Praxis

Mit fünf Euro sind Sie dabei?

Die manchmal unerklärlichen Regeln der Rezeptzuzahlungen bei GKV-Rezepten

Eigentlich könnte alles so einfach sein: pro Arzneimittel fünf Euro Zuzahlung und es gäbe keine weiteren Fragen. Aber manchmal sind es 5,26 Euro, manchmal 9,63 Euro, aber auch 10 Euro, 2,50 Euro, zuzahlungsfrei oder über 50 Euro pro Medikament. Der Patient schüttelt verwundert den Kopf und versteht die Welt nicht mehr. Und wir mühen uns redlich, ihm das zu erklären.

Bei der Frage, was der Patient für die Arzneimittel auf seinem GKV-Rezept bezahlen muss, sind zahlreiche Regelungen und Verordnungen zu beachten. Zum Glück zeigt die Apothekensoftware meist „automatisch“ die richtigen Kosten für den Patienten an, aber dieser Wert stimmt nur, wenn die Software alle Informationen hat, die für die Berechnung notwendig sind. Daher ist es notwendig, die Eingaben zu kontrollieren und die Regelungen selbst zu kennen. Denn diese Kosten müssen im Gespräch mit dem Patienten oft erklärt werden.

Versicherte haben nach § 31 SGB V Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln. Dieser Anspruch wird in § 34 SGB V (Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel) allerdings eingeschränkt: „Nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen.“ Allgemein gilt: die Kosten für verschreibungspflichtige Arzneimittel werden von der GKV übernommen, nicht-verschreibungspflichtige, „nur“ apothekenpflichtige Arzneimittel müssen vom Versicherten (über 18 Jahre) selbst bezahlt werden, gleichgültig ob sie auf einem Privatrezept, einem grünen Rezept oder einem rosafarbenen Muster-16-Rezept verordnet werden. „Ausgeschlossene Arzneimittel“ sind zudem sogenannte Life-Style-Arzneimittel (gegen Haarausfall oder Erektionsstörungen) und Arzneimittel der Negativliste nach G-BA.

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Die Zuzahlung, mit der sich gesetzlich Krankenversicherte an den Arzneimittelausgaben beteiligen müssen, ist oft nur schwer zu vermitteln und kann zu Diskussionen führen.

Zuzahlung 10% vom Arzneimittelpreis

Die GKV übernimmt die Kosten abzüglich der vom Patienten zu leistenden Zuzahlungen. Die gesetzliche Zuzahlung für Arzneimittel ist im SGB V § 61 Zuzahlungen geregelt. Danach zahlen Versicherte Zuzahlungen in Höhe von 10%, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro. Es sind aber nie mehr als die Kosten des jeweiligen Mittels zu entrichten. Diese einfache Regel erklärt bereits einen großen Teil der entstehenden Preise: Für die meisten Arzneimittel mit Preisen zwischen knapp 10 und 50 Euro werden 5 Euro Zuzahlung fällig. Bei Arzneimittelpreisen über 50 Euro und unter 100 Euro werden 10% Zuzahlung erhoben. Das können bei einem Arzneimittelpreis von 50,90 Euro (korrekt kaufmännisch gerundet) 5,10 Euro sein, bei einem Arzneimittelpreis von 83,12 Euro z. B. 8,31 Euro. Bei teuren Arzneimitteln mit Preisen über 100 Euro zahlt der Patient nie mehr als 10 Euro, gleichgültig, ob sein Arzneimittel 101,30 Euro oder 3155,50 Euro kostet.

Befreiung von der Zuzahlung

Es gibt nun zahlreiche Ausnahmen von dieser gesetzlichen Zuzahlung. Als erstes gibt es von der Zuzahlung befreite Personengruppen. Dazu gehören erstens Kinder unter 18 Jahren. Für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, also unter zwölf Jahren, gilt auch, dass nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel von der GKV übernommen werden. Die gleiche Ausnahme gilt für versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. Verordnungen dieser Art müssen vom Apotheker nicht hinterfragt werden!

Zweitens sind schwangere und stillende Frauen im Rahmen der Mutterschaftshilfe befreit von der gesetzlichen Zuzahlung. Hierunter fallen alle Arznei- und Hilfsmittel, die im Rahmen der Schwangerschaft oder Stillzeit benötigt werden und nicht gebraucht würden, wenn keine Schwangerschaft vor­läge, z. B. Antibiotika zur Behandlung einer Harnwegsinfektion in der Schwangerschaft oder der Verleih einer Milchpumpe. Der Arzt kennzeichnet solche Rezepte meist mit einem handschriftlichen „Mu“ mitten auf dem Rezept oder in der Nähe des „Geb. frei“-Feldes.

