Selbstmedikation

Nie wieder rauchen!

Hilfe bei der Tabakentwöhnung

Von Kerstin Neumann | Seit 1987 wird der Weltnichtrauchertag von der WHO ausgelobt, um auf die Risiken des Rauchens und die Folgeerkrankungen aufmerksam zu machen. Auch in der Apotheke kann der Weltnichtrauchertag zum Anlass genommen werden, um über das Rauchen und dessen Folgen aufzuklären und Wege aus der Tabaksucht zu zeigen. Was sind aber erfolgversprechende Wege, um vom Glimmstängel wegzukommen? Ein Überblick über Rauchen, Nicotin und Tabakentwöhnung.

Trotz immer restriktiverer Verbote zählt Rauchen zu den häufigsten Todesursachen überhaupt. Der Raucheranteil in Deutschland liegt bei ca. 25%, auch wenn gerade Jugendliche heute etwas weniger rauchen als noch vor einigen Jahren. Eine epidemiologische Untersuchung aus dem Lancet zeigt, dass weltweit Rauchen die zweitgrößte Todesursache ist, nur noch übertroffen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen – die aber selbst ebenfalls durch Tabakrauch beeinflusst werden.

Das durchschnittliche Einstiegsalter liegt heute bei etwa 12 bis 15 Jahren, genau in der Zeit, in der das Gehirn pubertätsbedingt massiven Veränderungen unterliegt. Suchtverhalten brennt sich in diesem Zeitraum noch nachhaltiger ins Gehirn ein als nur wenige Jahre später. In der Regel werden erst nach dem 30. Lebensjahr ernsthafte Aufhörversuche unternommen. Nur sehr wenige Raucher schaffen es bereits im ersten Versuch, vom Glimmstängel wegzukommen. Oft werden sogar bis zu zehn Aufhörversuche unternommen, bis eine erfolgreiche Abstinenz über mehrere Monate oder Jahre erreicht wird.

Sucht und Abhängigkeit

Die Sucht nach Zigarette und Co. wird unter Experten in der Regel als Tabakabhängigkeit bezeichnet, wenn auch Nicotin der suchtauslösende Stoff der Tabakerzeugnisse ist. Nicotin selbst ist insbesondere für die körperliche Abhängigkeit verantwortlich. Durch das Inhalieren von Tabakrauch gelangt Nicotin innerhalb von wenigen Sekunden über die Lunge ins Gehirn und erzeugt sofort seine Wirkung. Durch das rasche Anfluten löst Nicotin aus Tabakerzeugnissen den suchtmachenden „Kick“ aus.

Die psychische Abhängigkeit von Tabakerzeugnissen wird dramatisch verstärkt durch oft jahrelang „eingeübte“ Handlungen. Für viele Raucher ist z.B. die Tasse Kaffee nach dem Essen, das Warten am Bahnsteig oder die tägliche Autofahrt zur Arbeit ohne die Zigarette überhaupt nicht vorstellbar. Diese lang eingeschliffenen festen Gewohnheiten, gepaart mit dem hohen Suchtpotenzial des Wirkstoffes Nicotin machen aus der Tabakabhängigkeit eine Sucht, von der extrem schwer loszukommen ist.

Rolle des Nicotins

Nicotin bindet im Gehirn an nicotinerge Acetylcholin-Rezeptoren (nACh-Rezeptoren) und regt die Ausschüttung mehrerer Neurotransmitter wie Dopamin, Serotonin, β-Endorphin und einige weitere an. Die körperlichen Reaktionen auf Nicotin sind dementsprechend vielfältig: je nach Stimmungslage und Rauchverhalten erzeugt Nicotin beruhigende und entspannende Effekte sowie eine Verringerung von Angst, Schmerz und Hungergefühlen. Der Stoff kann aber ebenso die Konzentration steigern, das Belohnungszentrum stimulieren und Vergnügen erzeugen. Diese Kombination von beruhigender und anregender Komponente ist ein charakteristischer Effekt des Tabakrauchens.

