Bericht zur Saison 2000/2001: Leichter Anstieg der Grippeerkrankungen

Die Virusgrippe, schon seit Jahrhunderten bekannt, wird in ihrer Bedeutung oftmals unterschätzt. In schweren Epidemiejahren, wie zuletzt 1995/96, starben 36000 bis 40000 Menschen allein in Deutschland an den Folgen einer Influenzainfektion; im letzten Jahr waren immerhin 10000 Tote zu verzeichnen.

Typische Symptome

Eine Influenza kann in über 80 Prozent der Fälle auch ohne Durchführung eines Schnelltestes auf das Influenzavirus allein aufgrund der typischen Symptome diagnostiziert werden. Charakteristische Anzeichen, dass der Patient nicht nur an einer banalen Erkältung, sondern an der Grippe erkrankt ist, sind ein plötzlicher, heftiger Krankheitsbeginn, schnell ansteigendes hohes Fieber, starke Kopf- und Gliederschmerzen, trockenen Husten, Muskel- und Gliederschmerzen mit schwerem Krankheitsgefühl. Außerdem kann es zu ernsten, teilweise tödlichen Komplikationen wie beispielsweise Lungenentzündung, bakteriellen Superinfektionen oder Entzündungen des Herzmuskels kommen.

Virustypen mit unterschiedlicher Antigenstruktur

Aufgrund ihrer unterschiedlichen Antigenstruktur werden die Influenzavirustypen A, B und C voneinander unterschieden. Insbesondere die Typen A und B sind von epidemiologischer Bedeutung, da sie größere Epidemien verursachen können; das Influenza-A-Virus kann auch Pandemien (weltweite Epidemien) auslösen. Viren vom Typ C führen nur zu kleineren herdförmigen Krankheitsausbrüchen.

Der Virustyp A untergliedert sich in Subtypen, die sich durch die Antigenstruktur ihrer beiden Oberflächenantigene Hämagglutinin (H) und Neuraminidase (N) unterscheiden. Bei Influenza-A-Viren sind neun Typen von Neuraminidasen und 15 Typen von Hämagglutinin bekannt. Beim Menschen sind bislang die Subtypen H1N1, H2N2, H3N2 und H5N1 beobachtet worden.

Antigendrift und Antigenshift

Epidemien und Pandemien von Influenza sind auf Veränderungen der Oberfächenproteine, also von Hämagglutinin und Neuraminidase, zurückzuführen. Man unterscheidet eine Antigendrift und eine Antigenshift. Bei der Antigendrift sind geringfügige Veränderungen der Oberflächenproteine beim Virustyp A und B "Step by step" zu beobachten. Somit kann sich das Virus einer durch frühere Infektionen oder durch Impfungen erworbenen Immunität entziehen.

Jedes Jahr ein neuer Impfstoff

Aus diesem Grunde kann auch eine Impfung keinen vollständigen und dauernden Schutz bieten. Vielmehr muss jährlich die Zusammensetzung des Impfstoffes aktualisiert werden. Bei einer Antigenshift kommt es zu einer drastischen Antigenveränderung, die zu einem Auftreten eines neuen Subtypen des Influenzavirus-A mit völlig neuen Eigenschaften führt. Da in diesem Fall in der Bevölkerung keine schützenden Antikörper vorhanden sind, kann es zu einer Pandemie kommen.

In den letzten hundert Jahren verursachte jeder neue Subtyp Millionen von Todesopfern. So kam es im Jahre 1918 (Subtyp H1N1, siehe nachfolgenden Bericht), 1957 (Subtyp H2N2) und 1968 (Subtyp H3N2) jeweils zu einer weltweiten Epidemie. Eine Vorhersage, ob und wann eine neue Pandemie kommt, ist nicht möglich.

Influenza-Überwachungssysteme

Das Erkennen von Driftvarianten und von neuen Subtypen gewährleistet das Influenza-Überwachungssystem der WHO. In weltweit über 100 Nationalen Referenzzentren (NRZ) wird die Influenzaaktivität überwacht. In Deutschland übernehmen zwei Institutionen diese Aufgabe: das Niedersächsische Landesgesundheitsamt in Hannover und das Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin.

