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Indischer Hanf: Cannabis in der medizinischen Anwendung

Am 15. Februar veranstalteten die Universität Leiden und die Gesellschaft für Arzneipflanzenforschung (GA) ein Symposium über die Verwendung von Cannabis in der Medizin, das unter der Schirmherrschaft des niederländischen Gesundheitsministers stand. Dabei wurden auch die rechtlichen und Ų nicht zu vergessen Ų die Versorgungsaspekte ausgiebig beleuchtet. Obwohl man in Holland (fast) an jeder Ecke seinen "Joint" legal erwerben kann, wird dort genau und offiziell zwischen "medicinal" und "recreational" Cannabis, also zwischen der medizinischen und der entspannenden Freizeit-Droge unterschieden.

Gebrauch und Missbrauch

Seit einigen Jahren hat das Interesse an medizinisch eingesetztem Cannabis und Cannabiswirkstoffen stark zugenommen. Die Laien- und Wissenschaftspresse nimmt sich des Themas gleichermaßen an und berichtet von Erfolgen bei der Behandlung von AIDS- und Krebskranken, bei Appetitlosigkeit und chronischer Übelkeit während der Chemotherapie, bei Multipler Sklerose (MS) oder Glaukom.

Seit vorgeschichtlichen Zeiten ist Hanf von Europa bis zum fernen Orient verbreitet. So erwähnte ihn auch Dioskurides in seiner "Materia medica", und J. R. Reynolds, ein berühmter englischer Arzt, behauptete schon 1859 vom Hanf: "Es gibt kein besseres Schmerzmittel." Noch bis Mitte des 20. Jahrhundert war Cannabis herba oder tinctura als anerkannte und legale Arznei in zahlreichen Pharmakopöen aufgeführt, u. a. in der britischen, italienischen, holländischen und spanischen, und auch im Ergänzungsbuch zum DAB 6. Erst in den 50er- und 60er-Jahren wurde der Missbrauch so eklatant, dass Cannabis in vielen Ländern aus dem Verkehr gezogen und unter die Betäubungsmittelgesetzgebung gestellt wurde (in Deutschland 1951).

Endo- und exogene Cannabinoide

Die Forschung hat sich auch danach weiter intensiv mit Cannabis beschäftigt: In den letzten 40 Jahren hat man an die 400 Inhaltsstoffe aufgeklärt: Ätherisch-Öl-Bestandteile, Flavonoide, Terpene und ca. 70 Cannabinoide, die eigentlichen Cannabiswirkstoffe mit dem psychoaktiven Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC; allein zu THC existieren 10 000 Publikationen). Man entdeckte und klonierte zwei Cannabinoidrezeptoren:

  • CB-1-Rezeptoren sind in der Hirnregion und besonders auf schmerzleitenden Neuronen angereichert,
  • CB-2 Rezeptoren kommen vorwiegend peripher im Immunsystem z.B. auf Mastzellen, B- und T-Lymphozyten vor.

In den Neunzigerjahren konnten drei endogene Liganden der Cannabinoidrezeptoren gefunden werden: Anandamid (= Arachidinylethanolamid), 2-Arachidinylglycerol (2-AG) und 2-Arachadinylglycerolether (2-AGE). Sie weisen eine gewisse Strukturverwandtschaft zu den (aus der Arachidonsäure gebildeten) Prostaglandinen und Leukotrienen auf, ihre Wirkungsweise ähnelt aber auch den peptidischen Neurotransmittern.

Eine Interaktion der Cannabinoidrezeptorliganden mit dem dopaminergen System gilt heute als gesichert. Jedoch sind ihre vielschichtigen, zum Teil gegenläufig zur normalen Signalübertragung wirksamen Mechanismen noch nicht vollständig geklärt.

Große Erwartungen an synthetische CB-Rezeptorliganden

Natürliche und synthetische Cannabinoidrezeptor-Antagonisten und -Agonisten, werden derzeit von der Arzneimittelindustrie intensiv beforscht. Endocannabinoide beeinflussen – ähnlich wie THC – Gedächtnis, Schlaf, Schmerz- und emotionales Empfinden, die Regulierung von Appetit, Blutdruck, Immunantworten und die TNF-α-Produktion und -Inhibierung. Erste synthetische orale, selektive CB1- bzw. CB2-Rezeptorantagonisten befinden sich bereits in der Phase III von klinischen Studien.

Hauptindikationen sind

  • psychiatrische und neurologische Erkrankungen wie Psychosen und Angstzustände,
  • kognitive und Gedächtniserkrankungen,
  • Fettsucht und andere Abhängigkeitskrankheiten,
  • Diarrhö und
  • septischer Schock.

