Arzneimittel und Therapie

Rauchstopp mit Antidepressiva?

Cochrane-Review zeigt Chancen und Grenzen der medikamentösen Raucherentwöhnung

Schätzungen zufolge sterben weltweit jedes Jahr acht Millionen Menschen an den Folgen des Rauchens. Um die Abhängigkeit zu überwinden, sollen neben der Nicotin-Ersatztherapie auch Psychopharmaka unterstützend wirken. Ein kürzlich publizierter Cochrane-Review hat die Wirksamkeit und Sicherheit von Antidepressiva bei der Tabakentwöhnung untersucht.

Zur Raucherentwöhnung sind in Deutschland derzeit die Nicotin-­Ersatztherapie (NET) in Form von Kaugummis oder Pflastern sowie der nicotinerge Partialagonist Vareniclin (Champix®) und der selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion (Zyban®) indiziert (s. Kasten „Wirkmechanismen von ­Bupropion und Vareniclin“). Bupropion ist außerdem als Antidepressivum (Elontril®) und in Kombination mit Naltrexon als Antiadipositum zuge­lassen (Mysimba®). In internationalen Studien wurden weitere Antidepressiva bezüglich ihrer Wirksamkeit in der Raucherentwöhnung getestet – unter anderem das tricyclische Antidepressivum (TCA) Nortriptylin. In dieser ­Indikation ist Nortriptylin jedoch nur in Neuseeland zugelassen. Außerdem waren folgende Wirkstoffe in Studien auf ihre Eignung für die Raucher­entwöhnung untersucht worden:

  • die TCA Doxepin und Imipramin,
  • die Monoaminooxidase(MAO)-­Hemmer Moclobemid, Lazabemid, Selegilin und Sembragilin,
  • die selektiven Serotonin-Wieder­aufnahmehemmer (SSRI) Fluoxetin, Par­oxetin, Sertralin, Citalopram und Zimeledin,
  • der selektive Serotonin-Noradre­nalin-Wiederaufnahme­hemmer ­(SSNRI) Venlafaxin sowie
  • Tryptophan, S-Adenosyl-L-Methionin und Johanniskrautextrakt.

Wirkmechanismen von Bupropion und Vareniclin

Vareniclin bindet an den neuronalen nicotinergen Acetylcholinrezeptor-Subtyp α4β2, der essenziell für die Suchtwirkung von Nicotin ist. Bindet Nicotin an diesen Rezeptor, wird Dopamin freigesetzt. Dopamin aktiviert das Belohnungssystem, was eine Abhängigkeit provoziert. Vareniclin besitzt eine höhere Affinität, jedoch eine geringere intrinsische Aktivität als Nicotin. Dies reduziert die Entzugserscheinungen in der Abstinenzphase. Bupropion hemmt hauptsächlich die neuronale Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin. Wie genau Bupropion die Abstinenz unterstützt, ist unbekannt. Es wird jedoch vermutet, dass an der Wirkung noradrenerge bzw. dopaminerge Mechanismen beteiligt sind.

Die Hypothese für eine mögliche Wirksamkeit von Antidepressiva zur Raucherentwöhnung beruht auf verschiedenen Erkenntnissen. So haben Beobachtungen gezeigt, dass bei ­Rauchern häufiger als bei Nichtrauchern eine Depression in der Krankengeschichte auftrat. Außerdem greifen Antidepressiva in viele neuronale ­Prozesse ein, die auch bei der Nicotin-Abhängigkeit eine Rolle spielen. Nicht zuletzt besitzt Nicotin selbst nachweislich antidepressive Wirkungen.

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„Kill yourself starter kit. Lass dich nicht manipulieren.“Unter diesem Motto steht der Weltnichtrauchertag am 31. Mai 2020.

Mindestens sechs Monate

Für den Review wurden 115 geeignete randomisierte kontrollierte Studien ausgewählt, die bis Mai 2019 veröffentlicht worden waren. Die Studienteilnehmer waren überwiegend ­Erwachsene, die man ambulant oder in Entwöhnungskliniken therapiert ­hatte. In den Studien untersuchte man die Wirksamkeit von Antidepressiva im Vergleich zu Placebo, nichtmedikamentösen Maßnahmen, alternativen Wirkstoffen und einer Nicotin-Ersatztherapie. Um im Cochrane-Review ­berücksichtigt zu werden, mussten Wirksamkeitsstudien mindestens eine Dauer von sechs Monaten haben, Sicherheitsstudien konnten kürzer sein. Primärer Endpunkt war das relative Risiko (RR) für einen Rauchstopp nach mindestens sechs Monaten. Parallel dazu wurden Parameter zur Verträglichkeit ausgewertet. Dazu zählten unter anderem psychiatrische Nebenwirkungen, Suizidversuche und Studien­abbrüche aufgrund von unerwünschten Arzneimittelwirkungen.

Weg vom Glimmstängel mit Exenatid?

