Beratung

Mission (im)possible

Ein Rauchstopp ist machbar – mit professioneller Unterstützung

Im Mund die nächste Zigarette, im Hinterkopf der Wunsch, es zu lassen: Die kognitive Dissonanz ist bei Rauchern greifbar. Die meisten wollen aufhören, aber nur jeder Zehnte findet in Deutschland den Weg zu professioneller Beratung und Therapie. Zu den evidenzbasierten Verfahren gehört auch die Kurz­beratung, wie sie niederschwelliger als in der Apotheke nicht sein kann. Sie ebnet den Weg zum rezeptfreien Nicotin-Ersatz und kann die Anwendung ärztlich verordneter Medikamente unterstützen. Einen Überblick über die evidenzbasierte Raucherentwöhnung bot das 18. Suchtforum in München. | Von Ralf Schlenger

Ob Rauchen, Schnupfen oder Kauen: Alle Formen des Tabakkonsums führen langfristig zu gesundheitlichen Problemen. Die schädlichste Form ist bei Weitem die Inhalation der Tabak-Verbrennungsprodukte. Verglichen mit anderen derzeit diskutierten Luftschadstoffen ist Tabakrauch um Größenordnungen gefährlicher – mit dem entscheidenden Unterschied, dass Raucher ihn freiwillig inhalieren. Nur, wie frei ist ihr Wille? 59% der Raucher möchten ganz aufhören. Wissend um den langfristigen Gesundheitsschaden, unterliegen sie doch täglich der Verfügbarkeit des schnellen positiven Kicks. Ihr Verhalten ist ambivalent bis konträr. Aktuell rauchen in Deutschland 32% der Männer und 23% der Frauen, wesentlich mehr als in anderen westeuropäischen Ländern[1]. Jedes Jahr versuchen 20 bis 30% aller Raucher, es zu lassen; zwei von drei haben mindestens einen erfolglosen Rauchstoppversuch hinter sich. „Mehrere Aufhörversuche sind typischerweise notwendig, um es dauerhaft zu schaffen“, sagte Dr. Tobias Rüther, Leiter der Spezialambulanz für Tabakabhängigkeit am Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, im Rahmen einer Fachtagung zur Tabakentwöhnung [2]. „Die wenigsten schaffen es aus eigener Kraft. Die Silvester-Methode (,Morgen höre ich auf‘) hat bei abhängigen Rauchern eine Erfolgsquote von höchstens 5% nach einem Jahr.“ Bei Krankenkassen und in der Politik gilt Rauchen immer noch als Lifestyle-Problem. Die fehlende Erstattungsfähigkeit professioneller Suchtbehandlung ist einer der Gründe, warum nur 12,5% der Rauchstoppversuche auf evidenzbasierten Entwöhnungsmethoden fußen [1]. Die Anbieter sind in der Praxis nur zu einem knappen Drittel Heilberufler; zu einem Drittel wirken Heilpraktiker, die restlichen treten als Lebensberater, Coach, spirituelle Heiler oder gar Magier auf – und finden ihr Publikum.

Leitliniengemäße Tabakentwöhnung ist erfolgreich

„Es gibt für die Tabakentwöhnung eine extrem gut fundierte und breite wissenschaftliche Evidenz, die Erfolgsraten können bis zu 50% nach einem Jahr ausmachen“, erklärte Prof. Dr. Anil Batra, Leiter der Sektion für Suchtmedizin und Suchtforschung am Universitätsklinikum Tübingen. Beim 18. Suchtforum in München führte er anhand der aktuellen S3-Leitlinie zum Tabakkonsum durch die evidenzbasierte Tabakentwöhnung [3]. Die Leitlinie unterscheidet ähnlich wie bei anderen psychotropen Substanzen zwischen schäd­lichem Gebrauch und Abhängigkeit [4]. „Schädlicher Gebrauch“ hat in der ICD-Klassifikation (ICD-10 F17.1) den Begriff des „Missbrauchs“ abgelöst und bezeichnet ein Konsummuster, das zu einer tatsächlichen Schädigung der psychischen oder physischen Gesundheit des Konsumenten führt, etwa (chronische) Bronchitis oder Gefäßschäden. Die akute Intoxikation oder ein „Kater“ (hangover) zählt nicht dazu. Die Tabakabhängigkeit (ICD-10 F17.2) bezeichnet eine Suchterkrankung mit innerem Zwang zum Konsum (Craving), verminderter Kontrollfähigkeit, pharmakologischer Toleranzentwicklung und einem körperlichen Entzugs­syndrom; das bewusste Ignorieren schädlicher Folgen ist ebenfalls charakteristisch.