Darüber hinaus ist die Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) mit einem Sentinelsystem an der Erfassung akuter Atemwegserkrankungen beteiligt. Das bundesweite Meldesystem der AGI besteht aus einem Netzwerk aus Beobachtungspraxen. Es zieht für die Erfassung akuter Atemwegserkrankungen Daten aus ca. 1 Prozent der primärversorgenden Arztpraxen heran. Die Meldungen der Erkrankungszahlen an akuten Atemwegsinfektionen erfolgen wöchentlich. Stichprobenartig werden Rachenabstriche in dem nationalen Referenzzentrum für Influenza und anderen Laboratorien untersucht.

Jährlich aktualisierte Impfstoffe und WHO-Pandemieplan

Zahlreiche Untersuchungen führen schließlich zur einer sich jährlich veränderten Empfehlung der WHO über die Zusammensetzung der Impfung für die kommende Saison. Werden neue Subtypen nachgewiesen, wird eine intensive Surveillance eingeleitet, was bei einem neuen Subtyp mit pandemischen Potenzial das Ergreifen des Pandemieplanes der WHO zur Folge hat. Diese Empfehlungen werden in jedem Land selbstverantwortlich umgesetzt, wobei in Deutschland derzeit lediglich ein Entwurf eines nationalen Pandemieplanes vorliegt. Für die Umsetzung eines solchen Planes wird der Einsatz medizinischer und seuchenpolitischer Maßnahmen erforderlich, um die Zahl der Erkrankungs- und Todesfälle möglichst gering zu halten.

Derzeit Influenza-A-Virus vom Subtyp H1N1 in Deutschland aktiv

Zur Zeit kann die Influenza in den meisten europäischen Ländern mit unterschiedlicher Aktivität beobachtet werden. Auch in Deutschland ist seit dem Jahreswechsel ein leichter Anstieg der akuten Atemwegsinfekte über das übliche Maß hinaus zu verzeichnen. Über Virusisolierungen ist bekannt, dass die Influenzaviren auf geringem Niveau aktiv sind.

Bei dem kursierenden Virus handelt es sich um die Influenza-Variante New Caledonia/20/99. Es ist ein Influenza-A-Virus vom Subtyp H1N1. Dieser Virustyp hat zwar die verheerende Pandemie der spanischen Grippe 1918/19 ausgelöst (siehe nachfolgenden Bericht), erscheint seit dem Wiederauftreten 1977/78 aber vergleichsweise gemäßigt. Meist waren die Influenza-Wellen, die in Folgejahren durch diesen Virustyp verursacht wurden, nicht so stark.

Prognose über weiteren Verlauf nicht möglich

Der Entwicklungsablauf der Influenzaaktivität ist dem aus dem letzten Jahr sehr ähnlich, allerdings auf einem etwas geringeren Niveau. Zunächst kam es nur zu einer sporadisch bis lokalen Aktivität in den östlichen Bundesländern und in Niedersachen. Dieser erste Anlauf zum Jahreswechsel erfuhr typischerweise einen Einbruch während der Schulferien. Danach kam es aber wieder zu einem Aktivitätsanstieg.

Seit der dritten Kalenderwoche sind die Erkrankungszahlen stark angestiegen, und jetzt gibt es in Berlin, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern Zahlen von Grippepatienten, wie sie für eine Influenzawelle typisch sind. Auch in Niedersachsen, Sachsen-Anhalt und Sachsen steigt die Anzahl an Influenzakranken stark an; ebenso scheinen die Erkrankungen in den übrigen Bundesländern zuzunehmen. Allerdings kann man wegen des lokalen Charakters der H1N1-Viren nicht mit absoluter Sicherheit vorhersagen, dass eine Grippewelle in der nächsten Woche auch die anderen Regionen erfassen wird. Die Wahrscheinlichkeit eines Übergriffes dieser Viren auf die anderen Bundesländer ist gegeben, aber mit der Prognose muss man beim H1N1-Subtyp sehr vorsichtig sein, da diese Grippevariante völlig unberechenbar ist. Außerdem steigt die Zahl der Influenza-B-Nachweise leicht an. Zu beobachten bleibt, ob die Influenza-B-Aktivität auch in den nächsten Wochen zunimmt. Darüber hinaus könnte auch der Subtyp H3N2 noch aktiv werden.

Kinder und Jugendliche besonders betroffen

Betroffen sind besonders die jüngeren Altersgruppen, also Kinder - insbesondere Schulkinder - und junge Erwachsene, da sie mit diesem Virus, das es in leicht veränderter Form schon vor ihrer Zeit gab, noch keinen Kontakt hatten. Daher waren sie auch noch nicht in der Lage, einen Immunschutz dagegen aufzubauen. Abzuwarten bleibt, in welchem Ausmaß sich die Erkrankungszahlen in die höheren Altersgruppen verlagern wird. Viele der älteren Bevölkungsgruppen sind schon mit dem Influenzavirus konfrontiert worden und somit teilweise immunisiert.

