Selbstmedikation

Rationaler Einsatz von Johanniskraut und Ginkgo biloba

Pflanzliche Arzneimittel müssen differenziert betrachtet werden, um ihre Wirksamkeit einstufen zu können. Die Arzneipflanze darf nicht mit dem daraus hergestellten Arzneimittel gleichgesetzt werden, da erst die Art der Extraktion und der Gehalt pharmakologisch aktiver Inhaltsstoffe über die Wirksamkeit entscheiden. Prof. Dr. Theo Dingermann gab bei den Bregenzer Grenzgesprächen einen Überblick über die Studienlage zu Ginkgo-biloba- und Johanniskraut-haltigen Arzneimitteln.

In der aktuellen Roten Liste sind 28 phytotherapeutische und homöopathische Ginkgo-biloba-Zubereitungen gelistet, darunter 23 Monopräparate. Die von der Kommission E vorgegebenen Kriterien erfüllen lediglich 15 Monopräparate. Kommission E lehnt Teezubereitungen und Gesamtextrakte aus Ginkgo-biloba-Blättern ab, da deren Nutzen nicht belegt ist und das Risiko allergischer Reaktionen durch die enthaltenen Ginkgolsäuren nicht auszuschließen ist. Sie verlangt Zubereitungen aus Ginkgo-biloba-Blättern, die mit Hilfe von Aceton-Wasser-Gemischen extrahiert wurden und die nur Spuren von Ginkgolsäuren aufweisen. Die so gewonnenen Extrakte sollen 5 bis 7% Terpenlactone (Ginkgolide und Bilobalid) und 22 bis 27% Flavonglykoside enthalten. Diesen Inhaltsstoffen werden pharmakologische Wirkungen wie etwa eine Neuroprotektion, die Erhöhung des zerebralen Blutflusses, eine Verringerung der Blutviskosität sowie eine verminderte Belastung mit reaktiven Sauerstoffspezies zugeschrieben, die den Verlauf einer Alzheimer-Demenz günstig beeinflussen können.

IQWiG-Gutachten zu Ginkgo biloba

In den meisten phytotherapeutischen Zubereitungen werden die von der Kommission E empfohlenen, standardisierten Ginkgo-Spezialextrakte EGb 761 und LI 1370 verwendet. Der Einsatz dieser Präparate wurde durch eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Auftrag gegebene Studie des IQWiGs (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) ausgewertet (s. Kasten). Mit Hilfe dieser Studie sollte der Nutzen einer längerfristigen Einnahme von Ginkgo-biloba-Präparaten im Vergleich zu Placebo oder anderen medikamentösen oder nicht-medikamentösen Therapien zur Behandlung der Alzheimer-Demenz beurteilt werden. Zielgrößen waren dabei Aktivitäten des täglichen Lebens, die kognitive Leistungsfähigkeit, die gesundheitsbezogene Lebensqualität, weitere mit der Erkrankung verbundene Symptome wie Depression, Schlaf-Wach-Umkehr, Wahnhaftigkeit oder Agitiertheit, die Notwendigkeit einer vollstationären Pflege, Mortalität, therapieassoziierte unerwünschte Ereignisse sowie die Lebensqualität der betreuenden Angehörigen. Von 1103 Publikationen wurden letztlich zehn Veröffentlichungen über fünf klinische Studien als Bewertungsgrundlage herangezogen. In allen Studien wurde der nach den Vorgaben der Kommission-E-Extraktmonographie hergestellte Spezialextrakt EGb 761 verwendet. Das Resümee der Untersuchung: Das IQWiG kommt zum Schluss, dass Patienten mit einer Alzheimer-Demenz von der Behandlung mit Ginkgo-Extrakten profitieren können, wenn der Extrakt EGb 761 in einer Dosierung von 240 mg eingenommen wird (Einzelheiten hierzu siehe Kasten).

Schwierige Beurteilung von Johanniskraut

Die Beurteilung von Johanniskraut-Präparaten ist aus folgenden Gründen schwierig:

  • Die Bedeutung der einzelnen Inhaltsstoffe für die Wirksamkeit von Johanniskrautextrakten ist immer noch umstritten. Offensichtlich ist jedoch der Extrakt immer den Einzelkomponenten überlegen. Die plausibelsten pharmakologischen Daten wurden in den letzten Jahren mit den Phloroglucinderivaten Hyperforin und Adhyperforin erhoben.
  • Es gibt eine Vielzahl an Johanniskraut-Präparaten mit teilweise unklarer Deklaration. Neben Mitteln, für die ein Wirksamkeitsnachweis erbracht wurde, finden sich Phytopharmaka, deren Wirksamkeit bezweifelt werden muss. Dies gilt insbesondere für Produkte mit dem Hinweis "traditionell angewandt bei".

