der erkrankten Personen waren Kinder unter fünf Jahren.

Leit- und Begleitsymptome

Leitsymptom der akuten infektiösen Enteritis sind mehrmals am Tag zumeist dünnflüssige Stühle, oft übel riechend, gelegentlich mit Blutbeimengungen. In vielen Fällen verspürt das Kind leichte bis mäßige Bauchschmerzen. Gleichzeitig kann es zu Übelkeit und Erbrechen kommen, ebenso zu Fieber, diese Symptome sind aber nicht obligat.

Vorsicht Austrocknung!

Der weitere Verlauf hängt vom Ausmaß des Wasser- und Elektrolytverlustes ab, wobei Säuglinge aufgrund ihres labilen Flüssigkeitshaushaltes durch eine Dehydratation besonders gefährdet sind. Mögliche, wenn auch seltene Komplikationen sind eine Invagination, ein toxischer oder Volumenmangelschock mit prärenalem Nierenversagen oder zerebrale Krämpfe. Frühzeichen der Austrocknung sind

  • trockene Lippen, Zunge und Mundschleimhaut,
  • dunkler werdender Urin (bei Urinausscheidung mindestens alle sechs Stunden),
  • beginnende Schlappheit des Kindes.

Anhand verschiedener, in Tabelle 1 aufgeführter klinischer Zeichen lässt sich der Flüssigkeitsverlust bei akuten Enteritiden abschätzen. Eine genaue Anamnese und körperliche Untersuchung ist obligat, jedes Kind sollte unbekleidet untersucht und gewogen werden.


Tab.1: Abschätzen des Flüssigkeitsverlustes anhand klinischer Zeichen

[nach Koletzko S, Osterrieder S. Akute infektiöse Durchfallerkrankung im Kindesalter. Dtsch Ärztebl Int. 2009; 106(33): 539 – 548]

Minimale oder keine
Dehydratation
(< 3% Gewichtsverlust)
Leichte bis mittelschwere Dehydratation
(3 – 8% Gewichtsverlust)
Schwere Dehydratation

(> 9% Gewichtsverlust)
Allgemeinzustand
Bewusstsein
gut, wach
unruhig, irritabel oder müde
apathisch, lethargisch
Durst
normal
durstig, gierig zu trinken
trinkt schlecht oder kann
nicht mehr trinken
Herzschlag
normal
normal bis erhöht
Tachykardie,
bei weiterer Verschlechterung Bradykardie
Pulsqualität
normal
normal bis vermindert
schwach bis fehlend
Atmung
normal
normal bis vertieft
tiefe Azidoseatmung
Augen
normal
eingesunken
tief eingesunken
Tränen
vorhanden
vermindert
fehlend
Schleimhäute
feucht
trocken
ausgetrocknet
Hautfalten
(Turgor)
verstreichen sofort
verstreichen verlangsamt, aber innerhalb 2 sec.
bleiben länger als 2 sec. stehen
Kapillarfüllung
normal
verlängert
stark verlängert
Extremitäten
warm
kühl
kalt, zyanotisch
Urinproduktion
normal bis vermindert
vermindert
minimal

Diagnostik

Die anamnestische Befragung sollte möglichst strukturiert erfolgen, hilfreich ist hierbei die Orientierung an einer Checkliste mit den aktuell wichtigsten Parametern.

Bei den meisten akuten Gastroenteritiden im Kindesalter hat – in Deutschland und anderen Industrienationen – der Nachweis von Viren und der meisten bakteriellen Erreger keine therapeutischen Folgen. Abgesehen davon steht das Resultat der Stuhluntersuchung oft erst zur Verfügung, wenn die Symptomatik sich bereits wieder bessert. Allerdings empfehlen die derzeit geltenden Leitlinien einen Erregernachweis in folgenden Situationen:

  • blutige Durchfälle,
  • Verdacht auf EHEC-Infektion mit drohendem hämolytisch-urämischem Syndrom, Verdacht auf Clostridium-difficile-Colitis,

  • schwerer Verlauf mit geschätztem Gewichtsverlust mehr als 9 Prozent,
  • persistierende Diarrhö (länger als zwei Wochen) falls Antibiose avisiert,
  • Säuglinge jünger als vier Monate (besonders Frühgeborene),
  • nosokomiale Infektion bei stationären Patienten (Beginn des Durchfalls mehr als drei Tage nach Aufnahme),

  • angeborene oder erworbene Immunschwäche, immunsuppressive Therapie,
  • Umgebungserkrankungen mit Verdacht auf Lebensmittelinfektion,
  • Auslandsaufenthalt in Risikoländern (Afrika, Asien, Mittel- und Südamerika).