Impfstoff erfasst diesjährige Grippevariante

Den besten Schutz vor einer Influenza bietet die rechtzeitige Impfung vor dem Anrollen einer Grippewelle, also im Herbst. Zwar bewirkt die Impfung nur eine durchschnittliche Schutzrate von 50 bis 60 Prozent, aber bei den geimpften Erkrankten werden schwere Verläufe und Komplikationen seltener beobachtet. Die diesjährigen Grippeimpfseren sind auf das Influenza-A-Virus vom H1N1-Subtyp abgestimmt.

Risikopatienten, beispielsweise Menschen über 60 Jahre, Menschen mit chronischen Leiden wie Diabetiker, Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Asthmapatienten sollten sich grundsätzlich impfen lassen. Aber auch für diejenigen, die viele Kontakte mit anderen Menschen haben, ist eine Impfung empfehlenswert. Auch jetzt ist eine Impfung noch sinnvoll. Allerdings benötigt der Impfstoff ein bis zwei Wochen, bis er seine volle Schutzwirkung entfaltet.

Ursächliche Behandlung mit Neuraminidase-Inhibitoren

Sollte es für eine Impfung zu spät sein oder sollte eine Impfung aus anderen Gründen nicht möglich sein, existiert seit rund einem Jahr die Möglichkeit, die Influenza mit einem Neuraminidase-Inhibitor ursächlich zu bekämpfen. Das Virustatikum Zanamivir (Relenza, GlaxoWellcome) hemmt die Ausbreitung der Viren in den Atemwegen. Die Inhalation von Zanamivir innerhalb der ersten 48 Stunden nach Auftreten erster Influenzasymptome kann einen schweren Krankheitsverlaufes und mögliche Komplikationen verhindern. Nach einer schnellen Linderung der Beschwerden verkürzt das Virustatikum die Grippe um bis zu drei Tage.

Zanamivir und Oseltamivir

Die Neuraminidase-Inhibitoren Zanamivir und das oral applizierbare Oseltamivir (Tamiflu, Hoffmann-LaRoche, bei uns noch nicht auf dem Markt) sind die ersten Arzneistoffe, die sowohl gegen Infuenza-A- als auch B-Viren wirken. Die bisher verfügbaren Virustatika wirkten nur gegen Influenza-A-Viren und verloren aufgrund häufiger Resistenzen schnell ihre Wirksamkeit. Gegenüber Zanamivir und Oseltamivir blieben bislang die isolierten Viren empfindlich. Gegen einen breiten Einsatz des in Deutschland zur Vorbeugung und Behandlung der Influenza zugelassene Amantadin spricht auch das relativ häufige Auftreten von zentralnervösen Störungen.

Hemmung der Neuraminidase

Die Neuraminidase ist ein relativ stabiles, sich nur wenig veränderndes Oberflächenprotein des Influenzavirus, das essenziell für die Ausbreitung des Virus ist. Dieses Enzym hilft dem Virus bei seinem Weg aus der Wirtszelle: Es durchtrennt die Bindung zwischen den neugebildeten Viren und der infizierten Zelle, so dass die Viren sich abtrennen können, ausschwärmen und weitere Zellen befallen. Neuraminidase-Hemmer blockieren die Neuraminidase auf der Virusoberfläche, so dass die neugebildeten Viren nicht mehr von der Zelle abgelöst werden können und auf diese Weise die Virusvermehrung stoppt.

Zanamivir zur Inhalation

Zanamivir wird mit Hilfe eines Diskhalers inhaliert. Diese Darreichungsform stellt sicher, dass der Wirkstoff sofort in das Zentrum der viralen Infektion, die Schleimhäute der Atemwege gelangt, um dort die Verbreitung der Viren zu verhindern. Das inhalierte feine Wirkstoffpulver verteilt sich auf den Schleimhautzellen.

In drei Studien konnte gezeigt werden, dass Zanamivir eine Influenza-Infektion verhindern kann. Allerdings gibt es für einen prophylaktischen Einsatz bislang nur in der Schweiz und Australien Zulassungen. In Amerika ist die Zulassung für die Prophylaxe der Influenza A und B bei der FDA eingereicht; in Deutschland fehlen für einen Zulassungsantrag noch eine ausreichende Zahl an Daten.

