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Fragen aus der Praxis

Schutzimpfungen

Welche bezahlt die Krankenkasse?

Kunde Herr S. erkundigt sich bei Ihnen nach den Kosten einer FSME-Impfung. Er ist bisher nicht geimpft. Sein Hausarzt hat jedoch die Impfung dringend empfohlen, da Herr S. in Kürze als Forstarbeiter tätig sein und sein Arbeitsplatz in einem FSME-Endemiegebiet liegen wird. Sie wundern sich ein wenig, denn schließlich benötigt Herr S. die Impfung nicht wegen einer Urlaubsreise, sondern als Schutz bei seiner beruflichen Tätigkeit.

FRAGE

Kunde Herr S. erkundigt sich bei Ihnen nach den Kosten einer FSME-Impfung. Er ist bisher nicht geimpft. Sein Hausarzt hat jedoch die Impfung dringend empfohlen, da Herr S. in Kürze als Forstarbeiter tätig sein und sein Arbeitsplatz in einem FSME-Endemiegebiet liegen wird. Sie wundern sich ein wenig, denn schließlich benötigt Herr S. die Impfung nicht wegen einer Urlaubsreise, sondern als Schutz bei seiner beruflichen Tätigkeit. Dann müsste doch eigentlich die Krankenkasse die Kosten übernehmen?

Infektionskrankheiten und Impfungen sind immer wieder Thema in der Tagespresse. Zum Jahreswechsel gab es heftige Kritik an den Herstellern, die zwar Verträge für Grippeimpfstoffe mit den Krankenkassen geschlossen hatten, dann aber nicht lieferfähig waren [1, 2]. Aktuell berichten die Medien von europaweiten Masern-Epidemien. In Deutschland wurden bisher bereits 1406 Fälle (nach RKI, SurvStat, Datenstand: 21.08.2013) gemeldet, die meisten davon in Berlin und Bayern. Zum Vergleich: 2012 verzeichnete die Ständige Impfkommission (STIKO) insgesamt nur 165 Fälle in Deutschland. Auch aus den Niederlanden gibt es Meldungen über Masern-Erkrankungen im sogenannten „Bibelgürtel“. Die dort lebende Bevölkerung gehört mehrheitlich einer Gruppe fundamentaler Protestanten an, die Impfungen aus religiösen Gründen ablehnen [3]. Teilweise emotional geführte Diskussionen zwischen Impfgegnern und Impfbefürwortern begleiten die Berichterstattung als Grundrauschen. Festzuhalten bleibt aber, dass die Eliminierung der Masern, Röteln und der Poliomyelitis erklärtes – und wie die STIKO betont: erreichbares – Ziel nationaler und internationaler Gesundheitspolitik ist [3]. Dazu beitragen könnte auch der Vorschlag des Bremer Hausärzteverbandes und des Institutes für Public Health und Pflegeforschung, die routinemäßige Überprüfung des Impfstatus im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen durchzuführen [5, 6].

Masern: Nur 37% aller Kleinkinder ausreichend geimpft

Eine kürzlich vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung veröffentlichte Studie zeigt, dass nur 37% aller Kleinkinder entsprechend den Empfehlungen der STIKO gegen Masern geimpft sind. Bei der überwiegenden Zahl der Kleinkinder besteht entweder gar kein Impfschutz oder dieser ist nicht ausreichend, weil beispielsweise die Wiederholungsimpfung versäumt wurde [7,8]. Die Bundesländer Berlin und Bayern, in denen jetzt die vielen Masernfälle auftreten, gehören folgerichtig auch zu den Gebieten mit unterdurchschnittlichen Impfquoten. Ein Thema also, das in der Apotheke angesprochen werden sollte, da vermutlich auch viele Erwachsene Impflücken aufweisen. In diesem Artikel sollen die leistungsrechtlichen Fragestellungen erläutert werden.

