Interpharm 2013

Wie sich der Wunsch nach dem eigenen Baby erfüllt

(bf). Was tun, wenn der Wunsch nach dem Wunschkind sich nicht erfüllt? Zuerst heißt es: Ursachenforschung betreiben. Zyklusstörungen, Endometriose und verklebte Eileiter nach vorausgegangener Chlamydieninfektion kommen ebenso in Betracht wie eine eingeschränkte Motilität der Spermien. Bei etwa einem Drittel bleibt der Grund der Kinderlosigkeit im Dunkeln. Die therapeutischen Optionen richten sich nach Ursache und Schweregrad der eingeschränkten Fertilität. Einen Überblick gab Priv.-Doz. Dr. Barbara Sonntag, Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Hamburg.
Priv.-Doz. Dr. Barbara Sonntag berichtete, wie Paaren mit Kinderwunsch geholfen werden kann. Ziel ist es dabei, die Behandlungsrisiken zu minimieren und den Patientenkomfort zu erhöhen

Bei Zyklusstörungen kann schon eine Ovulationsinduktion mit Clomifen erfolgreich sein. Bei manchen Paaren führt aber an der assistierten Reproduktionstechnologie kein Weg vorbei.

Eher subfertil als steril

10 bis 15% aller Paare in Deutschland sind ungewollt kinderlos. Von unerfülltem Kinderwunsch spricht man allerdings erst, wenn sich innerhalb eines Jahres keine Schwangerschaft einstellt, trotz regelmäßigen Geschlechtsverkehrs. Nur selten liegt eine Sterilität, also eine absolute Zeugungsunfähigkeit, vor. Das wäre etwa der Fall bei einer Azoospermie oder dem Fehlen der Gebärmutter, erläuterte Sonntag. Meist ist einer der Partner, oder beide, subfertil, sprich eingeschränkt zeugungsunfähig. Subfertilität kann verschiedenste Ursachen und Schweregrade haben, die letztlich auch über die therapeutischen Maßnahmen entscheiden. Insgesamt liegt die Rate infertiler Paar bei 3%. Als schwer subfertil gelten 5%, als moderat subfertil 10%. Bei 79% liegt eine normale Fertilität vor. Dazu kommt noch eine Gruppe superfertiler Paare mit 3%. Ein guter Hinweis auf das Ausmaß der eingeschränkten Fertilität ist die Kinderwunschdauer. Je länger das Paar schon auf eine Schwangerschaft wartet, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit von Sterilität oder schwerer Subfertilität. Bei Paaren, die bereits seit 24 Monaten auf ein Kind warten, liegt zu 30% die Sterilität eines Partners zugrunde, zu 40% eine schwere und zu 30% eine moderate Subfertilität. Hat es nach sechs Monaten mit der Schwangerschaft noch nicht geklappt, sind nur 8% steril, 58% noch normal fertil.

Hormonstörungen im Vordergrund

Von Sterilität und Subfertilität sind Männer und Frauen gleichermaßen betroffen. Bei Frauen stehen mit 24% Hormonstörungen im Vordergrund. Möglich sind auch eine gestörte Zervix- oder Eileiterfunktion oder eine Endometriose. In etwa einem Fünftel der Fälle sind die Spermien nicht fit genug. Als besonders problematisch gelten Paare mit idiopathischem unerfülltem Kinderwunsch, für den sich keine Ursache finden lässt. Dies sind immerhin knapp ein Drittel der ungewollt Kinderlosen.

Ovulatorisch oder anovulatorisch?

Diagnostisch steht bei der Frau die Zyklusanamnese im Vordergrund. Regelmäßige Zyklen ohne Spottings sind zu über 96% ovulatorisch, bei Zyklusunregelmäßigkeiten oder Spottings wird von einem anovulatorischen Zyklus oder einer eingeschränkten Zyklusqualität ausgegangen. Anovulatorische Zyklen erfordern eine exakte hormonelle Diagnostik. Bei ovulatorischen Zyklen geht es darum, andrologische und tubare, also die Eileiter betreffende, Ursachen abzuklären. Zu den Risikofaktoren für verlegte oder verklebte Eileiter gehören frühere Eileiterschwangerschaften oder Eileiterentzündungen (Adnexitiden), eine Endometriose oder auch Chlamydieninfektionen in der Anamnese, wie Sonntag betonte. Sie erhöhen das Risiko für verklebte Eileiter um das 3,7fache. Die Durchgängigkeit der Eileiter wird per Bauchspiegelung geprüft. Die angenehmere Alternative ist eine Kontrastmittel-gestützte Sonographie, die allerdings weniger aussagefähig ist. Bevor bei der Frau eine Bauchspiegelung durchgeführt wird, sollte immer zuerst ein Spermiogramm beim Partner durchgeführt werden, da es keinerlei Risiken birgt.