Den Grad der Zigarettenabhängigkeit ermittelt der Fagerström Test for Nicotine dependence (FTND, maximal zehn Punkte) anhand von sechs simplen Fragen zum Rauchverhalten. Je höher die Punktzahl, desto stärker die Abhängigkeit und desto geringer die Abstinenzquoten. „Ab einer mittelgradigen körperlichen Abhängigkeit (> drei Punkte) kommen niederschwellige Interventionen an ihre Grenzen und sollten durch psychologische Maßnahmen ergänzt werden“, sagte Batra. „Bei mehr als fünf Punkten wird eine Abstinenz kaum ohne medikamentöse Unterstützung gelingen.“ Bei deutschen Rauchern wurde in einer Studie im Jahr 2008 der mittlere Grad der Abhängigkeit im Fagerström-Test mit 2,8 Punkten beziffert. Das Deutsche Krebsforschungszentrum Heidelberg DKFZ stellt auf seinen Internetseiten den Fagerström-Test zur Diagnostik einer Tabakabhängigkeit zur Verfügung. Geben Sie in die Suchfunktion auf DAZ.online unter www.deutsche-apotheker-zeitung.de den Webcode J3JG3 ein und Sie gelangen direkt zu dem Test.

Welche Intervention für wen?

Neben dem Abhängigkeitsgrad ist für die Behandlung des Rauchers seine Motivation zentral: Strebt er überhaupt die Abstinenz an oder nur einen weniger schädlichen Konsum?

Im ersten Fall bieten sich zunächst niederschwellige Interventionen an, zu denen auch die motivierende Beratung in der Apotheke zählt.

Für jene, die nicht aufhören wollen oder können, kommen Programme zur Reduzierung des Rauchens oder Substitute der Zigarette infrage, deren Spannweite heute von Tabak­erhitzern über die E-Zigarette bis zur Nicotin-Ersatztherapie (NET) reicht. Die verschiedenen Methoden zur Schadens­begrenzung (harm reduction) bieten wenig gesundheitliche Vorteile, solange Tabakprodukte im Spiel sind. Auch die E-Zigarette ist keine schadstofffreie Lösung, sondern ein „kleineres Übel“.

Für aufhörwillige Raucher, bei denen niederschwellige Interventionen gescheitert sind, empfiehlt die Leitlinie psychotherapeutisch fundierte Behandlungen, etwa durch Verhaltenstherapie. Diese kann medikamentös unterstützt werden.

Bei starken Rauchern mit körperlicher Abhängigkeit sind Medikamente zur Entzugsbehandlung und Rückfallprophylaxe indiziert. Dazu zählen neben Nicotin-Ersatzpräparaten bestimmte Antidepressiva und partielle Nicotin-Rezeptor­agonisten.

Am 31. Mai ist Weltnichtrauchertag

1987 rief die Weltgesundheitsorganisation (WHO) den Weltnichtrauchertag erstmals ins Leben. Seither wird er jährlich am 31. Mai durchgeführt. Der Aktionstag steht 2019 unter der Überschrift „Tabak­konsum und Lungengesundheit“ und soll Tabakkonsumenten für die Gefahren durch Nicotin sensibilisieren: Aktiv- und Passivrauchen erhöhen das Risiko für eine Vielzahl von Krankheiten und haben vielfältige Auswirkungen auf die Lungengesundheit von Menschen: Raucher leben durchschnittlich zehn Jahre kürzer als Nichtraucher – allein in Deutschland sterben vermutlich rund 110.000 Menschen an den Folgen des Rauchens.