Im Verlaufe der Tabakabhängigkeit erhöht sich die Dichte der nicotinergen Acetylcholin-Rezeptoren im Gehirn deutlich. Es findet ein veritabler Umbau statt, der die physische Abhängigkeit von Nicotin und das Auftreten von Entzugserscheinungen gut erklärt. Nach einem Rauchstopp bilden sich die Rezeptoren zum großen Teil wieder zurück. Es dauert allerdings bis zu drei Monate, bis in etwa der ursprüngliche Zustand wieder hergestellt ist und eine unmittelbare physische Abhängigkeit nicht mehr besteht.

Eine Zigarette enthält mehr als 4500 verschiedene Inhaltsstoffe. Davon werden nicht weniger als 70 derzeit als kanzerogen eingestuft. Interessant ist jedoch, dass von den bekannten gesundheitsschädlichen Effekten des Tabakrauchens kein einziger auf Nicotin selbst zurückgeführt werden konnte. Eine schädigende Wirkung des durch das Rauchen aufgenommenen Nicotins selbst – allein abgesehen von seinem Suchtpotenzial – wurde bislang nicht nachgewiesen. Selbstverständlich darf dabei nicht vergessen werden, dass Nicotin in hohen Dosen bzw. für Kinder durchaus ein gefährliches Nervengift sein kann. Die Mengen, die ein erwachsener Mensch in Form von Tabakerzeugnissen aufnimmt, werden vom Körper nach aktuellen Erkenntnissen ohne besondere negative Wirkungen gut vertragen.

Tabakentwöhnung und Medikation

Die enge Verflechtung der psychischen und physischen Tabakabhängigkeit hat eine Vielzahl von Ansätzen zur Entwöhnung hervorgebracht. Die meisten Raucher sind davon überzeugt, es reiche die Willenskraft allein aus, um von einem Tag auf den anderen die Zigaretten zur Seite zu legen. Schließlich hat fast jeder einen Ex-Raucher im Bekanntenkreis, der „es“ bereits geschafft hat. Tatsächlich schaffen aber nur ca. 3% der aufhörwilligen Raucher den Schritt in die Rauchfreiheit ohne Unterstützung.

Die Palette der angebotenen Hilfsmittel bei der Raucherentwöhnung ist groß und reicht von Hypnose über psychologische Begleitung, medikamentöse Nicotin-Ersatztherapie bis hin zu online-Entwöhnungsprogrammen. Durch umfangreiche Untersuchungen und Studien nachgewiesen positive Effekte zeigen vor allem psychologische und medikamentöse Unterstützung. Studien zeigen deutlich, dass die Ein-Jahres-Abstinenzrate dadurch von nur 3 bis 5% bis deutlich über 25% steigen kann. In den Leitlinien zur Tabakentwöhnung wird daher durchgängig eine Kombination aus psychologischer Unterstützung und Medikation empfohlen. Die Rationale dahinter ist nachvollziehbar: Es wird im Prinzip eine Trennung der psychischen und physischen Entwöhnung vorgenommen. Zunächst werden neue Verhaltensweisen eingeübt, um in den Situationen, in denen man sonst zur Zigarette greift, nicht rückfällig zu werden. Dabei wird die Nicotin-Zufuhr durch entsprechende Medikation aufrechterhalten, um körperliche Entzugserscheinungen zu vermeiden. Erst nach einigen Wochen wird die Nicotin-Zufuhr nach und nach verringert, bis – in der Regel nach drei bis sechs Monaten – keine Medikation mehr benötigt wird.

Die vorhandenen Optionen zur medikamentösen Unterstützung sind durchgängig gut untersucht. Der Kasten „Medikation zur Raucherentwöhnung“ gibt einen Überblick über die verfügbaren Wirkstoffe, Darreichungsformen und ihre Anwendung. Sowohl Verschreibungspflichtige als auch OTC-Arzneimittel zeigen in den Studien deutlich erhöhte Abstinenzraten im Vergleich zu Placebo.