Auch für die Anwendung bei Kindern zwischen 5 und 12 Jahren konnte in einer großen multizentrischen Studie während der Influenzasaison 1998/99 in der nördlichen Hemisphäre die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Zanamivir nachgewiesen werden. Das Virustatikum reduzierte die Dauer und Schwere der Erkrankung signifikant um etwa 24 Prozent im Vergleich zu Plazebo. Bislang existiert aber nur in Amerika eine Zulassung für die Behandlung der Influenza bei Kindern.

Oseltamivir zur oralen Applikation

Ende 2001 soll der orale Neuraminidasehemmer Oseltamivir in Deutschland eingeführt werden. In den USA und Japan ist Oseltamivir zu Therapie und Prophylaxe der Influenza A und B und zur Anwendung bei Kindern zugelassen und bereits auf den Markt. Auch in der Schweiz ist Tamiflu bereits erhältlich.

Kastentext: Stammzusammensetzung der Influenzaimpfstoffe

Stammzusammensetzung der Influenzaimpfstoffe für die Saison 2000/2001 gemäß der Empfehlungen der WHO und der europäischen Kommission: Aufgeführt sind die derzeit zirkulierenden Stämme und die Stämme, deren Antigene in den neuen Impfstoffen enthaltenen sind (in Klammer).

• A/Moskau/10/99 (H3N2) ähnliches Virus (Reassortante RESVIR 17)
• A/New Caledonia/20/99 (H1N1) ähnliches Virus (Reassortante IVR-116)
• B/Bejing/184/93 ähnliches Virus (B/Yamanashi/166/98)

Das bedeuten die Angaben bei den Stämmen:

• A und B bezeichnen die Virustypen,
• der Ortsname bezieht sich auf den Ort der Virusisolierung;
• die erste Ziffer gibt die Nummer des jeweils isolierten Stamms an, die zweite bezieht sich auf das Isolierungsjahr;
• mit H und N werden die beiden wichtigsten Proteine der Virushülle Hämagglutinin und Neuraminidase abgekürzt,
• die Ziffer dahinter bezeichnet den aktuellen Hämagglutinin- bzw. Neuraminidase-Subtyp.
• Reassortanten sind Influenzavirus-Stämme, die in ihrer Oberflächenstruktur den aktuellen Wildtypviren entsprechen, aber besonders gute Wachstumseigenschaften in Hühnereiern aufweisen.

Quelle: Paul-Ehrlich-Institut

Kastentext: Mehr zum Thema Neuraminidase-Inhibitoren

• Zanamivir (Relenza) wurde im Oktober 1999 als erster Neuraminidase-Inhibitor zur Behandlung der Virusgrippe zugelassen. Nähere Informationen finden Sie in DAZ 5/99, S. 32-41 und in der Beilage "Neue Arzneimittel" vom November 1999.
• Im vergangenen Jahr berichteten wir mehrfach über die neuen Neuraminidase-Inhibitoren: Zanamivir schützt vor Grippe, DAZ 3/01, S. 37-39 Oseltamivir zur Grippeprophylaxe, DAZ 49/00, S. 50 Oseltamivir verkürzt die Grippedauer, DAZ 37/00, S. 45 Oseltamivir - das erste orale Medikament zur Behandlung der Grippe, DAZ 32/00, S. 35-36 Oseltamivir - Zulassung zur Grippeprophylaxe beantragt, DAZ 22/00, S. 47-48 Oseltamivir bei Grippe-Freiwilligen, DAZ 1/00, S. 31-32 Angriff auf die Grippeviren DAZ 1/00, S. 33-34
• Neuraminidase-Hemmstoffe gegen Virusgrippe waren auch ein Thema, mit dem wir uns in unserem Videopharm-Magazin 1/2000 beschäftigt haben. Schauen Sie doch mal rein!

Quelle: Dr. Brunhilde Schweiger, Robert Koch Institut Berlin, Dr. Helmut Uphoff, Arbeitsgemeinschaft Influenza, Marburg, Dr. med. Holger Wunderlich, Facharzt für Allgemeinmedizin, Warendorf, Pressekonferenz "Grippefreier Winter? - Bericht zur Saison 2000/2001", Hamburg, 24. Januar 2001 veranstaltet von GlaxoSmithKline, Hamburg.