Weitere Informationen zu Aktionen sowie kostenloses Material bieten die Stiftung Deutsche Krebshilfe und das Aktionsbündnis Nichtrauchen e.V. (ABNR) unter www.weltnichtrauchertag.de.

Kurzberatung mit der 5-A-Methode

Motivationsbehandlung und Kurzinterventionen sind evidenzbasierte Maßnahmen, die z. B. beim Hausarzt oder in psychosozialen Beratungsstellen erfolgen können. Als besonders niederschwellige Anlaufstelle kommt die Apo­theke ins Spiel. In der Offizin kann eine motivierende Kurzintervention nach der 5-A-Methode erfolgen:

  • A1 Abfragen des Rauchstatus (ask): Dies bietet sich in der Beratung am leichtesten im Kontext geäußerter Beschwerden des Patienten an, vor allem bei Husten, Bronchitis und allen Atemwegsbeschwerden.
  • A2 Anraten des Rauchverzichts (advise): Einen klaren, unmissverständlichen Rat geben, das Rauchen aufzugeben.
  • A3 Ansprechen der Motivation (assess): Mit einer offenen Frage („Was denken Sie selbst über das Rauchen?“) die Aufhörbereitschaft erfragen. Häufig erhält man dann die ambivalente Antwort „Ich würde ja gerne aufhören, aber …“ und kann dann Hilfe für das „aber“ anbieten.
  • A4 Assistieren beim Rauchverzicht (assist): Unterstützung anbieten. Diese kann zum einen auf qualifizierte externe Angebote verweisen, wie Selbsthilfematerialien, Rauchertelefone, mobile oder internetgestützte Selbsthilfeprogramme (s. u.). Des Weiteren kann eine Nicotin-Ersatzbehandlung angeboten werden.
  • A5 Arrangieren von Folgekontakten (arrange): Das Thema Rauchen bei jedem erneuten Kontakt wieder ansprechen.

E-Health-Programme auf dem Vormarsch

Selbsthilfematerialien alleine bewertet die Tabakleitlinie als kaum wirksam. An Nutzen gewinnen sie, wenn sie bei persönlichem Kontakt auf den Nutzer „zugeschnitten“ werden. Gut werden Rauchertelefone bewertet, wie sie im ganzen deutschsprachigen D-A-CH-Raum und in Luxemburg verfügbar sind. Das Rauchertelefon der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) arbeitet mit strukturierten Protokollen, die den Raucher proaktiv über eine gewisse Zeit begleiten. Proaktive Telefonberatung erwies sich in Studien effektiver als eine einmalige Kurzberatung und Selbsthilfematerialien (relatives Risiko [RR] = 1,37). Professor Batra empfahl auch die weiteren Informationen und Angebote des BZgA, etwa das Online-Ausstiegsprogramm und die Gruppenprogramme (siehe Kasten „Hilfen bei der Tabakentwöhnung“). Webbasierte Interventionen, sofern interaktiv und auf die Zielgruppe zugeschnitten, seien zur Tabakentwöhnung moderat wirksam (RR = 1,15) und deutlich besser bei Kombination mit anderen Verfahren (bis RR = 1,67) [5]. Smartphone-basierte Entwöhnungsprogramme arbeiten vor allem mit Text-Messaging- und/oder Video-Unterstützung. Obgleich noch relativ neu, wurden in einer Cochrane-Metaanalyse schon hohe Erfolgsraten gefunden (Rauchstopp nach sechs Monaten, RR = 1,67 bis 1,83 gegenüber Kontrollen [6]).