Vor allem bei stärkeren abdominalen Schmerzen muss differenzialdiagnostisch auch einmal an eine akute Appendizitis gedacht werden. Nahrungsmittelunverträglichkeiten, etwa eine Kuhmilchallergie, können ebenfalls mit Durchfall und Erbrechen einhergehen.


Checkliste

Anamnese bei Kindern mit Durchfall


  • Alter?
  • Körpergewicht?
  • Durchfall seit wie vielen Tagen? – Häufigkeit in den letzten 24 Stunden?
  • – Stuhlbeschaffenheit: breiig? wässrig?
  • – Blutbeimengung?
  • Falls Erbrechen: Häufigkeit in den letzten 24 Stunden?
  • Falls Fieber: welche Körpertemperatur?
  • Urinausscheidung: – normal?
  • – vermindert?
  • – unbekannt?
  • Trinkmenge in den letzten 24 Stunden?
  • Nahrungsaufnahme in den letzten 24 Stunden:
  • – Milch? Brei? Feste Kost?
  • – Kritische Nahrungsmittel, z. B. Rohmilch/-produkte, ungegartes Fleisch?
  • Wird das Kind noch gestillt?
  • Medikamente in den letzten 24 Stunden:
  • – Glucose-Elektrolyt-Lösung?
  • – Fieberzäpfchen?
  • – Andere?
  • Eventuelle Grunderkrankung des Kindes?
  • – Magen-Darm-Erkrankungen?
  • – Stoffwechselerkrankungen?
  • – Andere?
  • Auslandsaufenthalt in den letzten 14 Tagen?
  • Andere Personen im kindlichen Umfeld mit Durchfall/Erbrechen?
  • Kontakt mit Tieren?

Orale Rehydrierung

Ziel der Behandlung ist es, durch den Ausgleich des Flüssigkeit- und Elektrolytverlustes eine Dehydratation sowie durch die enterale Zufuhr von Nährstoffen eine katabole Stoffwechsellage zu verhindern. Die infektiöse Durchfallerkrankung als solche ist meist selbstlimitierend und erfordert dann keine spezifische Therapie.

In leichten Fällen genügt eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr, bei Säuglingen 50 bis 100 ml, bei Kleinkindern 100 bis 150 ml nach jedem flüssigen Stuhl oder Erbrechen. Die altersentsprechende Ernährung muss hierbei nicht unterbrochen werden. Kommt es bei erhöhtem Flüssigkeitsverlust zu Zeichen der Dehydratation, sollte das Defizit mit oraler Rehydratationslösung (ORL) ausgeglichen und dem Kind im Anschluss altersgerechte Nahrung angeboten werden.

Bei leichter bis mittelschwerer Dehydrierung (s. Tab. 1) sollte der berechnete Flüssigkeitsverlust innerhalb von drei bis vier Stunden in Form von ORL ausgeglichen werden,

  • bei leichter Dehydratation (3 – 5%): 30 – 50 ml/kg/ Körpergewicht,
  • bei mäßiger Dehydratation (5 – 8%): 60 – 80 ml/kg/ Körpergewicht,

jeweils in kleinen Volumina (Teelöffel, 5-ml-Spritze) zunächst alle ein bis zwei Minuten. Bei Toleranz ohne Erbrechen können die Portionen gesteigert bzw. die Intervalle vergrößert werden. Die Akzeptanz der Lösungen ist erfahrungsgemäß besser, wenn sie gekühlt oder mit Zimmertemperatur verabreicht werden und mit Geschmacksstoffen versetzt sind. Am Ende der Rehydrierungsphase sollten Gewicht und klinischer Status des Kindes erneut überprüft werden. Einen aktuellen Therapiealgorithmus für akute infektiöse Durchfallerkrankungen bei Säuglingen und Kleinkindern zeigt Abbildung 1.

Um nosokomiale Infektionen zu vermeiden, sollten in der Regel möglichst wenige kindliche Patienten stationär aufgenommen werden. In Risikofällen allerdings (sichtbare Dehydratationszeichen, mehr als acht Stühle und/oder mehr als viermal Erbrechen in den letzten 24 Stunden, Kind jünger als sechs Monate) wird die orale Rehydrierung unter fachlicher Aufsicht eingeleitet. Erst bei erfolgreicher Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme werden die Kinder in die weitere häusliche Versorgung entlassen.


