Fragen aus der Praxis

Ärger um die Zuzahlung

Wie sich Zuzahlung und Mehrkosten errechnen

Frau Meyer bekommt zum ersten Mal Maxalt^® lingua 10 mg 18 Stück gegen ihre Migräne. Gleichzeitig wird ihr 10-jähriger Sohn auf Concerta^® 27 mg umgestellt. Sie ist sehr verwundert als von ihr 44,28 Euro verlangt werden. Die Zuzahlung ist doch nur 5 Euro, sie hat noch nie mehr als 5 Euro bezahlt! Und dass jetzt Kinder auch etwas zuzahlen sollen, empört sie mächtig. Wie kommt dieser Betrag überhaupt zustande?

Zuzahlungsregeln

Versicherte müssen gemäß § 61 SGB V ff. Zuzahlungen für Arzneimittel leisten. Die Zuzahlung fällt pro Packung an und beträgt 10% vom Apothekenverkaufspreis (AVP), mindestens 5 und höchstens 10 Euro, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Präparats. Also haben alle Medikamente bis zu einem Preis von 50,05 Euro ist eine Zuzahlung von genau 5 Euro. Liegt der Preis über 100 Euro, bezahlt der Versicherte pauschal 10 Euro. Bei einem Apothekenverkaufspreis (AVP) zwischen 50,05* Euro und 99,99 Euro ist eine Zuzahlung fällig, die genau 10% vom AVP beträgt.

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wegen Abrundung der Centbeträge}

Arzneimittel, deren Preis unter 5 Euro liegt, werden vom Versicherten komplett getragen (z. B. ASS), es sei denn, es liegt eine Befreiung von den Zuzahlungen vor. In diesem Fall übernimmt die Krankenkasse die Kosten.

Wenn der Preis eines Arzneimittels über dem Festbetrag liegt, ist der Festbetrag für die Höhe der Zuzahlung ausschlaggebend.

In unserem Fall kostet Maxalt^® lingua 83,55 Euro (Preisstand 01. 01.12). Die Zuzahlung beläuft sich auf 5,45 Euro, da der Festbetrag bei 54,54 Euro liegt. Die Differenz zwischen dem Festbetrag und dem Verkaufspreis von 29,01 Euro sind die sogenannten Mehrkosten.

Um eine finanzielle Überforderung zu vermeiden, sind die Zuzahlungen nur bis zu einer bestimmten Belastungsgrenze zu leisten (§ 62 SGB V). Wird die Belastungsgrenze innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, stellt die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber aus, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind.

In der Regel wird das entsprechende Feld auf dem Rezept beim Arzt maschinell angekreuzt. Wenn das nicht erfolgt ist oder die Lage des Kreuzes unklar ist, empfiehlt es sich, die Vorlage des Befreiungsausweises vom Kunden zu verlangen und dies auf dem Rezept zu vermerken: "Befreit laut Ausweis bis zum "

Weiterhin sind Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr von den Zuzahlungen befreit. Verordnungen für Schwangere sind nur im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und der Entbindung von den gesetzlichen Zuzahlungen befreit und müssen vom Arzt mit dem Vermerk "Schwangerschaft besteht" versehen werden.

Bei Blut- und Harnteststreifen fallen generell keine Zuzahlungen an, auch Verordnungen zulasten einer Berufsgenossenschaft, (Landes-)Unfallkasse und der Krankenversorgung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG, Feld 6 auf dem Rezept muss angekreuzt sein) sind zuzahlungsbefreit.

Darüber hinaus ist eine Reihe von Arzneimitteln von der Zuzahlung befreit. Die Liste der zuzahlungsbefreiten Arzneimittel wird 14-tägig vom GKV-Spitzenverband neu festgelegt.

Arzneimittel, deren Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens um 30% niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist, kann der GKV-Spitzenverband von der Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind (§ 31 Abs. 3 Satz 4 SGB V). Zum 1. Januar 2012 unterlagen 32.336 Arzneimittel einem Festbetrag. Davon waren 6212 von der Zuzahlung befreit.

Bestehen Rabattverträge nach § 130a Abs. 8 SGB V zwischen Krankenkassen und Herstellern von Arzneimitteln, ist die Apotheke gesetzlich zur vorrangigen Abgabe der rabattierten Arzneimittel verpflichtet, sofern der verordnende Arzt dies nicht ausdrücklich untersagt. Sind rabattierte Arzneimittel in der Zuzahlungsbefreiungsliste des GKV-Spitzenverbandes aufgeführt, sind diese auch von der Zuzahlung befreit. Im Falle, dass die rabattierten Präparate nicht von der Zuzahlung befreit sind, aber zuzahlungsfreie nicht rabattierte Alternativen verfügbar sind, ist die Apotheke verpflichtet, die rabattierten Präparate abzugeben, auch wenn dies finanziell nachteilig für den Versicherten ist.