Goldstandard Psychotherapie

Wenn eine intensivere Behandlung benötigt und gewünscht wird, soll dem Raucher eine verhaltenstherapeutische Einzel- oder Gruppenbehandlung vorgeschlagen werden. Verhaltenstherapie unterstützt den Rauchstopp in drei Phasen: zunächst die Verfestigung der Absichtsbildung, dann den Aufhörprozess selbst und schließlich die erfolgreiche Bewältigung von rückfallgefährlichen Situationen. „Es handelt sich um die umfassendsten, aber auch wirksamsten Verfahren zur Raucherentwöhnung“, betonte Batra. Ihre Wirksamkeit ist der Selbsthilfebehandlung überlegen, was eine Vielzahl von Studien belegt. Für psychodynamische Therapien hin­gegen (Psychoanalyse) fehlen Wirksamkeitsbelege, für die Hypnotherapie war die Datenlage noch inkonsistent.

Hilfen bei der Tabakentwöhnung

Eine Übersicht über Angebote zum Rauchstopp vieler verschiedener Anbieter aus unterschiedlichen Berufsgruppen, die dementsprechend unterschiedliche Methoden zur Unterstützung des Rauchstopps verwenden, sind in der „Anbieterdatenbank“ beim Deutschen Krebsforschungszentrum zusammengefasst: www.anbieter-raucherberatung.de. Hier kann in einem gewünschten Postleitzahlenbereich nach gesicherten Qualitätsmerkmalen eine Methode oder ein Anbieter gesucht werden.

Mit dem Rauchertelefon bietet die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) unter 0800 8 31 31 31 Telefonberatung zur Rauchentwöhnung an:

montags bis donnerstags von 10 bis 22 Uhr

freitags bis sonntags von 10 bis 18 Uhr

Internetkurse

  • www.rauchfrei-info.de, Informationen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
  • www.meine-gesundheitsakademie.de, Mit dem Rauchen aufhören. Informationen des Wort & Bild Verlags Konradshöhe GmbH & Co. KG
  • www.iris-plattform.de für Schwangere: Onlineberatung und -kurse zur Tabak- und Alkoholentwöhnung, Informationen der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Tübingen, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung

Smartphone-Apps

  • www.justbesmokefree.de, IFT-Nord - Institut für Therapie- und Gesundheitsforschung gemeinnützige GmbH in Zusammenarbeit mit der DAK-Gesundheit
  • www.stop-tabak.ch/de, Tipps und Tricks, um mit dem Rauchen aufzuhören. Informationen des Institut de Médecine Sociale et Préventive (Faculté de Médecine, Université de Genève, Schweiz)

für Fachkreise

Rote Reihe Tabakprävention und Tabakkontrolle. Broschüren zu Themenschwerpunkten aus dem Bereich der Tabakprävention und Tabakkontrolle. www.dkfz.de/de/tabakkontrolle/Rote_Reihe_Tabakpraevention_und_Tabakkontrolle.html, Hrsg. Deutsches Krebsforschungszentrum/Bundesärztekammer

Harm reduction

E-Zigaretten werden fast ausschließlich von (ehemaligen) Tabakrauchern genutzt und dann überwiegend mit Liquids, die Nicotin enthalten, ergab die DEBRA-Studie [1]. Für Jüngere (bis 25 Jahre) steht vor allem die Coolness, der „Spaßfaktor“, im Vordergrund, auch die Vielfalt der verfügbaren Geschmacksaromen macht sie interessant. Ältere steigen häufiger aufs „Dampfen“ um, weil es weniger schädlich sein soll als Tabak oder um weniger oder keine Zigaretten zu rauchen. Die Sinnhaftigkeit der E-Zigarette zur Tabakentwöhnung ist unter Experten umstritten; die Tabakleitlinie rät von E-Zigaretten ab, bevor sie nicht unter den Bedingungen der Arzneimittelprüfung auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit untersucht worden sind (vgl. Kommentar S. 42).