STIKO-Empfehlungen als Grundlage für Erstattung

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen in vielen Fällen die Kosten für Schutzimpfungen. Das ist nicht unbedingt selbstverständlich, da es sich ja nicht um die Behandlung, sondern um die Prävention einer Erkrankung handelt. Deshalb gibt es eine entsprechende gesetzliche Regelung: seit dem 1. Januar 1997 im § 20d des SGB V, davor bildeten die §§ 187 und 364 RVO die Rechtsgrundlage. Die Vorschrift im SGB V gewährleistet einen Anspruch auf Schutzimpfungen im Sinne des Infektionsschutzgesetzes [9]. Welche Impfungen das sind, bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seiner Schutzimpfungsrichtlinie [10]. Grundlage sind die Empfehlungen der STIKO, die jährlich erneuert werden (die Empfehlungen sind gerade aktualisiert, siehe [4]). In der Gesetzesbegründung wurde ein dreifacher Nutzen der Prävention durch Impfungen dargelegt: der individuelle Gesundheitsschutz des Impflings, die Herdenimmunität (Verhinderung von epidemischen Ausbrüchen und Weiterverbreitung bestimmter Infektionskrankheiten), die Kosteneffektivität (eine Impfung verursacht weniger Kosten als die Erkrankung).

Regel- oder Satzungsleistung

Der Gesetzgeber unterscheidet zwischen „Regelleistungen“ und „Mehrleistungen oder Satzungsleistungen“. Impfungen, die beispielsweise anlässlich einer Urlaubsreise gegeben werden, sind in den meisten Fällen keine Regelleistungen. Der Versicherte hat in diesen Fällen keinen gesetzlichen Anspruch auf Kostenübernahme. Doch das SGB V sieht in Absatz 2 des § 20d ausdrücklich vor, dass die Krankenkasse die Kosten für Urlaubsimpfungen und weitere Schutzimpfungen übernehmen kann. Die Versicherten können dann die Privatrezepte mit der Apothekenquittung bei der Kasse einreichen und bekommen einen Teil der Kosten erstattet („Kostenerstattungsverfahren“). Welche Kassen diese Leistungen bieten, kann meistens problemlos auf der Internetseite recherchiert werden. Die Apotheke kann diesen Service anbieten, viele Kunden wissen nicht, dass ihre Kasse die Kosten übernimmt oder sich daran beteiligt. Einige Kassen ersetzen sogar die Kosten für eine Malariaprophylaxe. Hinweise zu empfohlenen Reiseimpfungen findet die Apotheke entweder direkt bei der WHO (www.who.int/ith/en), bei der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin (www.dtg.org), beim Centrum für Reisemedizin (www.crm.de) oder in der von der Apotheke verwendeten Software.

Auch eine Impfung gegen Rotaviren (Rotateq®, Rotarix®) wurde von vielen Kassen bisher als Satzungsleistung bezahlt. Diese Impfung wurde aktuell von der STIKO in die Impfempfehlungen aufgenommen und wird daher voraussichtlich eine Regelleistung. Die im Herbst neu auf den Markt kommende Impfung gegen Meningokokken B (Bexsero®) wird zunächst nur eine Satzungsleistung einiger Kassen sein, da die STIKO diese Impfung zunächst bewerten muss, bevor sie in den Empfehlungskatalog aufgenommen werden kann.

Die STIKO teilt Impfungen in sechs Kategorien ein [4]:

  • Kategorie S: Standardimpfungen mit allgemeiner Anwendung, die für alle Personen empfohlen werden, wenn keine Kontraindikationen vorhanden sind.
  • Kategorie A: Auffrischimpfungen
  • Kategorie I: Indikationsimpfungen für Risikogruppen bei individuell erhöhtem Expositions-, Erkrankungs- oder Komplikationsrisiko sowie auch zum Schutz Dritter
  • Kategorie B: Impfungen aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos
  • Kategorie R: Reiseimpfungen
  • Kategorie P: Postexponentielle Prophylaxe, um den Ausbruch der Erkrankung bei Kontaktpersonen zu verhindern.