Medikation zur Raucherentwöhnung

Nicotin-haltige Präparate (Nicorette®, Nicotinell®, NiQuitin®):

  • Pflaster: als Monotherapie oder als Basismedikation für die Kombinationstherapie. 16-Stunden- oder 24-Stunden-Pflaster, die morgens aufgeklebt und abends/am nächsten Morgen abgenommen werden. Kontinuierliche Nicotin-Zufuhr, je nach Stärke 0,3 bis 1,6 mg Nicotin-Abgabe pro Stunde. Vor allem für regelmäßige Raucher.
  • Kaugummi (2 oder 4 mg Nicotin): Bei Bedarf zu kauen, „chew and park“: Kauen bis ein pfeffriger Geschmack entsteht, dann in der Wangentasche „parken“, nach einigen Minuten wiederholen. Gesamtdauer 30 Minuten pro Kaugummi.
  • Mundspray (1 mg pro Sprühstoß): Schneller Wirkeintritt nach Sprühen der Flüssigkeit in den Mund. Ein bis zwei Sprühstöße bei akutem Rauchverlangen. Besonders für Situationen geeignet, in denen schnell nach Linderung des Rauchverlangens verlangt wird.
  • Lutschtablette (2 mg): Langsam im Mund in ca. 20 Minuten zergehen lassen. Sehr diskrete Anwendung, je nach Hersteller in unauffälliger Verpackung. Für Patienten, die möglichst unauffällig rauchfrei werden möchten.
  • Inhaler: für Kunden, die gern etwas in der Hand haben. Austauschbare Patronen, eine reicht für ca. sieben Anwendungen. Paffen des Nicotin-Dampfes über ca. 20 Minuten, in dieser Zeit werden ca. 2 mg Nicotin freigesetzt.

Verschreibungspflichtige Präparate

  • Vareniclin (Champix®): Agonist an nicotinergen Acetylcholin-Rezeptoren. 0,5 und 1 mg Tabletten. Titrationsphase in Woche 1 bis auf 2 x 1 mg täglich, unzerkaut zu schlucken. Zwölf Wochen anzuwenden.
  • Bupropion (Zyban®): Selektiver Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. 150 mg Retardtabletten, über sieben bis neun Wochen anzuwenden. Beginn bereits bis zu zwei Wochen vor dem Rauchstopp! Nach Initialdosis 1 x 150 mg täglich kann ab Woche 2 auf 2 x 150 mg erhöht werden. Zum Ende der Behandlung ausschleichen.

Nicotin-Ersatztherapie

Eine, besonders von Suchtmedizinern, häufig empfohlene Medikation ist die Nicotin-Kombinationstherapie. Hier wird ein Nicotin-Pflaster als „Basismedikation“ angewendet. Zusätzlich erhält der Patient noch Nicotin in Form einer oralen Medikation wie z.B. Kaugummi, Lutschtablette oder Spray. Dieses wird nicht regelmäßig angewendet, sondern soll als Notfallmedikation in kritischen Situationen den Griff zur Zigarette verhindern.Wichtig bei der Anwendung ist immer, dass die Medikation ausreichend hoch dosiert wird. Es muss genug Nicotin zugeführt werden, um den Ex-Raucher von seinen Entzugserscheinungen zu befreien. Ist der Nicotin-Spiegel nicht ausreichend hoch, um die körperlichen Entzugserscheinungen zurückzudrängen, wird der Patient die Therapie mit hoher Wahrscheinlichkeit abbrechen und rückfällig werden. Eine Überdosierung ist bei Rauchern, die an relativ hohe Nicotin-Dosen gewöhnt sind, nicht zu erwarten. Weiterhin sollte der Raucher darauf hingewiesen werden, dass eine Medikation ausreichend lang anzuwenden ist. Der physiologische Umbau des Gehirns benötigt Zeit, – in der Regel ca. drei Monate – in denen beständig Nicotin in absteigender Dosis zugeführt werden sollte. Ein Ausschleichen beugt Rückfällen vor und erhöht die Chancen auf Rauchfreiheit deutlich. Als Grundsatz gilt: vier bis sechs Wochen therapeutisches Nicotin in hoher Dosis, vier Wochen in mittlerer Dosis und vier Wochen in niedriger Dosis bzw. Zufuhr in größeren zeitlichen Abständen über den Tag verteilt.
Für starke Raucher, die mehr als 20 Zigaretten täglich rauchen, werden in der Regel 4 mg Nicotin pro Stunde verabreicht, was in etwa dem Nicotingehalt von zwei Zigaretten entspricht. Schwache bzw. Gelegenheitsraucher kommen meist mit 2 mg pro Stunde aus. Welche Darreichungsform die sinnvollste für den Kunden in der Apotheke ist, hängt immer von den individuellen Wünschen und Vorlieben ab. Wenn die Produkte ausreichend hoch und über einen ausreichend langen Zeitraum angewendet werden, besteht eine gute Chance, von der Tabakabhängigkeit loszukommen.