Arzneimittel zur Entzugsbehandlung und Rückfallprophylaxe

Starke Raucher kennen die charakteristischen Symptome des Tabakentzugssyndroms: Irritierbarkeit, Frustration oder Ärger, Angst, Konzentrationsprobleme, gesteigerter Appetit, depressive Stimmung und Schlaflosigkeit. Bei einer ausgeprägten Entzugssymptomatik sind medikamentöse Thera­pien indiziert. Hier werden Nicotin-Ersatzpräparate und Nicotin-freie Arzneimittel unterschieden. Das Prinzip der Nicotin-Ersatztherapie ist es, vorübergehend und in absteigender Dosierung so viel Nicotin zuzuführen, dass mögliche Entzugserscheinungen ausreichend gelindert werden. Zur Wirksamkeit der Nicotin-Ersatztherapie liegen viele qualitativ hochwertige, aktuelle Metaanalysen und Leitlinientexte vor. Die mittlere relative Überlegenheit gegenüber Placebogaben zum Erreichen einer mindestens sechsmonatigen Abstinenz erreicht 60%, und zwar weitgehend unabhängig vom Ausmaß sonstiger Unterstützung [8]. Die Nicotin-Ersatz­therapie erhöht auch die langfristige Chance auf eine dauerhafte Abstinenz (Abb. 1).

Abb. 1: Die Wirksamkeit einer Nicotin-Ersatztherapie gegenüber Placebo ist durch insgesamt 119 Studien mit über 50.000 Teilnehmern belegt. Das relative Risiko (RR) gibt die Abstinenzchance als Überlegenheit gegenüber Placebo an [7].

Die Anwendungsformen unterscheiden sich in der Kinetik der Nicotin-Freisetzung. Das Nicotin-Pflaster (unterschied­liche Stärken und Pflastersysteme, z. B. Nicorette® 10 mg, 15 mg bzw. 25 mg, Nicotinell® 7 mg, 14 mg bzw. 21 mg) ist geeignet, einen konstanten Nicotin-Serumspiegel zu erzeugen. Nicotin-Kaugummi (2 mg oder 4 mg), Nicotin-Mundspray (z. B. Nicorette®, 1 mg Nicotin/Sprühstoß), Nicotin-Lutschtabletten (1 mg, 1,5 mg, 2 mg bzw. 4 mg) oder Nicotin-Inhaler (1 mg pro Anwendung) lassen das Nicotin rascher anfluten. Sie vermitteln dem Anwender eher das gewohnte Gefühl der Kontrolle über die Nicotin-Zufuhr, ohne aber die Anflutgeschwindigkeit der Zigarette zu erreichen. Diese imitiert am ehesten das Nicotin-Nasalspray (in Deutschland zugelassen, jedoch nicht im Handel), das aus diesem Grund aber am ehesten die Abhängigkeit unterhält.

Starke Raucher sollten den 4-mg- statt des 2-mg-Kaugummis verwenden oder eine Zweifach-Kombination eines langwirksamen Pflasters mit einem kurzwirksamen Präparat (Kaugummi, Lutschtablette, Spray oder Inhaler). Diese beiden Empfehlungen bestätigt mit hoher Evidenz ein aktueller Cochrane-Report, der verschiedene Formen und Dosierungen der Nicotin-Ersatztherapie zum Erreichen der Abstinenz nach sechs Monaten verglich. Die Metaanalysen fanden bei Nicotinpflaster-Behandlung von starken Rauchern (> 15 Zigaretten/Tag) erwartungsgemäß eine gewisse Überlegenheit der höher dosierten Pflaster (21 mg vs. 14 mg: RR = 1,48, 25 mg vs. 15 mg: RR = 1,19). Die Erfolgsraten von Monotherapien mit Nicotin-Pflastern einerseits und schnell freisetzenden Präparaten andererseits waren aber vergleichbar. Anders als in der deutschen Tabakleitlinie, nach der es ausreicht, die Nicotin-Ersatztherapie mit dem Rauchstopp zu beginnen, fanden die Cochrane-Autoren deutliche Hinweise auf einen besseren Abstinenzerfolg durch „preloading“, das heißt mit dem Start der Nicotin-Substitution schon vor dem Stopptag [13]. Bei fortgesetzter Rückfallgefahr kann die übliche Anwendungsdauer der Nicotin-Ersatztherapie von etwa acht bis zwölf Wochen bei allen zugelassenen Pro­dukten verlängert werden. Nebenwirkungen der Nicotin-Gabe sind dem Raucher vertraut; produktspezifische lokale Nebenwirkungen können in Hautreizungen, gereizten Schleim­häuten, Schluckauf und Magenschmerzen bestehen.