CB-Rezeptoragonisten sollen in Zukunft einmal zur Schmerz- und Spastikbehandlung, bei Morbus Parkinson, MS, Emesis, Nausea, Anorexie, Glaukom und dem Tourette-Syndrom (Erkrankung mit ticartigen Zuckungen und stark ausgeprägten Zwangshandlungen) eingesetzt werden. Dronabinol, synthetisches Delta-9-THC, wird in den USA seit einigen Jahren als zugelassenes Arzneimittel erfolgreich bei AIDS- und Krebs-verursachter Anorexie und Übelkeit angewendet (in Deutschland Verschreibung nach § 73 Abs. 3 AMG). Die Erwartungen an neue Cannabis-Medikamente sind hoch.

Cannabinoide – auch in der Muttermilch

Dass Endocannabinoide nicht nur die Nahrungsaufnahme im Allgemeinen beeinflussen, sondern auch eine essenzielle Rolle bei der Brusternährung spielen, konnten Studien mit Mäuse- und Hundesäuglingen zeigen. Nach Applikation von Cannabinoidantagonisten hörten die Tierbabys spontan auf zu saugen und konnten nur durch die Gabe eines CB-Agonisten zu erneutem Trinken angeregt und so vor dem Verhungern gerettet werden.

... in Zukunft bei Schädeltraumen?

Viel verspricht man sich auch von Forschungsergebnissen an der Hebräischen Universität in Jerusalem zur Neuroprotektion bei Schädeltraumen und Hirninfarkten:

Bei einem Schädeltrauma ist der Plasmaspiegel des Endocannabinoids 2-AG nach kurzer Zeit auffallend erhöht. Man nimmt an, dass es zur Regulierung der Traumasymptome ausgeschüttet wird. Applizierte man in Mäusen unmittelbar nach der Traumatisierung synthetisches 2-AG, so konnte die Ödembildung im Vergleich zu Kontrollgruppen signifikant aufgehalten, die Gewebszerstörung reduziert und eine schnellere Regenerierung des verletzten Gewebes erreicht werden. Verstärkt wird der protektive Effekt durch weitere körpereigene 2-Acylglycerole, die für sich allein keine protektive Aktivität aufweisen. Man spricht von einem "Entourage"-Effekt.

Ausgeprägte Synergieeffekte

Entourage-Effekte sind, ebenso wie Synergieeffekte der einzelnen Cannabinoide untereinander, verantwortlich für die große Wirkungsbreite von Cannabisdroge oder -extrakten. Man konnte bis zu 4fach stärkere Effekte nachweisen als bei Verwendung von isoliertem oder synthetischem THC.

Jedes Cannabinoid weist eine ganz spezifische, heute bereits weitgehend bekannte Affinität (oder auch Antagonismus) zu den jeweiligen endogenen Rezeptoren auf und wirkt daher modulierend an der Gesamtwirkung und Pharmakokinetik mit. So weiß man z.B., dass Cannabidiol (CBD) die durch THC hervorgerufenen Angstzustände mildern kann, weil es das Enzym hemmt, das THC in den psychoaktiveren Hydroxymetaboliten überführt. Gleichzeitig kann es die spastiklösende und schmerzstillende Wirkung von THC verstärken.

Überzeugende Studien an MS-Patienten

Bei überzeugenden und sehr erfolgreichen klinischen Studien an MS- und chronischen Schmerz-Patienten in England werden daher Cannabisvarietäten bevorzugt, die einen hohen CBD-, aber niedrigen THC-Gehalt aufweisen. Diese Patienten erleben nach Applikation von bukkal, sublingual oder als schnellwirkende Sprays verabreichten Extraktpräparationen bei mehr Schmerz- und Spastikfreiheit eine stark verbesserte Lebensqualität ohne Bewusstseinsbeeinträchtigung. Nach wie vor gilt auch das Rauchen von Medizinal-Cannabis als bewährte und schnell wirksame Applikationsart.

Internationale BtM-Regulierungen schoben den so dringlich benötigten klinischen und toxikologischen Studien mit Cannabisextrakten und auch dem Bedürfnis vieler Patienten bisher einen Riegel vor. In England (wo auch die Synergismusstudien gemacht werden), Holland und Kanada hat man sich für pragmatische und unkonventionelle Vorgehensweisen entschieden.

