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Fragen aus der Praxis

Befreit oder nicht befreit

Wann in der Schwangerschaft Zuzahlungen anfallen

Versicherte Frauen haben während einer Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung Anspruch auf ärztliche Betreuung. Diese umfasst die Untersuchungen zur Feststellung der Schwangerschaft und zur Schwangerenvorsorge und die Hebammenhilfe. Auch verordnete Arznei-, Heil- und Hilfsmittel gehören dazu.

Frage

Eine schwangere Frau betritt die Apotheke und legt Ihnen drei Rezepte vor. Ein Kassenrezept über Lantus® Insulin-Fertigpens, ein Kassenrezept für Ferro sanol® duodenal und ein grünes Rezept über Magnetrans extra. Sie suchen die Medikamente heraus und dabei fällt Ihnen auf, dass das Rezept für das Eisenpräparat als „Gebühr frei“ ausgestellt ist, während das Rezept für das Insulin als „Gebührpflichtig“ ausgestellt ist. Beide Rezepte sind vom gleichen Arzt und die Kreuze sind maschinell angebracht. Ist die Frau von den Zuzahlungen befreit oder nicht?

Versicherte Frauen haben während einer Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung Anspruch auf ärztliche Betreuung. Diese umfasst die Untersuchungen zur Feststellung der Schwangerschaft und zur Schwangerenvorsorge und die Hebammenhilfe. Auch verordnete Arznei-, Heil- und Hilfsmittel gehören dazu. Wenn diese Leistungen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft oder der Entbindung stehen, sind diese für die Versicherte zuzahlungsfrei. Dieser ist einer der ältesten Grundsätze in der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland und wurde bis vor fast zwei Jahren durch die Reichsversicherungsordnung (§196 RVO) geregelt. Die Reichsversicherungsordnung wurde im Jahr 1911 erlassen und war bis in die 1990er Jahre die Grundlage des deutschen Sozialrechts. Seit 1975 wird sie schrittweise durch die Sozialgesetzbücher abgelöst.

Durch die Vorgaben der RVO wurden bei Leistungen im Zusammenhang mit der Entbindung die §§31 Abs. 3, §32 Abs. 2 und §33 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ungültig, so dass keine Zuzahlungen anfielen. Ende 2012 wurde §196 RVO gestrichen (Art. 7 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012) und durch den §24e SGB V ersetzt. In diesem ist die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln während der Schwangerschaft und im Zusammenhang mit der Entbindung geregelt. Die Vorschriften der §§31 bis 33 gelten hierbei entsprechend, so dass bei der Abgabe von Arzneimitteln, Verbandmitteln und Hilfsmitteln an schwangere Versicherte die gleichen Vorgaben wie sonst zu berücksichtigen sind. Der Unterschied besteht darin, dass diese Leistungen bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung zuzahlungsfrei sind, da §31 (3), §32 (2), §33 (8) und §127 (4) keine Anwendung finden.

Mehrkosten entfallen nicht

Eine Befreiung von möglichen Mehrkosten (Aufzahlungen über dem Festbetrag) ist im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft nicht vereinbart (§35 SGB V), so dass diese von der Versicherten zu tragen sind. Auch die sonstigen Vorgaben des SGB V und daraus resultierend die Arzneimittel-Richtlinien werden von dieser Regelung nicht berührt und behalten ihre Gültigkeit [1, 2].

Was bedeutet dies für die Praxis in der Apotheke? Verordnungen für Schwangere sind nicht allgemein sondern nur im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und der Entbindung von den gesetzlichen Zuzahlungen befreit. Ob ein Medikament oder ein Hilfsmittel im Zusammenhang mit der Schwangerschaft oder der Entbindung steht, kann und darf nur der behandelnde Arzt/die behandelnde Ärztin entscheiden. Daher hat man sich bei der Abgabe in der Apotheke danach zu richten, ob das Rezept als gebührenfrei oder gebührenpflichtig ausgestellt wurde. Auch sollte vom Arzt der Vermerk „Schwangerschaft besteht“ auf dem Rezept eingetragen werden. Nachträgliche Änderungen des Rezeptstatus in der Apotheke sollten nur nach expliziter Rücksprache mit dem Arzt erfolgen, und je nach Krankenkasse (abhängig von den Vorgaben des Arzneiliefervertrags) gegebenenfalls vom Arzt mit Stempel, Unterschrift und Datum bestätigt werden.

Im Fall Ihrer Kundin ist anzunehmen, dass es sich nicht um einen Gestationsdiabetes handelt, sondern die Erkrankung schon vor der Schwangerschaft bestand und daher der vom SGB V geforderte Zusammenhang nicht erfüllt ist. Beim Insulin fällt also eine Zuzahlung an. Das Eisenpräparat wurde vermutlich aufgrund einer Schwangerschaftsanämie verordnet und ist daher zuzahlungsfrei. Eisenpräparate sind im Falle einer Anämie zu Lasten der GKV verordnungsfähig, daher ist hier die Abgabe ohne weiteres möglich.

Anders verhält es sich mit dem Magnesium-Präparat. Magnesium ist nur bei angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen verordnungsfähig (AM-RL, Anlage I (28)). Eine Anwendung in der Schwangerschaft stellt daher keine Kassenleistung dar, so dass das grüne Rezept berechtigt ist. [3]

Auch wenn bestimmte Präparate wie u.a. Folsäure oder Magnesium in der Schwangerschaft einen eindeutigen Stellenwert erlangt haben, stellen diese keine Kassenleistung dar, da dafür keine Reglementierung in den AM-RL vorgesehen ist. Einige Krankenkassen erstatten solche Präparate über Schwangerschaftsprogramme und besondere Satzungsleistungen. Auch andere nicht-verschreibungspflichtige Präparate, die häufig im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden eingesetzt werden, wie z.B. Vagihex oder Vagi C dürfen nicht zu Lasten der GKV verordnet werden, da sie nicht auf der Anlage I der AM-RL aufgeführt sind.

Sonderfall Milchpumpe

Ein besonderer Fall stellen die elektrischen Milchpumpen, die in der Apotheke verliehen werden, dar. Die Milchpumpen gehören zu den Hilfsmitteln. Die Rezepte über den Verleih von Milchpumpen werden in der Regel auf den Namen der Mutter ausgestellt und sind immer zuzahlungsfrei, da die Verordnung eindeutig im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft steht. Dies ist in der Apothekensoftware auch berücksichtigt, so dass keine Zuzahlung zu dem Verleih der Milchpumpe oder zum Zubehörset anfällt. 

Antwort kurz gefasst

  • Bei Beschwerden und Erkrankungen, die im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und der Entbindung stehen, sind Schwangere von den gesetzlichen Zuzahlungen befreit.
  • Dies gilt bei bei der Abgabe von Arzneimitteln, Verbandmitteln und Hilfsmitteln.
  • Ansonsten gelten die gleichen Vorgaben wie sonst.

Quellen:

[1] Reichsversicherungsordnung (RVO), verfügbar unter: www.gesetze-im-internet.de/rvo/index.html

[2] Sozialgesetzbuch V (SGB V), verfügbar unter: www.gesetze-im-internet.de/sgb_/index.html

[3] Arzneimittel-Richtlinie, Anlage I: OTC-Übersicht, verfügbar unter: https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/17/

Autorinnen

Stanislava Dicheva, Insa Heyde, Daniela Böschen, Anna Hinrichs, Heike Peters

Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe „Arzneimittelanwendungsforschung“, Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen

Universität Bremen Zentrum für Sozialpolitik

UNICOM-Gebäude Mary-Somerville-Str. 5, 28359 Bremen

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