Depressive Symptome kaschieren

Aufgrund der leichten antidepressiven Effekte des Nicotins und anderer Tabakbestandteile können beim Entzug depressive Symptome auftreten oder vorhandene sich verschlechtern. Bupropion (Zyban®, Einzeldosis 150 mg, maximale Tagesdosis 300 mg) und das (in Deutschland zur Tabakentwöhnung nicht zugelassene) Nortriptylin wirken dem entgegen und können auch das Craving durch Beeinflussung neuronaler Mechanismen reduzieren. Nach der Studienlage sind beide Substanzen in der Tabakentwöhnung ähnlich erfolgreich wie die Nicotin-Ersatztherapie (RR gegenüber Placebo: Bupropion 1,69; Nortriptylin 2,03 [7]). Für andere Antidepressiva liegen entweder keine ausreichenden Wirknachweise vor, oder das Nutzen-Risiko-Verhältnis ist ungünstig. Indes besteht auch für Bupropion ein Risiko für neurologische und der Verdacht auf schwerwiegende neuropsychiatrische Nebenwirkungen. Deswegen betont die Leitlinie explizit die Aufklärungspflicht und die Beachtung von Nebenwirkungen, insbesondere, wenn diese über Schlafstörungen, Übelkeit und Mundtrockenheit hinausgehen. Bupropion interagiert zudem mit anderen über CYP2D6 metabolisierten Pharmaka. Die Behandlung wird begonnen, während der Patient noch raucht, und gemäß Fachinformation für sieben bis neun Wochen beibehalten [7]. Laut der Tabakleitlinie besteht eine Evidenz für die Verlängerung der Behandlung (off label) auf bis zu 45 Wochen. Vorteile einer Kombinationstherapie mit Nicotin-Präparaten sind nicht sicher belegbar.

Nicotin-Rezeptor blockieren

Die Wirksamkeit des nicotinergen Partialantagonisten Vareniclin (Champix®, 0,5 mg bzw. 1 mg Filmtabletten) darf aufgrund der einheitlichen Ergebnisse aus zahlreichen qualitativ hochwertigen Studien als gut belegt gelten. Die Effektstärke im Vergleich zu Placebo nach sechs Monaten wird mit 2,25 angegeben [10]. Der Verdacht auf schwere neuropsychiatrische Nebenwirkungen bleibt bei bereits 8000 bis 10.000 in randomisierten, kontrollierten Studien eingeschlossenen Patienten unbestätigt. Ein höheres Risiko besteht laut einer in 2016 publizierten Sicherheitsstudie für Patienten mit vorbestehender Depression, Angststörung oder Psychose, wobei dies in vergleichbarem Maß auf alle wirksamen medikamentösen Ansätze zutrifft (Vareniclin, Bupropion und Nicotin-­Ersatztherapie) [11]. Vareniclin wird nach einer einwöchigen Aufdosierungsphase zweimal täglich für zwölf Wochen gegeben (zweimal 1 mg/Tag). Die Überlegenheit gegenüber Placebo hinsichtlich der kontinuierlichen Abstinenz ist bis Woche 52 nachgewiesen (OR 1,35).

Wenn Standardmedikamente versagen

Zur verlängerten Rückfallprophylaxe kann Nicotin-Ersatz für 16 bis 24 Wochen, Vareniclin für 24 Wochen oder Bupropion für 16 bis 45 Wochen angeboten werden. Als Reservemedikation erwähnte Batra Clonidin, das als Antihypertensivum bekannt und zur Tabakentwöhnung nicht zugelassen ist. Als Agonist an zentralnervösen Alpha-2-Adrenorezeptoren kann Clonidin (off label, zweimal 0,1 mg/Tag) Entzugssymptome durch Modulation des Sympathikotonus lindern. Die Effektivität ist vergleichbar der von Nicotin-Ersatz, Nebenwirkungen und Interaktionen deutlich häufiger (Abb. 2).