Verschreibungspflichtige Möglichkeiten

Da im Zusammenhang mit der Entzugssymptomatik auch depressive Affektstörungen auftreten, wird versucht durch eine antidepressive Begleittherapie die Abstinenzaussichten zu verbessern. Zudem ist von einigen trizyklischen Antidepressiva und Neuroleptika eine entzugsmildernde Wirkung bei Alkohol- und Opiatentzugssyndromen bereits bekannt. Die Studienlage zeigt lediglich für die Antidepressiva Bupropion und Nortriptylin eine signifikante Überlegenheit gegenüber einer Placebobehandlung. Nortriptylin ist in Deutschland für die Raucherentwöhnung nicht zugelassen. Bupropion (Zyban®) ist seit 2000 in mehreren europäischen Ländern zur Raucherentwöhnungsbehandlung zugelassen. Der genaue Wirkmechanismus ist unklar, es wird angenommen, dass über eine zentrale Wiederaufnahmehemmung von Dopamin und Noradrenalin Rauchverlangen und Entzugssymptome unterdrückt werden. Die Behandlung mit Bupropion ist mit Nebenwirkungen wie Schlafstörungen und Mundtrockenheit verbunden, auch besteht die Gefahr von Krampfanfällen. Durch die Kombination von Bupropion und Nicotin-Pflaster wird zwar eine höhere langfristige Abstinenzrate erreicht, allerdings geht die kombinierte Anwendung auch mit einer höheren Nebenwirkungsrate einher. Als weitere verschreibungspflichtige Option steht seit 2007 Vareniclin (Champix®) zur Verfügung. Der partielle Agonist am α4β2-Acetylcholin-Rezeptor verringert das Verlangen und die Entzugssymptome und verhindert die belohnenden und verstärkenden Effekte des Rauchens. Allerdings ist bei den verschreibungspflichtigen Präparaten mit mehr und schwereren Nebenwirkungen zu rechnen.

Rolle der Apotheke

Es gibt viele gute Gründe, um mit dem Rauchen aufzuhören. Der durchschnittliche aufhörwillige Raucher wird zur Tabakentwöhnung nur selten eine psychologische Begleitung in Anspruch nehmen. Oftmals wird der Sinn infrage gestellt; zeitliche und finanzielle Hürden kommen zusätzlich hinzu. Eine medikamentöse Therapie wird jedoch – wenn Sinn und Nutzen erklärt werden – in der Regel recht gut angenommen. In diesem Zusammenhang kann eine Begleitung durch Heilberufler mit fachlicher Beratung zu suchtmedizinischen Themen, motivierenden Gesprächen und Kenntnis der Medikation ein wichtiges zusätzliches Instrument auf dem Weg zum Nichtraucher sein. Im optimalen Falle planen Apotheker/PTA und Patient gemeinsam die Entwöhnungszeit. Es sollte bereits im Vorfeld ein Rauchstopp-Tag festgelegt werden, die Medikation und deren Anwendung besprochen und Maßnahmen für spezifische Stress-Situationen verabredet werden. Während der eigentlichen Entwöhnungszeit können z.B. wöchentliche Termine zum kurzen Gespräch zwischen Patient und Apotheker verabredet werden, in der Erfolge und auch Misserfolge besprochen und auftretende Fragen geklärt werden können. Diese Gespräche müssen nicht viel länger sein als ein durchschnittliches Verkaufsgespräch in der Apotheke. Dem Ex-Raucher wird es dennoch einen hohen Grad an Sicherheit und Motivation zum Durchhalten geben.