Für Arzneimittel, die der GKV-Spitzenverband nicht von der Zuzahlung freigestellt hat, kann die Krankenkasse über die Rabattverträge die Zuzahlung um die Hälfte ermäßigen oder ganz aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind (§ 31 Abs. 3 Satz 5 SGB V). Davon haben Krankenkassen Gebrauch gemacht. Zum Beispiel ist das Medikament Ramipril corax 10 mg 100 St. für die Versicherten von 78 Betriebskrankenkassen (BKK), den neun Landwirtschaftlichen Krankenkassen (LKK) und der IKK Gesundheit zuzahlungsbefreit. Ebenso ist das Medikament Bisoprolol AbZ 5 mg 100 Stück von der Deutschen BKK von der Zuzahlung befreit worden.

Das Festbetragssystem

Auf dem deutschen Markt sind eine Vielzahl von Arzneimitteln mit vergleichbarer Qualität und Wirksamkeit, deren Preise aber stark differieren (z. B. Altoriginale und ihre Generika). Um die Versichertengemeinschaft vor überhöhten Preisen zu schützen, wurde im Jahr 1988 mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG) das Festbetragssystem eingeführt.

Nach § 35 SGB V darf der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmen, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können. Der Festbetrag ist der Höchstpreis für eine bestimmte Arzneimittelgruppe, der von der gesetzlichen Krankenversicherung für ein Arzneimittel dieser Gruppe bezahlt werden darf.

Festbeträge werden in einem mehrstufigen Verfahren festgelegt. Als erstes wird die Wirkstoffgruppe bestimmt, für die die Festbeträge entschieden werden sollen (Anl. IX der AM-RL). Es gibt verschiedene Stufen der Festbeträge (s. Tabelle).

Tab. 1: Die unterschiedlichen Festbetragsstufen
Festbetrags- stufe	Definition	Beispiel
Stufe 1	Arzneimittel mit denselben Wirkstoffen	Methylphenidat (Medikinet^®, Concerta^®, Equasym^®) Venlafaxin (Trevilor^® und Generika)
Stufe 2	Arzneimittel mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen	HMG-CoA-Reduktasehemmer: Rosuvastatin (Crestor^®), Atorvastatin (Sortis^®), Simvastatin (Zocor^® und Generika), Fluvastatin (Locol^® und Generika) u. a. Selektive Serotonin-5HT₁-Agonisten: Frovatriptan (Allegro^®), Rizatriptan (Maxalt^®), Sumatriptan (Imigran^® und Generika)
Stufe 3	Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen	H₁-Antagonisten: Cetirizin (Zyrtec^® und Generika), Loratadin (Lisino^® und Generika) Kombinationen von ACE-Hemmern mit weiteren Diuretika: Perindopril und Indapamid (Bipreterax^®, Generika), Ramipril und Piretanid (Arelix ACE^® und Generika)

In einem zweiten Schritt wird auf Grundlage von Vergleichsgrößen der jeweils aktuelle Festbetrag errechnet und festgesetzt. Danach werden sämtliche Festbeträge und die betroffenen Arzneimittel auf der Seite vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) veröffentlicht.

Gerichtsurteile zu den Festbeträgen

Das Verfahren zur Festbetragsgruppenbildung und die Festbeträge waren wiederholt Gegenstand diverser Rechtsstreitigkeiten vor den Zivil- und Sozialgerichten. Geklagt haben vor allem Arzneimittelhersteller, deren Präparate betroffen waren. Immer wieder wurde die Vereinbarkeit der Rechtsgrundlagen nach §§ 35 – 36 SGB V mit dem deutschen Verfassungs- und dem europäischen Wettbewerbsrecht beanstandet. Schon Ende 2002 bestätigte das Bundesverfassungsgericht die Verfassungskonformität der Festbeträge, 2004 entschied auch der Europäische Gerichtshof, dass die Festbeträge nicht gegen das europäische Wettbewerbs- und Kartellrecht verstoßen.