Die dritte Gruppe sind sogenannte von der Zuzahlung befreite Personen, das heißt Patienten mit Befreiungsausweis. Nach § 62 SGB V haben Versicherte während jedes Kalenderjahres nicht mehr als 2% ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen an Zuzahlungen für Gesundheitsleistungen (Krankenhaus, Heilbehandlung, Arznei- und Hilfsmittel) zu leisten. Für chronisch Kranke ist die Belastungsgrenze auf 1% abgesenkt. Patienten sammeln üblicherweise die Quittungen ihrer Zuzahlungen, reichen die Belege bei ihrer Krankenkasse ein und erhalten bei Erreichen der Belastungsgrenze ­einen „Ausweis über die Befreiung zur gesetzlichen Zuzahlung“ in Scheckkartenformat auf foliertem Papier. Manche Patienten haben ­bereits zu Beginn des Jahres eine Zahlung in Höhe ihrer Belastungsgrenze geleistet und erhalten eine Befreiung für das gesamt Jahr im Voraus. Diese Regel gilt auch für ­Sozialhilfeempfänger. Auch sie sind nicht „automatisch“ befreit, sondern erst nach Zuzahlungen bis zur individuellen Belastungsgrenze des Betroffenen. Auch wenn der Arzt das Kreuz für „Geb. frei“ setzt, ist der Patient verpflichtet, in der Apotheke den Befreiungsausweis vorzulegen.

Einige Kostenträger haben in ihren Arzneilieferverträgen eine Übernahme aller Arzneimittelkosten festgeschrieben. Bei diesen Kostenträgern fallen generell keine Zuzahlungen für den Patienten an. Das gilt z. B. für die Berufsgenossenschaft und Unfallversicherung, für die Bundeswehr, für die freie Heilfürsorge (ZPD in NRW), für Behandlungen im Rahmen des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) und für Asylbewerber.

Ausnahmen über Ausnahmen

Soweit die Regeln, aber dazu gibt es unzählige Ausnahmen. Eine junge Mutter legt ein Rezept über einen Hustensaft und abschwellende Säuglingsnasentropfen für ihr Neugeborenes vor. Nach Eingabe als Kinderrezept, berechnet die Kasse eine Zuzahlung von 0,70 Euro. Die Mutter ist verärgert und besorgt, denn sie hat kein Geld dabei, weil sie nicht mit einer Zuzahlung gerechnet hat. Wie kann das sein? Kinder sind bis zu ihrem 18. Geburtstag befreit von der Zuzahlung.

Der Grund hier ist ein Festbetrag. Nach § 35 SGB V kann der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe in Gruppen zusammenfassen und für diese Gruppen Festbeträge festsetzen. Für ein Arzneimittel aus dieser Gruppe trägt die GKV nur die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages. Die Mehrkosten sind vom Patienten selbst zu tragen bzw. im Fall des Säuglings von den Angehörigen. Das gilt auch für andere von der Zuzahlung befreite Personen. Sie sind nicht von den Mehrkosten befreit. Und die Mehrkosten fallen auch für BVG-Versicherte, Sozialhilfeempfänger und mit Einschränkung für Verordnungen im Rahmen der Berufsgenossenschaft und Unfallver­sicherung an. Ausgenommen von den Mehrkosten sind hier nur die Bundeswehr, die freie Heilfürsorge der Polizei und Rezepte von Berufsgenossenschaften (BG-Rezepte), wenn der Arzt auf dem Rezept eine Begründung ergänzt, dass genau dieses Arzneimittel therapeutisch erforderlich ist.

Nun ist bei den abschwellenden Säuglingsnasentropfen der Mehrkostenanteil von 0,70 Euro noch gering. Bei anderen Arzneimitteln sind die Mehrkosten deutlich höher, bei den N3-Arzneimittelpackungen von Voltaren® resinat und Marcumar® z. B. zurzeit ca. 6 Euro, bei Votum® ca. 65 Euro. Hier schluckt der Patient und meistens wird versucht, kostengünstige Alternativen vorzuschlagen, die vom Arzt verordnet werden können.

Eine angenehmere Überraschung ist es, wenn das abgegebene Arzneimittel zuzahlungsfrei ist. Der erste Blick des Apothekers geht zur Rezeptart, ob hier versehentlich ein Rezept ohne Zuzahlung vorgegeben worden ist. Wahrscheinlich fragt der Patient auch hier nach einer Erklärung. Auch diese ­Zuzahlungsregel kann mit dem ­Festbetrag zusammenhängen.