Dazu einige Beispiele:

  • Eine Röteln-Impfung ist eine Standardimpfung, die alle Kinder erhalten sollten. Sie ist aber auch eine Indikationsimpfung. Ungeimpfte Frauen oder Frauen mit unklarem Impfstatus im gebärfähigen Alter sollten diese Impfung erhalten.
  • Die Kosten einer Grippe-Schutzimpfung werden von den Krankenkassen ab dem 60. Lebensjahr übernommen (Standardimpfung). Die STIKO empfielt diese Impfung aber auch für Personen, die beispielsweise unter chronischen Erkrankungen der Atemwege leiden (Indikationsimpfung). Weiterhin wird sie auch als „Berufsimpfung“ (Kategorie B) für Personen mit erhöhter Gefährdung empfohlen. Dazu zählen insbesondere medizinisches Personal oder Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr.

In den Fällen der Kategorien S, A und I übernehmen die Krankenkassen die Kosten. In vielen Fällen der Kategorie B ist der Arbeitgeber der richtige Ansprechpartner [siehe hierzu das Arbeitsschutzgesetz/Biostoffverordnung/Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) [11]. Die Kosten für Impfungen der Kategorie P können die Krankenkassen oder auch die lokalen Gesundheitsbehörden übernehmen.

Reiseimpfungen zum Schutz der öffentlichen Gesundheit

In Ausnahmefällen müssen die Krankenkassen auch Reiseimpfungen als Regelleistung übernehmen: § 20d Absatz 1 SGB V sieht das beispielsweise dann vor, wenn „zum Schutz der öffentlichen Gesundheit ein besonderes Interesse daran besteht, der Einschleppung einer übertragbaren Krankheit in die Bundesrepublik Deutschland vorzubeugen“.

Jedes Bundesland hat eigene Impfvereinbarungen

Die Versorgung mit Schutzimpfungen ist leider in Deutschland nicht einheitlich geregelt. Jedes Bundesland und oft auch noch jede einzelne Kasse kann hier mit den kassenärztlichen Vereinigungen unterschiedliche Regelungen treffen (sogenannte „Impfvereinbarungen“). In Hessen beispielsweise verordnen Ärzte die Impfstoffe als Sprechstundenbedarf. In Hamburg werden Impfstoffe als Sprechstundenbedarf über die Hamburger Barmer GEK abgerechnet, egal wo der Patient versichert ist. Daneben gibt es aber noch zahlreiche andere Vereinbarungen, unter anderem auch für Auslands-Impfungen (siehe [12]). Impfstoffe, die über Sprechstundenbedarf bezogen werden, erhält der Impfling beim Arzt ohne Rezept und auch ohne Zuzahlung. In einigen KV-Bezirken gibt es aber Ausnahmen: In Schleswig-Holstein werden beispielsweise Tetanus-Impfstoff und Tetanus-Immunglobulin im Verletzungsfall auf den Namen des Versicherten und nicht als Sprechstundenbedarf verordnet. Dann ist auch eine Zuzahlung fällig, wenn der Versicherte das 18. Lebensjahr überschritten hat.

Auch die früher oft als Immunstimulantien angesehenen Präparate Strovac® oder Gynatren® sind als Impfstoffe über das Paul-Ehrlich-Institut zugelassen. Strovac® wird zur Therapie und Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfekte bakterieller Herkunft eingesetzt, Gynatren® bei rezidivierenden unspezifischen bakteriellen Scheidenentzündungen und Trichomoniasis. Im amtlichen ATC-Index des WidO [13] werden sie unter dem Code J 07 AX „Andere bakterielle Impfstoffe“ geführt. Sie werden jedoch meistens als individuelle Gesundheitsleistung privat verordnet, da eine STIKO-Empfehlung nicht vorliegt. Die Krankenkassen können diese Kosten höchstens in Einzelfällen erstatten (sogenannte Einzelfallentscheidung).

Berufliche FSME-Gefährdung – Leistungsanspruch?