Abb. 2: Was wie gut in der Tabakentwöhnung wirkt, zeigt das Ergebnis einer Netzwerk-Metaanalyse, die die Nicotin-Ersatz­therapie gegenüber einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie zur Tabakentwöhnung sowie gegenüber Placebo untersuchte (nach [7]). NRT: Nicotin-Ersatztherapie

Die Gewichtszunahme bei Nicotin-Entzug ist ein motivationshemmender Faktor, vor allem bei jungen Frauen. Einen interessanten Ansatz könnte hier der selektive Serotonin­agonist (Angriff am 5-HT2C-Rezeptor) Lorcaserin bieten. Die Substanz ist von der FDA, nicht aber in Europa als Appetitzügler zugelassen. Nach dreimonatiger Anwendung, verbunden mit Beratung, waren 15,3% der Raucher in einer kontrollierten Studie abstinent, gegenüber 5,6% unter Placebo. Die Abstinenten unter Lorcaserin hatten durchschnittlich 0,41 kg abgenommen (Placebo + 0,73 kg) [12]. „Medikamente bieten in der Raucherentwöhnung immer nur eine Unterstützung; der Schlüssel zur Problemlösung liegt in der Psychotherapie“, schloss Batra. |

Literatur

 [1] Kotz D et al. Nutzung von Tabak und E-Zigaretten sowie Methoden zur Tabakentwöhnung in Deutschland (DEBRA-Studie). Dtsch Arztebl Int 2018;115:235-242

 [2] Europäischer Tabakkongress SRNT Europe, München 8. September 2018

 [3] E-Zigaretten, Heat-not-burn-Produkte, Pod Mods & Co – Zug um Zug zum Einstieg, Umstieg oder Ausstieg aus der Sucht? 18. Suchtforum: Interdisziplinäre Veranstaltung der PTK Bayern, der Bayerischen Landesärztekammer, der Bayerischen Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen sowie der Bayerischen Landesapothekerkammer. München, 20. März 2019

 [4] Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums. S3-Leitlinie, AWMF-Register Nr. 076-006, Stand: 9. Februar 2015

 [5] Taylor et al. Internet-based interventions for smoking cessation (Review) September 2017 www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007078.pub5/epdf/full

 [6] Whittaker R et al. Mobile phone-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 214. November 2012;11

 [7] Cahill K et al. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

 [8] Hartmann-Boyce J et al. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 31. Mai 2018;5

 [9] Fachinformation Zyban®, Stand: September 2017

[10] Cahill K et al. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation(Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016

[11] Anthenelli RM et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016;3872507-2520

[12] Shanahan WR. Lorcaserin for Smoking Cessation and Associated Weight Gain: A Randomized 12-Week Clinical Trial. Nicotine Tob Res 2017;19:944-951

[13] Lindson N et al. Different doses, durations and modes of delivery of nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Systematic Review – Intervention. 18. April 2019

Autor

Ralf Schlenger ist Apotheker und arbeitet als freier Autor und Medizinjournalist in München.

Weg vom Verbrenner

Ein Gastkommentar

Apotheker Ralf Schlenger

Jeder sollte, viele wollen, kaum einer tut’s. Damit ist die Lage bei der Tabakentwöhnung sowohl aufseiten der Ärzte und Apotheker als auch aufseiten der Raucher fast schon beschrieben. Ist das hinnehmbar? Ein Viertel der Bevölkerung raucht, scheitert mit der Entwöhnung, verstirbt zehn Jahre vor der Zeit und kostet die Gesellschaft mehr, als die Tabaksteuer einbringt.

Ganze 6,1% der Willigen haben beim letzten Rauchstoppversuch eine Kurzberatung beim Arzt in Anspruch genommen, immerhin 3,1% eine in der Apotheke.