Cave Flüssigkeitsverlust


Der Flüssigkeitsverlust durch Durchfall, Erbrechen und Fieber kann das Dreifache des zirkulierenden Blutvolumens betragen (80– 150– 250 Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht und Tag). Gefahr besteht vor allem, wenn das Kind so schwach ist, dass es seinen Durst nicht mehr spürt oder nicht mehr selbst stillen kann.


Pathophysiologische Grundlage der ORL ist der gekoppelte Ko-Transport von Natrium und Glucose in Enterozyten. Ein in der hypotonen ORL optimiertes Verhältnis von Natrium und Glucose (oder Galactose) resultiert in einer maximalen Natrium- und (passiven) Wasseraufnahme aus dem Darmlumen. Bicarbonat- bzw. Citratzusätze beschleunigen den Ausgleich einer durch den Bicarbonatverlust bedingten metabolischen Azidose. Die von der WHO empfohlene ORL hat einen maximalen Natriumgehalt von 75 mmol/l. Da bei den in Industrieländern überwiegenden viralen Enteritiden der Salzverlust im Vergleich etwa zu Cholera-Infektionen geringer ausfällt, werden hier Glucose-Elektrolyt-Lösungen mit einem Natriumgehalt von 45 bis 60 mmol/l eingesetzt.


Tipps für Eltern


Empfehlungen für Eltern bietet beispielsweise das Merkblatt "Mein Kind hat Durchfall" der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V. (www.dgkj.de).

Intravenöse Rehydrierung

Zwar sollte im Allgemeinen die orale Rehydrierung bevorzugt werden, dennoch gibt es kritische Situationen, die eine intravenöse Therapie erfordern, unter Umständen unter intensivmedizinischen Bedingungen:

  • Schock und/oder Nierenversagen (bei mehr als 9% Dehydratation),
  • orale/enterale Flüssigkeitsaufnahme nicht möglich bei persistierendem Erbrechen (trotz kleiner Volumina, trotz nasogastraler Sondierung), wegen Bewusstlosigkeit, Krämpfen, Mund- oder Pharynxverletzungen,

  • Frühgeborene mit aktuellem Körpergewicht unter 2500 g.

Grundsätzlich konnten die Vorteile der oralen gegenüber der intravenösen Rehydrierung in einer Cochrane-Analyse von 17 randomisierten kontrollierten Studien bei 1811 Kindern mit infektiöser Enteritis gezeigt werden (eine um fast sechs Stunden kürzere Durchfalldauer, ein um 1,2 Tage verkürzter Krankenhausaufenthalt). In einer weiteren Studie zeigte sich, dass bei Erbrechen oder Verweigerung der ORL die kontinuierliche Applikation über eine nasogastrale Sonde gegenüber der intravenösen Therapie bezüglich Durchfalldauer, Dauer des Krankenhausaufenthaltes und Kosten signifikant überlegen war.

Medikamentöse Behandlung

Bei der Mehrzahl der infektiösen Durchfallerkrankungen im Kindesalter ist eine medikamentöse, vor allem antiinfektiöse Therapie nicht indiziert. Obligat sind Antibiotika bei Salmonella typhi, Vibrio cholera, Entamoeba histolytica, Gardia lamblia und bei Kindern über ein Jahr mit nachgewiesener toxinpositiver Clostridien-difficile-Colitis. Empfohlen werden Antibiotika bei bakteriell bedingter Gastroenteritis unter folgenden Bedingungen: Säuglinge im ersten Trimenon, Frühgeborene bis zu einem Alter von 52 Wochen, primäre oder sekundäre Immundefizienz, septischer Krankheitsverlauf.

Einige Medikamente beziehungsweise Lebensmittelzusätze zeigten in randomisierten kontrollierten Studien in Ergänzung zur oralen Rehydrierung einen positiven Therapieeffekt. In besonderen Situationen können diese unter Abwägung der Kosten-Nutzen-Relation eingesetzt werden. So führte die Gabe des Sekretionshemmers Racecadotril (Tiorfan) zu einer signifikanten Verkürzung der Durchfalldauer um durchschnittlich 28 Stunden und zu einer Verminderung des Stuhlvolumens um fast 50 Prozent. Racecadotril erhöht nicht das Risiko für Verstopfung oder bakterielle Fehlbesiedlung wie beispielsweise Loperamid und ist für Säuglinge ab drei Monate zugelassen.