Zurück zu unserer Frage: Muss die Krankenkasse die Kosten für eine FSME-Impfung in diesem Fall übernehmen, ist die Impfung also eine Regelleistung? Die Antwort gibt die Schutzimpfungsrichtlinie [10] des G-BA auf Seite 8: „Eine erhöhte berufliche Gefährdung durch FSME begründet in folgenden Bereichen keinen Leistungsanspruch gegenüber der GKV. Nach der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) besteht ein spezieller Anspruch gegen den Arbeitgeber aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos. Das ist in den folgenden in Teil 2 der ArbMedVV genannten Bereichen bei den aufgeführten Expositionsbedingungen der Fall: 1. Land-, Forst- und Holzwirtschaft, Gartenbau in Endemiegebieten …“. Sie können Ihrem Kunden daher den Rat geben, sich wegen der Kostenübernahme mit seinem zukünftigen Arbeitgeber in Verbindung zu setzen. 

ANTWORT KURZ GEFASST

  • Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen Impfungen, die in der Schutzimpfungs-Richtlinie des G-BA gelistet sind. Diese richtet sich nach den Empfehlungen der STIKO.
  • Werden die Impfungen im Rahmen des Sprechstundenbedarfes bezogen, wie dies in vielen Bundesländern mit den Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbart wurde, erhält der Patient kein Kassenrezept. Es wird keine Rezeptgebühr fällig.
  • Daneben übernehmen einige Kassen im Rahmen der Satzungsleistungen auch die Kosten für Reise- und andere Impfungen.
  • Impfungen, die im Rahmen einer beruflichen Tätigkeit empfohlen werden, übernimmt in vielen Fällen der Arbeitgeber.

Literatur

 [1] JK Schweim, HG Schweim (2013): Lieferengpässe; eine Folge von Sparpolitik und Preiswettbewerb bei Arzneimitteln? DAZ 9/ 28.02.2013

 [2] Schleswig-Holstein und Hamburg: Grippe-Impfstoff lässt weiter auf sich warten. DAZ: Tagesnews Pharmazie – 27. Sep 2012

 [3] Masern wüten in Europa. Ärzte Zeitung vom 21.08.13, www.aerztezeitung.de

 [4] Ständige Impfkommission STIKO: Epidemiologisches Bulletin Nr. 34, 26.08.13, www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2013/Ausgaben/34_13.pdf?__blob=publicationFile

 [5] Schmiemann, G., Biesewig-Siebenmorgen, J. & Egidi, G. (2013): Die neue Bremer Gesundheitsuntersuchung – Entwicklung und Konzept eines altersadaptierten Modells. Z Allg Med. 98 (6) 21–25

 [6] Informationen dazu findet man unter: www.neue-gesundheitsuntersuchung.de

 [7] Presse-Information Versorgungsatlas: Masern – Studie schließt Wissenslücken über Impflücken. www.versorgungsatlas.de/fileadmin/pdf/PM_Masernimpfung_Bund.pdf

 [8] Masern – Studie belegt erhebliche Impflücken. DAZ: Tagesnews-Spektrum 17. Juli 2013

 [9] Hauck, Noftz: Sozialgesetzbuch V, Kommentar, Erich Schmidt Verlag, Berlin 2011

 [10] Gemeinsamer Bundesausschuss: Schutzimpfungsrichtlinie. www.g-ba.de/informationen/richtlini www.g-ba.de/informationen/richtlinien/60/ en/60/

[11] ArbMedVV. www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/arbmedvv/gesamt.pdf

[12] Kassenärztliche Vereinigung Hamburg: Auslands-Schutzimpfungen und sonstige Impfungen. www.kvhh.net/kvhh/pages/index/p/177

[13] Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen: Amtlicher ATC-Code. http://wido.de/amtl_atc-code.html

Autorinnen

Heike Peters, Stanislava Dicheva, Anna Hinrichs, Insa Heyde, Daniela Böschen,
Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe „Arzneimittelanwendungsforschung“, Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen

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