Beispiel für eine Kurzberatung

Auch in der Apotheke sollte jeder Raucher auf das Rauchen angesprochen und ihm ein Angebot zur Unterstützung der Tabakentwöhnung unterbreitet werden. Durch einen kurzen routinemäßigen Ratschlag für einen Rauchstopp soll zu einem Versuch motiviert werden, mit dem Rauchen aufzuhören. Und zwar unabhängig davon, ob der Raucher um eine Unterstützung gebeten hat. Dieser kurze Ratschlag sollte aus einer motivierenden Vermittlung der Ursachen und Hintergründe der Tabakabhängigkeit (Zusammenspiel körperlicher und psychologischer Komponenten) und aus Informationen über die zu erwartende Verbesserung des Gesundheitszustandes bestehen. Es reicht nicht ausschließlich die schädlichen Auswirkungen des Rauchens anzusprechen. Besser ist es, zum Beispiel den Gewinn für die eigene Gesundheit und das Portemonnaie deutlich zu machen. Solch ein routinemäßiger Ratschlag für einen Rauchstopp kann nach den Prinzipien der „5 As“ erfolgen, die für Ask, Advice, Assess, Assist und Arrange stehen.

  • Ask: Abfragen des Rauchstatus, um die Rauchgewohnheiten bei allen Patienten und bei jedem Besuch in der Apotheke festzustellen. Ziel ist es, durch offene Fragen das Interesse an einer Entwöhnung zu ermitteln: „Haben Sie je versucht, aufzuhören?“
  • Advise: Anraten des Rauchverzichts. Mit dem Rauchen aufzuhören sollte dem Patienten wirklich ans Herz gelegt werden. Dies kann durch Informationen über den Vorteil des Nichtrauchens und über gesundheitliche Risiken des Weiterrauchens gelingen. Die Ratschläge sollten nachdrücklich und verständlich sein und sich konkret auf die Person beziehen.
  • Assess: Ansprechen der Aufhörmotivation. Um zu erkennen, ob der Raucher wirklich bereit ist, mit einem Rauchstopp zu beginnen, sollte versucht werden, sofort einen Termin für den Rauchstopp zu vereinbaren. Dann sollten die passenden Hilfen angeboten werden (siehe „Assist“).
  • Assist: Assistieren beim Rauchverzicht. Der Raucher wird aktiv bei seinem Rauchstoppversuch unterstützt. So kann ein konkretes Ausstiegsdatum festgelegt und ein Ausstiegsplan erstellt werden.
  • Arrange: Arrangieren der Nachbetreuung. Als prophylaktische Maßnahme und Schutz vor einem Rückfall werden gleich Nachfolgetermine vereinbart.

Quelle: Leitlinie Sucht: Tabakentwöhnung www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/076-006.htm

Vereinzelt bieten in Deutschland bereits Hausärzte Tabakentwöhnungsprogramme in ihrer Praxis an. Auch in vielen Apotheken werden Raucher bei der Entwöhnung bereits kompetent begleitet. Initiativ-Aktionstage zum Thema Lungengesundheit können hervorragende Gelegenheiten sein, Raucher auf das Thema Entwöhnung anzusprechen und kompetente Hilfe anzubieten. Dies hat nicht nur Vorteile für den Patienten selbst – wer die Tabakentwöhnung mithilfe der Apotheke schafft, wird oftmals noch stärker von der Qualität und Kompetenz der Apotheke überzeugt sein.