Kaum bekannt und genutzt sind die wirksamen Instrumente zur Entwöhnung: medikamentöse und psychologische Maßnahmen mit robuster Evidenz. Ihre Effektivität ist durch Leitlinien wie auch durch Beschlüsse und Empfehlungen des Instituts für Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) bestätigt. Gleichzeitig verbietet die Gesetzeslage (§ 34 Sozialgesetzbuch [SGB-V], Psychotherapie-Leitlinien) eine Kostenübernahme für diese evidenzbasierten Therapien. Die Suchterkrankung Rauchen gilt als Lifestyle-Problem, so individuell wie die IGeL-Leistung, die der Arzt für die Behandlung abrechnet, so er sie überhaupt anbietet. Da verwundern die Ergebnisse der aktuellen „Deutschen Befragung zum Rauchverhalten“ (DEBRA 2018) nicht: Ganze 6,1% der Willigen haben beim letzten Rauchstoppversuch eine Kurzberatung beim Arzt in Anspruch genommen, immerhin 3,1% eine in der Apotheke; Nicotin-Ersatz nutzten 2,7% auf ärztliche Verordnung und 3,5% ohne Rezept. Der Überflieger für die Raucher aber war mit 9,1% – die E-Zigarette.

Mit Volldampf in die Sackgasse

E-Zigaretten gelten als cool, modern und unschädlich. Was stimmt daran? Die Schädlichkeit der Verdampfer liegt unterhalb der von gerauchtem oder erhitztem Tabak (welch ein Kunststück!), aber über jener der zugelassenen Nicotin-Ersatz­präparate. Was Marketing und Werbung unterschlagen: Liquids und Verdampfer emittieren Feinstaub, Acrolein, Karzinogene wie Formaldehyd, Nickel und Chrom, und das Aerosol kann Inflammation, oxidativen Stress und bronchiale Hyperreagibilität auslösen. Wenn Medikamente z. B. in geringen Mengen Nitros­amine enthalten (Stichwort Valsartan), fliegen sie umgehend aus dem Markt.

Liquids und Verdampfer emittieren Feinstaub, Acrolein, Karzinogene wie Formaldehyd, Nickel und Chrom ...

Wenn manche Experten nun ein kaum reguliertes Produkt wie die E-Zigarette zur Entwöhnung empfehlen, wird wieder einmal mit zweierlei Maß gemessen. Die sich abzeichnende Re-Normalisierung des Rauchens bzw. Dampfens in der Öffentlichkeit konterkariert die langjährigen Bemühungen zum Nichtraucherschutz. Und sie unterläuft die ohnehin schwache Akzeptanz der wirklich wirksamen Maßnahmen der Entwöhnung, siehe oben. Zumindest die Tabakleitlinie rät von E-Zigaretten ab, bevor sie nicht unter den Bedingungen der Arzneimittelprüfung auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit untersucht worden sind. Gut so.

Nur in Deutschland begegnen Kinder und Jugend­liche auf jedem Schulweg der Zigarettenwerbung, ...

Tabakkontrolle scheint in Deutschland die Freiheit fast wie ein Tempolimit zu bedrohen. Unter 35 europä­ischen Ländern rangiert Deutschland bei Tabakkontrollmaßnahmen auf Platz 34 (Rang 1: Großbritannien, Schlusslicht: Österreich). Wir erlauben die europaweit größte Dichte an Zigarettenautomaten und – als einziges EU-Land – die uneingeschränkte Plakatwerbung für Tabak, wir zahlen keine Sucht­entwöhnung, bieten kaum Unterstützung für Aufhörwillige. Nur in Deutschland begegnen Kinder und Jugendliche auf jedem Schulweg der Zigarettenwerbung, welche nachweislich „wirksam“ ist. Seit 15 Jahren verschleppt die Bundesregierung die zugesagte Umsetzung der WHO-Tabakrahmenkonvention. Jede Bemühung, wenigstens die Außenwerbung für Tabak zu verbieten, wurde regelhaft von Vertretern der sich christlich nennenden Parteien torpediert und steht auch heuer wieder auf der Kippe. Wahrscheinlich werden statt Zigaretten nur noch stylische E-Produkte und Tabakerhitzer auf den Litfaßsäulen prangen, die neuen Hoffnungsträger der Tabak- und Nicotin-Wirtschaft, aber eine Gefahr für die jungen Menschen.

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