Medizinischer Hanf aus der Apotheke

Holländische Patienten zum Beispiel verlangen vom Gesetzgeber den Zugang zu legalisierter pflanzlicher Cannabis-Droge bzw. daraus hergestellten Präparaten, die dann auch entsprechend von den Krankenkassen erstattet und in der Apotheke besorgt werden können. Die sich ihres "Patientenrechts bewussten" Patienten in unserem liberalen Nachbarstaat begnügen sich nicht mit dem "Gras" vom nächsten Coffeeshop; denn dort weiß man nicht, welche Qualität man bekommt, und außerdem ist der Rausch das erklärte Ziel dieser "Ware". Sie verlangen kontrollierte, einwandfreie medizinisch-pharmazeutische Qualität – dies ist gerade für immungeschwächte AIDS-Patienten zur Vermeidung von Superinfektionen enorm wichtig – aus Pflanzenmaterial, das in der Zusammensetzung weitest möglich ihren medizinischen Bedürfnissen genügt.

Auf solchen Druck hin wurde in Holland in schneller Reaktion vor zwei Jahren ein dem Gesundheitsministerium unterstelltes "Office of Medicinal Cannabis" (OMC) gegründet, das u. a. um die Bereitstellung von registriertem, medizinischem Cannabis in öffentlichen Apotheken ab 2003 und um neue gesetzliche Regelungen bemüht ist.

Mit Lizenz vom OMC produziert bei Rotterdam das Institute of Medical Marijuana SIMM bereits mehr als 70 verschiedene Hanfsorten – alles unter Glas und nach den "GAP"-Regeln (Good Agricultural Practices) gezogen – mit unterschiedlichen THC-, CBD- oder CBN-Gehalten, aber auch Plazebo-Varietäten für klinische Versuche und Industriehanf zur Faser- und Ölgewinnung. (Cannabis als sehr alte Kulturpflanze variiert botanisch von Natur aus stark. Rechtzeitig zum Symposium wurde von der Division of Pharmacognosy der Universität Leiden als zukünftiger "International Cultivar Registration Authority" (ICRA) für Cannabaceae eine Checkliste von Cannabis-Kultivaren erstellt: ISBN 90-74538-52-5).

Selbstversorgung in Kanada

Dagegen hört sich der kanadische Lösungsversuch eher hausbacken an: Schwerstkranke AIDS- oder Krebs-Patienten im Endstadium oder solche, bei denen alle üblichen Schmerzmedikamente versagen, erhalten von dem im Juli 2001 gegründeten "Amt für den Zugang zu medizinischem Cannabis" (Office of Cannabis Medical Access) auf Antrag und unter Vorlage von Gutachten zweier Vertrauensärzte eine Erlaubnis, Cannabis zum Eigenbedarf anzupflanzen. Für die schwerkranken Patienten können dazu auch stellvertretende Personen ausgewählt werden. Natürlich kommt nicht jede x-beliebige Fensterbank dazu in Frage.

Der Anbaubereich muss diebstahlgesichert und für Kinder unzugänglich sein. Es darf auch keine Hanfplantage angelegt werden, sondern die Zahl der angebauten Hanfpflanzen wird aus dem benötigten Tagesverbrauch (meist wird die getrocknete Droge dann geraucht oder als Teeaufguss getrunken) genauestens vom Amt berechnet.

Bisher sind 640 solche "Eigenversorger" registriert, die zwischen 7 und 15 Pflanzen anbauen dürfen. Hauptschwierigkeiten bieten derzeit, so die Referentin, die Besorgung geeigneten, registrierten Samenmaterials.

Behandlung des Tourette-Syndroms

Deutschland war auf dem Symposium mehr durch Beobachter vertreten. Nur K. Müller-Vahl vom Department für Klinische Psychologie der Medizinischen Hochschule Hannover präsentierte Fallstudien und neueste Ergebnisse aus Plazebo-kontrollierten, randomisierten Doppelblindstudien an 12 bzw. 24 Patienten mit 5 bis 10 mg Delta-9-THC als Medikation für das sehr schwer behandelbare Tourette-Syndrom. Per Zufall (ähnlich wie beim Glaukom) war bereits 1988 und 1993 eine reduzierte Ticbereitschaft bei Patienten aufgefallen, die Marihuana rauchten.

Dopaminrezeptor-Antagonisten als bisherige Mittel der Wahl sind stark von Nebenwirkungen begleitet, wohingegen Delta-9-THC wenig Beeinträchtigungen bei der Medikation verursacht. Fazit in der abschließenden Diskussion: Der medizinische Einsatz von Cannabis wird sich in Zukunft immer mehr durchsetzen. Die Aufgabe liegt vermehrt in einer allen verschiedenen Ansprüchen gerecht werdenden Regulierung.

Literatur Die deutsche Rechtslage von "Cannabis als Arzneimittel" wird von H. Möller und I. Flenker in der DAZ Nr. 18/2001, S. 2132 bis 2134 umfassend abgehandelt.

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