Studien zum Einsatz von probiotisch wirksamen Bakterien sind von qualitativ unterschiedlicher Qualität. Bei Rotavirusinfektionen (nicht aber bei bakterieller Genese) resultierte die Gabe einiger Lebendbakterien, z. B. Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus bifidus und E. coli Nissle, in einer verkürzten Durchfalldauer.

Zwar reduzierte das Antiemetikum Ondansetron in mehreren Studien das Erbrechen und das Risiko für eine notwendige intravenöse Rehydrierung, dennoch kann die Substanz nicht allgemein empfohlen werden, da unter der Therapie die Durchfallhäufigkeit zunahm. Demgegenüber verminderte die ein- bis zweimalige Gabe von Dimenhydrinat die Häufigkeit des Erbrechens, hatte aber keinen Effekt auf die Durchfalldauer oder Gewichtszunahme.

Nicht empfohlen sind

  • Motilitätshemmer wie Loperamid wegen des Risikos von Obstipation, Ileus, bakterieller Fehlbesiedlung und

  • unspezifische Adsorbenzien (Kohle, Kaolin-Pektin, Cholestyramin), weil sie den Flüssigkeitsverlust verschleiern.


Ernährung – schnelle Rückkehr zur Normalität


Da die Enterozyten ihre Nährstoffe vorwiegend aus dem Darmlumen beziehen und nicht über den Blutweg, ist für die Regeneration des durch die Infektion geschädigten Darmepithels vor allem die enterale Ernährung wichtig. Daher sollten Kinder mit leichter bis mittelschwerer Dehydratation spätestens vier bis sechs Stunden nach Beginn der Rehydrierung ihre gewohnte Nahrung erhalten.

  • Gestillte Säuglinge können zwischen den ORL-Gaben angelegt werden.

  • Flaschenernährte Säuglinge erhalten ihre gewohnte Säuglingsmilchnahrung in unverdünnter Form in häufigen kleinen Mahlzeiten.

  • Kleinkinder erhalten eine für ihr Alter angemessene Kost, beginnend mit komplexen Kohlenhydraten wie Brot mit Aufstrich, Nudel-, Kartoffel- oder Reisgerichte, Hafer- oder Grießbrei, Salzstangen, Suppen (Kartoffelsuppe, Möhrensuppe). Falls kein Erbrechen auftritt, kann zunehmend auf eine Kleinkinderkost mit normalem Fettgehalt übergegangen werden.

  • Nicht geeignet, auch nicht zur Rehydrierung, sind Cola-Getränke, da diese zu hohe Konzentration an Zucker, kaum Natrium und zum Teil kein Kalium enthalten. Säfte mit hohem Anteil an Fructose, Saccharose oder Sorbit sollten vermieden werden.

Prävention

Stillen, auch teilweises Stillen, schützt das Kind vor Infektionen, einschließlich der akuten Gastroenteritis. Da die Erkrankung in der Regel auf einer fäko-oralen Infektion durch kontaminierte Hände, Gegenstände oder Lebensmittel einschließlich Trinkwasser beruht, sind entsprechende Hygienemaßnahmen von hoher Priorität, beispielsweise die Händehygiene nach Toilettengang oder Windelwechsel. Die momentan grassierende EHEC-Infektion unterstreicht darüber hinaus die Bedeutung von Hygiene und adäquater Zubereitung im Umgang mit Lebensmitteln.

Zur primären Prävention von Rotavirusinfektionen stehen in Deutschland zwei orale Impfstoffe zur Verfügung, wobei die erste Dosis jeweils zwischen der 6. und 12. Lebenswoche verabreicht werden sollte. Da die Schutzrate gegen schwere Rotaviruserkrankungen mehr als 95% beträgt, wird die Impfung von den entsprechenden deutschen Fachgesellschaften (DAKJ, GPGE, DGPI) für alle, auch früh geborene Säuglinge empfohlen.


Literatur

Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE). Leitlinien akute infektiöse Gastroenteritis. April 2008. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 068/003

European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European Society for Paediatric Infectious Disease. Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Executive Summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46(5): 619 – 621

Koletzko S, Osterrieder S: Akute infektiöse Durchfallerkrankung im Kindesalter. Dtsch Ärztebl Int. 2009; 106(33): 539 – 548

Renz-Polster H, Menche N, Schäffler A: Gesundheit für Kinder. München: Kösel; 2004: 316 – 320

Herold G. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold; 2009: 804 – 812


Autor
Clemens Bilharz, Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, Stuttgart



DAZ 2011, Nr. 23, S. 76

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