Arzneimittel und Therapie

NOAK-Blutungsrisiko erhöht

Vorsicht bei Polymedikation mit Arzneistoffen, die ähnlich metabolisiert werden

Obwohl die neuen oralen Antikoagulanzien verglichen mit ihren Vorgängern, den Vitamin-K-Antagonisten, einige Vorteile bieten und als sicher gelten, so besteht dennoch die Gefahr einer erhöhten Blutungsneigung – vor allem bei multimorbiden Patienten und solchen Patienten, die gleichzeitig mehrere Medikamente einnehmen.

Erfahrungsgemäß werden mehr als fünf Arzneistoffe zusätzlich zu einem NOAK eingenommen. Diese Polypharmazie könnte zu erhöhten NOAK-Plasmaspiegeln führen und somit das Blutungsrisiko erhöhen. Gerade bei Arzneistoffen mit einem ähnlichen pharmakokinetischen Profil (CYP3A4-Inhibitoren und P-Glykoprotein-Kompetitoren) könnte dies relevant sein. Bisher ist die Datenlage auf präklinische Studien, Fallberichte und wenige pharmakokinetische Messungen beschränkt.

Ein taiwanesisches Forscherteam untersuchte nun erstmals in einer klinischen Studie das Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Gabe von NOAK und zwölf ausgewählten Arzneistoffen, die ähnlich metabolisiert werden.

In die retrospektive Kohortenstudie wurden 91.330 Patienten mit Vorhofflimmern eingeschlossen, die im fünfjährigen Beobachtungszeitraum Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban eingenommen hatten. Untersucht wurde das Auftreten von schweren Blutungen im Zusammenhang mit der gleichzeitigen Einnahme von Atorvastatin, Digoxin, Verapamil, Diltiazem, Amiodaron, diverser Azol-Antimykotika, Ciclosporin, Erythromycin, Clarithromycin, Dronedaron, Rifampicin oder Phenytoin.

Am häufigsten wurden Atorva­statin (27,6%), Diltiazem (22,7%), Digoxin (22,5%) und Amiodaron (21,1%) zusammen mit einem NOAK verordnet. Bei der gleichzeitigen Einnahme folgender Arzneistoffe kam es zu einer signifikant erhöhten Blutungsneigung: Amiodaron (Inzidenzrate um 13,9 pro 1000 Patientenjahre erhöht), Fluconazol (+138,4), Rifampin (+36,9) und Phenytoin (+52,3). Die gleichzeitige Einnahme von Atorvastatin, Digoxin und der Makrolid-Antibiotika führte hingegen zu einem erniedrigten Blutungsrisiko. Alle anderen untersuchten Arzneistoffe hatten keinen Einfluss auf die Blutungsneigung.

Das deutlich erhöhte Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Amiodaron- und NOAK-Gabe dürfte den Benefit, der durch Amiodaron zu erzielen ist, nicht rechtfertigen. Hier sollte die Verschreibungshäufigkeit von über 20% unbedingt kritisch hinterfragt werden. Paradox erscheint die verminderte Blutungshäufigkeit bei gleichzeitiger Atorvastatin- und NOAK-Einnahme, obwohl pharmakokinetische Daten ein anderes Ergebnis erwarten lassen würden. In diesem Fall scheint die Gabe des Statins auf jeden Fall gerecht­fertigt.

Grundsätzlich gilt, dass bei der Verordnung von NOAK die Begleitmedikation sorgfältig ausgewählt werden muss und das Risiko potenzieller Wechselwirkungen immer im Auge behalten werden muss. |

Quelle

Chang S-H et al. Association Between Use of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants With and Without Concurrent Medications and Risk of Major Bleeding in Nonvalvular Atrial Fibrallation. JAMA 2017;318(13):1250-1259; doi: 10.1001/jama.2017.13883

Apothekerin Dr. Birgit Benedek

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