Der GKV-Spitzenverband kann Arzneimittel, deren Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer mindestens um 30% niedriger ist als der jeweils gültige Festbetrag, der diesem Preis zugrunde liegt, von der Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind (§ 31 SGB V Absatz 3). Dies ist zurzeit bei rund 13% aller Packungen der Festbetragsarzneimittel der Fall. Eine alle 14 Tage aktualisierte Liste stellt der GKV-Spitzenverband ins Netz.

Auch wenn diese Regelung meistens positiv vom Patienten aufgenommen wird, so kann sie auch zu Ärger führen. Das ist der Fall, wenn der Patient weiß, dass ein spezielles Fertigarzneimittel mit Ramipril vom Hersteller A zuzahlungsfrei ist – vielleicht sogar aus der oben genannten, frei verfüg­baren Liste des GKV-Spitzenverbands oder seiner Krankenkasse – der Arzt ihm ein Ramipril vom Hersteller B verordnet und seine Krankenkasse Rabattverträge mit Herstellern C, D und E hat. Die Produkte von B, C, D und E sind zuzahlungspflichtige Arzneimittel. Hier muss der Rabattvertrag befolgt werden und nur bei pharmazeutischen Bedenken (nicht jedoch bei finanziellen!) darf Hersteller B wie verordnet abgegeben werden, in keinem Fall jedoch das zuzahlungsfreie Produkt vom Hersteller A. Hier wird uns allen bewusst, dass vor allem die pekuniären Interessen der Krankenkasse bedient werden, die finanzielle (Not-)Lage des Patienten jedoch nicht berücksichtigt wird.

Immer wieder überraschend sind Zuzahlungen von 2,50 Euro oder anderen krummen Beträgen, die sich mit keiner der bisher genannten Regeln erklären lassen. Hier greift ein weiterer Satz aus § 31 SGB V Absatz 3: „Für andere Arzneimittel, für die eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 besteht, kann die Krankenkasse die Zuzahlung um die Hälfte ermäßigen oder aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind.“ Das ist der ­Moment, in denen die Patienten uns vorwerfen, alle diese Regeln in dem Moment erfunden zu haben, um den seltsamen Preis zu erklären. Das ist aber nicht der Fall. Es kann schwarz auf weiß über „Gesetze im Internet“ nachgelesen werden.

Ausnahmen und besondere Fälle

Generell sind nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Versorgung durch die GKV ausgenommen. Aber auch hierfür gibt es Ausnahmen. Der gemeinsame Bundesausschuss ­(G-BA) legt in seiner Arzneimittel-Richtlinie fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Die Arzneimittel sind in der Anlage I OTC-Übersicht der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (AM-RL) aufgelistet mit den Bedingungen, unter denen sie erstattet werden können. Hier finden sich Abführmittel, die „zur Behandlung von Erkrankungen […] bei Opioidtherapie … […]“ erstattet werden und Acetylsalicylsäure „bis 300 mg/Dosiseinheit als Thrombozytenaggregationshemmer bei koronarer Herzkrankheit (gesichert durch Symptomatik und ergänzende invasive oder nicht-invasive Dia­gnostik), und in der Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfall sowie nach arteriellen Eingriffen“. Sie heißen im allgemeinen Sprachgebrauch auch „Arzneimittel mit bedingter Erstattung“, weil sie unter bestimmten Bedingungen zur Behandlung genau festgelegter Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Die Zuzahlung beträgt hier nach der allgemeinen Regel 5 bis 10 Euro, je nach Arzneimittelpreis. Es sei denn, das Arzneimittel kostet weniger als fünf Euro, wie z. B. ASS, dann wird nur der Preis des Arzneimittels fällig.

Eine Besonderheit sind Verordnungen nach § 27a SGB V (künstliche Befruchtung). Hier übernimmt im Normalfall die Krankenkasse 50% der mit dem ­Behandlungsplan genehmigten Maßnahmen, das heißt 50% vom Preis der verordneten Arzneimittel. Hier sind Neuregelungen in Sicht. Einige Krankenkassen, wie z. B. die Knappschaft, übernehmen die gesamten Behandlungskosten im Rahmen der künstlichen Befruchtung. In einigen Bundesländern (zurzeit in Sachsen, Sachsen-Anhalt, Mecklenburg-Vorpommern und Niedersachsen) übernehmen Bund und Länder 25% des Eigenanteils. |

Autorin

Apothekerin Dr. Kirsten Lennecke

Neben der Arbeit in einer öffentlichen Apotheke ist sie Autorin zum Thema Kommunikation und aktive Beratung.

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