Anovulatorische Sterilität? Clomifen!

Die therapeutischen Optionen bei unerfülltem Kinderwunsch basieren nach Ausschluss medikamentös behandelbarer Ursachen, etwa einer Schilddrüsenfehlfunktion, meist auf einer hormonellen Stimulationstherapie. Therapie der ersten Wahl bei anovulatorischer Sterilität ist die Ovulationsinduktion mit Clomifen. Der selektive Estrogenrezeptormodulator hebelt den Feedbackmechanismus am Hypothalamus aus. Er stimuliert so die endogene Sekretion von Gonadotropinen und damit auch die Freisetzung von FSH und LH aus der Hypophyse. Die ovarielle Funktion, sprich die Reifung der Eizellen und die Ovulation, wird unterstützt. Die Behandlung mit Clomifen ist einfach und kostengünstig. Sie kann oral nach einem übersichtlichen Behandlungsschema durchgeführt werden. Sinnvoll ist ein Ultraschall-Monitoring, um die Zahl der reifen Follikel zu überprüfen. Reifen mehr als drei Follikel heran, wird der Zyklus abgebrochen. Fünflinge und Sechslinge sind laut Sonntag meist Folge einer unkontrollierten ovariellen Stimulation, weniger einer assistierten Reproduktionstechnologie (ART). Mit Clomifen kann bei 75% der Frauen ein ovulatorischer Zyklus erreicht werden mit einer kumulativen Schwangerschaftsrate von etwa 36%. Für die Erfolgsaussichten stellte Sonntag folgende Daumenregel auf: Je höher der BMI, je älter die Patientin und je ausgeprägter die Zyklusstörung – umso schlechter das Ansprechen. Als Alternativen bei Clomifen-Resistenz kommen Aromatasehemmer, Metformin und Gonadotropine in Betracht. Gonadotropine, die in der Regel injiziert werden, stehen für die ovarielle Stimulation als urinäre hochgereinigte Präparate sowie als rekombinante Präparate zur Verfügung. Ebenfalls versucht werden kann beim polyzystischen Ovarialsyndrom ein ovarielles Drilling (Stichelung) per Laser, das laparoskopisch durchgeführt wird.

Vergleich Clomifen – Gonadotropine

Clomifen
Gonadotropine
Wirkmechanismus
antiöstrogen, Steigerung des endogenen FSH
direkte Stimulation
mit exogenem FSH
Applikationsform
Tablette
Injektion
Therapiedauer
5 Tage,
Start an Tag 2, 3, 4,
oder 5 des Zyklus
fortlaufend
Start an Tag 2
des Zyklus
Dosierung
50 bis 150 mg/Tag
50 bis 75 IU/Tag
erwartete Follikel
mono- bis polyfollikulär
bis polyfollikulär

Hochgradige Intervention: IVF/ICSI

Ist die Fertilität des Mannes eingeschränkt oder sind die Eileiter nicht durchgängig, kommen assistierte Reproduktionstechnologien zum Einsatz. Dazu gehören die intrauterine Insemination sowie die In-vitro-Fertilisation (IVF) allein oder in Kombination mit einer intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI). Bei der intrauterinen Insemination, einer mittelgradigen Maßnahme, werden die Samenzellen zum Konzeptionsoptimum in den Uterus injiziert. IVF-ICSI ist eine hochgradige Intervention bei männlicher Infertilität. Für die Gewinnung reifer Eizellen kommen verschiedene Vorgehensweisen in Betracht: Durch kontrollierte ovarielle Stimulation mit Gonadotropinen reift unter dem Schutz vor einer vorzeitigen Luteinisierung durch zusätzliche Gabe von GnRH-Analoga eine Überzahl an Eizellen zur Befruchtung heran. Dabei kann nach einem "langen" GnRH-Agonistenprotokoll oder einem GnRH-Antagonistenprotokoll vorgegangen werden. Die Behandlung wird ergänzt durch eine Ovulatonsinduktion zur finalen Reifung der Eizellen. Typische Komplikationen der In-vitro-Fertilisation sind Mehrlingsschwangerschaften sowie das ovarielle Überstimulationssyndrom.

Nicht zu lange warten

Längst nicht jede künstliche Befruchtung ist erfolgreich. Obwohl in mehr als 90% der Zyklen Eizellgewinnung und Embryonalentwicklung erfolgreich sind, kommt es pro Behandlungszyklus nur bei 30% der Fälle zu einer Schwangerschaft. Auch hier ist, wie bei der natürlichen Befruchtung, der Erfolg vom Alter der Mutter abhängig. Im Alter von 35 Jahren sollte deshalb nicht mehr lange mit dem Kinderwunsch gewartet werden.



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DAZ 2013, Nr. 13, S. 34

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