Da Johanniskrauthaltige Arzneimittel bei depressiven Verstimmungen und mittelschweren Depressionen angewandt werden, ist die Qualität und Wirksamkeit des eingesetzten Produkts unabdingbar. Der Einsatz unwirksamer Mittel ist aus medizinischen und ethischen Gründen abzulehnen. Dingermann wies darauf hin, dass der Gesetzgeber keine sichtbare Unterscheidung vorsieht und eine entsprechende Kennzeichnung auf der Packung sogar untersagt. Dies hat zur Folge, dass Kritiker der Phytotherapie Johanniskrautpräparate pauschal ablehnen und nicht zwischen klinisch geprüften, wirksamen Johanniskraut-Präparaten und Mitteln, deren Wirksamkeit angezweifelt werden muss, differenzieren.

Nur neun Präparate mitWirksamkeitsnachweis

Doch wie findet man unter den 74 Präparaten, die derzeit auf dem Markt sind, das geeignete Mittel, für das ein Wirksamkeitsnachweis vorliegt? Dingermann stellte die Expertise einer interdisziplinären Expertenkommission vor, die im Auftrag des Komitees Forschung Naturmedizin e.V. beauftragt wurde, die Wirksamkeit von Johanniskraut-Extrakten nach EBM-Kriterien zu untersuchen. Diesem Bericht zufolge liegen nur von neun Präparaten produktspezifische Wirksamkeitsnachweise vor (www.phytotherapie-komitee.de/Forschung/kfn_hyperic_281206.pdf). Allen anderen Johanniskrauthaltigen Phytopharmakas kann man Dingermann zufolge bestenfalls eine Wirksamkeit unterstellen, da sie nicht klinisch getestet sind.

Quelle

Prof. Dr. Theo Dingermann, Frankfurt: Der rationale Einsatz von Phytopharmaka bei neurologischen Erkrankungen am Beispiel von Johanniskraut und Ginkgo biloba. Bregenzer Grenzgespräche, Bregenz 4. Juli 2009.

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr
1. Trotz der Heterogenität der Studien sehen die Autoren der IQWiG-Studie einen Beleg für die Wirksamkeit des Ginkgo-Extraktes im Hinblick auf den Parameter "Aktivitäten des täglichen Lebens".
2. In Bezug auf die generelle Psychopathologie wurde ein Hinweis auf einen Benefit unter der Behandlung mit Ginkgo-Extrakt bei einer Tagesdosis von 240 mg gefunden; bei einer 120-mg-Dosierung zeigte sich kein Hinweis auf einen Nutzen.
3. Im Hinblick auf die Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit fand sich ein Hinweis auf einen Nutzen der Behandlung mit Ginkgo-Extrakt bei einer Tagesdosis von 240 mg. Es wurde darauf verwiesen, dass die Effekte in zwei in der Ukraine durchgeführten Studien am größten waren, was die Interpretierbarkeit der Daten einschränken könnte.
4. Derzeit lässt sich kein Hinweis auf einen Nutzen der Therapie im Hinblick auf die Lebensqualität ableiten (nur eine Studie zeigt eine signifikante Überlegenheit des Ginkgo-Extraktes).
5. Aufgrund der großen quantitativen Unterschiede in den Effekten wird nicht von einem Beleg des Nutzens von Ginkgo-Extrakt ausgegangen, gleichwohl aber von einem Hinweis auf einen Nutzen.
6. Es liegt ein Beleg für die Wirksamkeit von Ginkgo-Extrakt hinsichtlich des Zielparameters "Klinischer Gesamteindruck" vor, auch wenn die Effekte sehr unterschiedlich ausgeprägt waren.
7. Bei der Studie, in welcher der Ginkgo-biloba-Extrakt gegen Donepezil getestet wurde, handelt es sich um eine Pilotstudie, die nach Angaben der Studienautoren zur Hypothesengenerierung diente. Aufgrund der geringen Patientenzahlen kann keine klare Aussage gemacht werden.

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