Ein GLP-1-Rezeptoragonist zur Tabakentwöhnung? Auf den ersten Blick mag diese Option ungewöhnlich erscheinen. Doch GLP-1-Rezeptoren werden nicht nur im Darm, sondern auch in verschiedenen Hirnregionen exprimiert. Dazu zählen das ventrale Tegmentum (Area tegmentalis ventralis) und der Nucleus accumbens, Kernregionen des Belohnungszentrums beim Menschen. Im Tiermodell reduzierte Exenatid bei Mäusen die Dopamin-Freisetzung aus dem Nucleus accumbens. Diese Erkenntnisse bilden die Rationale für eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie unter Leitung von Prof. Luba Yammine an der University of Texas in Houston (USA). Darin wird derzeit mit 90 freiwilligen Studienteilnehmern geprüft, ob Depot-Exenatid – einmal wöchentlich subkutan verabreicht (Bydureon®) – beim Rauchstopp helfen kann. In die Untersuchungen werden aufhörwillige Patienten einbezogen, die seit mindestens einem Jahr täglich mindestens zehn Zigaretten rauchen. Sie sind außerdem von Typ-2-Prädiabetes (HbA1C = 5,7 bis 6,4%) und/oder Übergewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) betroffen. Sowohl die Teilnehmer der Placebogruppe als auch die der Verumgruppe erhalten zusätzlich Nicotin-Pflaster und eine individuelle Beratung zur Tabakentwöhnung. Die Interventionen dauern jeweils sechs Wochen. Die Wissenschaftler interessiert nicht nur die Abstinenzquoten; sie prüfen außerdem zu verschiedenen Zeitpunkten, inwieweit Exenatid das Rauchverlangen und die Entzugssymptome reduziert. Der Abschluss der Studie wird im Juni 2020 erwartet.

Größte Evidenz für Bupropion

Gefunden wurde eine hohe Evidenz, dass Bupropion einen Rauchstopp ­unterstützen kann (RR = 1,64, 95% Konfidenzintervall [KI] 1,52 – 1,77). Pro 100 Rauchern konnten unter ­Bupropion fünf bis sieben Personen mehr eine sechsmonatige Abstinenz einhalten als unter Placebo oder einer nichtmedikamentösen Behandlung. Im Vergleich zu Placebo hatten die Teilnehmer allerdings ein höheres Risiko, die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen abzubrechen. (RR = 1,37, 95% KI 1,21 – 1,56). Von ­besonderer Bedeutung waren dabei psychiatrische Nebenwirkungen.

In einigen Studien waren die Effektivität und Sicherheit von Bupropion in Kombination mit anderen Tabakentwöhnungsmethoden untersucht worden. Es zeigte sich, dass die Kombination aus Nicotin-Ersatztherapie und Bupropion nicht erfolgreicher ist als die ­alleinige NET (RR = 1,19, 95% KI 0,94 – 1,51). Auch eine Kombination aus ­Bupropion und Vareniclin war nicht erfolgreicher als Vareniclin ­alleine (RR = 1,21, 95% KI 0,95 – 1,55).

Vergleich der Wirkstoffe

Eine Metaanalyse ließ vermuten, dass Bupropion bezüglich der Erfolgsraten Vareniclin unterlegen ist (RR = 0,71, 95% KI 0,64 – 0,79). Dagegen fand man keine Effektivitäts-Unterschiede ­zwischen Bupropion und einer Nicotin-Ersatztherapie (RR = 0,99, 95% KI 0,91 – 1,09). Auch Nortriptylin war in den ausgewerteten Studien effektiver als Placebo (RR = 2,03, 95% KI 1,48 – 2,78). Um die Effektivität von Nor­triptylin und Bupropion vergleichen zu können, lagen den Studienautoren nicht genügend Publikationen vor, um eine valide Einschätzung treffen zu können (RR = 1,30 zugunsten von ­Bupropion, 95% KI 0,93 – 1,82).

Weitere Studien sind notwendig

Bezüglich anderer Antidepressiva wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, MAO-Hemmern oder ­Johanniskraut ließ sich keine ­Evidenz ableiten, dass Raucher bei ­ihrem ­Einsatz bei der Entwöhnung profitieren können. Nach Ansicht der Autoren sind weitere Daten notwendig. Sie wollen auch die Frage klären, ob Antidepressiva wie Bupropion und Nortrip­tylin ­Raucher beim Aufhören unterstützen können, die an einer ­Depression leiden oder in der Vergangenheit litten. |
 

Literatur

Howes S et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020; doi:10.1002/14651858

Geisslinger et al. Mutschler Arzneimittelwirkungen, 11. Auflage 2020, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart

Fachinformationen von Präparaten mit den genannten Wirkstoffen

Yammine L et al. Exenatide once weekly for smoking cessation: study protocol for a randomized clinical trial. Medicine 2018; doi: 10.1097/MD.0000000000009567

Exenatide once weekly for smoking cessation. NCT02975297, www.clinicaltrials.gov

Haustein KO, Groneber D. Tabakabhängigkeit: Gesundheitliche Schäden durch das Rauchen. 2. Auflage, Springer Verlag 2008

Apothekerin Dr. Claudia Bruhn

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