Tipps zur Gesprächsführung

Es ist gar nicht so schwer, den richtigen Gesprächseinstieg zu finden und den Raucher zu motivieren und zu unterstützen. Für Apothekenangestellte ist die zielgruppenorientierte Kommunikation Alltagsgeschäft und Kernkompetenz, die auch zur Tabakentwöhnung perfekt eingesetzt werden kann. Für ein Motivationsgespräch zum Rauchstopp ist wichtig zu wissen: nur der Raucher, der wirklich aufhören möchte, wird auch einen ernsthaften Versuch wagen, von der Zigarette loszukommen. Zum Beispiel die junge Raucherin mit Kinderwunsch, oder der Raucher nach einer schweren Herz-Kreislauf-Erkrankung sind nur einige der Patienten, die oft mit dem nötigen starken Willen zum Rauchstopp in die Apotheke kommen. Zweifel können dann relativ leicht ausgeräumt und der letzte Schritt zum Start einer Entwöhnung gegangen werden. Die wichtigste Faustregel hierbei: Loben! Wenn der Raucher über bereits gescheiterte Versuche des Rauchstopps berichtet, muss man nicht danach fragen, warum es denn noch nicht geklappt hat. Vielmehr kann man diese Aussage verstärkend nutzen und den Kunden loben, dass er einen starken Willen zeigt und nicht aufgibt.

Literaturtipp

Es ist eine weit verbreitete Annahme, dass man mit dem Rauchen nur von „jetzt auf gleich“ Schluss machen kann. Auch wenn es Menschen gibt, die das schaffen - die Zahl der Rückfälligen ist hoch. Mit jedem Misserfolg schwindet das Selbstvertrauen. Dabei ist es völlig lebensfremd zu behaupten, es sei einfach, mit dem Rauchen aufzuhören. Die Methode „ganz oder gar nicht“, auch als Schlusspunkt-Methode bezeichnet, ist eben nur für wenige geeignet.

Hier setzt das „Slow-Rauchen“ als Alternative an: Ziel ist das bewusste Rauchen von nur einigen wenigen Zigaretten täglich. Der Weg dorthin führt über das Erkennen der eigenen Abhängigkeit, das bewusste Anschauen des persönlichen Rauchverhaltens und das Erlernen von Alternativ-„Techniken“.

Die Erfolge der in diesem Buch vorgestellten Methode sind eindrucksvoll. Der individuelle Gewinn ist hoch: Slow-Raucher profitieren von einer höheren Lebensqualität und sparen zudem Geld. Und sie gewinnen an Selbstwertgefühl.

Erlebnis Gesundheit

Marc Rainer Favre

ISBN 978-3-7776-1234-8

VII, 112 S., 4 s/w Abb., Kartoniert

S. Hirzel Verlag 2003, 19,80 Euro

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Zusammenfassung

Auch nach 27 Jahren hat der Weltnichtrauchertag seine Daseinsberechtigung. Noch immer raucht im Schnitt jeder 4. Deutsche, trotz der bekannten Gesundheitsrisiken. Diejenigen, die aufhören möchten, erhalten nach wie vor nur relativ wenig Unterstützung – dabei ist die Tabakentwöhnung ein wichtiges Thema, welches auch in die Apotheke gehört. Die kommunikative und heilberufliche Kompetenz und die Verfügbarkeit von medikamentöser Unterstützung machen die Apotheke zu einem der wichtigsten Unterstützer des aufhörwilligen Rauchers – und bringt nicht nur dem Kunden, sondern auch dem Begleiter Motivation und Erfolgserlebnisse. 

Autorin

Dr. Kerstin Neumann hat in Bonn Pharmazie studiert und promoviert. Sie hat bei der Nationalen Anti-Doping Agentur (NADA) als Referentin für Medizin und Forschung gearbeitet. Zur Zeit ist sie als Medical Advisor bei der Johnson & Johnson GmbH tätig.

neumann.ke@gmail.com 

Quelle

Literatur bei der Autorin.

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