Wenn es um einzelne Arzneimittel geht, entscheiden die deutschen Gerichte durchaus unterschiedlich. So befand das BSG im März 2011 nach mehrjährigem Rechtsstreit die Einordnung von Sortis^® in die Festbetragsgruppe der Statine für rechtmäßig. Der Festbetrag für Cipralex^® wurde Ende 2011 nach nur 5 Monaten von Landessozialgericht Berlin-Brandenburg in erster Instanz gekippt.

… und die Mehrkosten

Wenn der auf diese Weise festgesetzte Festbetrag für ein Arzneimittel unter dem Apothekenabgabepreis liegt und der Hersteller des Arzneimittels nicht bereit ist, den Preis auf Festbetragsniveau abzusenken, ergibt sich eine Differenz (Mehrkosten, Aufzahlung), die vom Versicherten zu tragen ist, und zusätzlich zu der Zuzahlung anfällt. Dabei kann es sich um Centbeträge (Benuron^® 125 mg Kindersuppositorien, Mehrkosten 0,99 Euro) oder aber um einige hundert Euro (Sortis^® 20 mg 100 Stück, Mehrkosten 133,42 Euro) handeln. Mehrkosten fallen auch bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren an, sowie bei Versicherten, die generell von der Zuzahlung befreit sind. Eine Befreiung von den Mehrkosten ist nicht möglich. Die Festbeträge gelten für alle Primär- und Ersatzkassen, die Träger der Sozialhilfe, Berufsgenossenschaften und sonstige Unfallversicherungen, die Krankenversorgung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) und nach dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG).

Die Mehrkosten werden allein von der Bundeswehr und der Bundespolizei (früher Bundesgrenzschutz) übernommen.

Einige Krankenkassen haben sog. Kooperations- oder Mehrwertverträge mit den Herstellern abgeschlossen, so dass ihre Versicherten bestimmte Medikamente ohne Mehrkosten bekommen. 14 Krankenkassen wie AOK Bayern, Barmer GEK und die Techniker Krankenkasse haben einen Vertrag mit der Firma Janssen Cilag für das Präparat Concerta^® 18 und 27 mg. (Stand: 02. 01.12) Das Medikament Nebivolol STADA 100 Stück erhalten die Versicherten von 89 BKK, den 9 LKK, HEK, HKK und IKK Gesundheit ohne Mehrkostenaufzahlung.

Die Festbetragsgruppen werden regelmäßig überprüft und die Vergleichsgrößen nach einem festgelegten Verfahren (§ 43 AM-RL) aktualisiert.

Arzneimittelanbieter können Preisänderungen sowie Marktein- oder -austritte jeweils zum 1. und 15. eines Monats vornehmen. Somit können sich Zuzahlung und Mehrkosten theoretisch 24 Mal im Jahr ändern.

Antwort kurz gefasst

Versicherte müssen gemäß § 61 SGB V ff. Zuzahlungen für Arzneimittel leisten. Die Zuzahlung fällt pro Packung an und beträgt 10% vom Apothekenverkaufspreis (AVP), mindestens 5 und höchstens 10 Euro, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Präparats.
Liegt der Preis eines Arzneimittels über dem Festbetrag, bestimmt die Differenz den Aufpreis zum Arzneimittel.
Maxalt^® ist mit 83,55 Euro um 29,01 Euro teurer als der Festbetrag. Diese Mehrkosten müssen vom Patienten zusätzlich zur Zuzahlung von 5,45 Euro gezahlt werden.
Mehrkosten fallen auch für Kinder und Jugendliche an. Im Falle von Concerta^® ist der AVP 44,70 €, der Festbetrag aber nur 34,88 €, so dass sich Mehrkosten von 9,82 € ergeben.

Literatur:
http://www.gkv-spitzenverband.de/Befreiungsliste_Arzneimittel_Versicherte.gkvnet
http://www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/arzneimittel/festbetrag/
http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf
www.dimdi.de/static/de/amg/index.htm
http://www.janssen-deutschland.de/bgdisplay.jhtml?itemname=rabatt_adhs&product=none
http://www.bundesverfassungsgericht.de/entscheidungen/ls20021217_1bvl002895.html
http://curia.europa.eu/de/actu/communiques/cp04/aff/cp040016de.htm
http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2011-3&nr=12059&linked=urt
https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=148339&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive

Autorinnen
Stanislava Dicheva, Daniela Boeschen, Insa Heyde, Anna Hinrichs, Heike Peters Apothekerinnen und Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe "Arzneimittelanwendungsforschung", Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen, Mary-Sommerville-Straße 5, 28359 Bremen

DAZ 2012, Nr. 5, S. 66

DAZ 2012, Nr. 5, S. 66, 02.02.2012

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