Arzneimittel und Therapie

Positive Zahlen zum Welttuberkulosetag

WHO begrüßt rückläufige Tuberkuloseinzidenz

Kein Grund zur Entwarnung, aber zu vorsichtigem Optimismus: Nach dem Global Tuberculosis Control Report 2011 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist die Zahl der weltweiten Tuberkulosefälle erstmals rückläufig. 2010 hat es weltweit 8,8 Millionen Neuerkrankungen gegeben, und auch die Zahl der Todesfälle ist mit 1,1 Millionen Menschen niedriger als in den Vorjahren, allerdings ohne Berücksichtigung der 350.000 Todesfälle nach einer Koinfektion mit dem HI-Virus. Die WHO ging bislang von einem weiteren globalen Anstieg der Tuberkulose-Erkrankungen aus.

Die weltweit verbreitete bakterielle Infektionskrankheit Tuberkulose (TBC) wird durch verschiedene Arten von Mykobakterien verursacht, die beim Menschen vorwiegend die Lungen, jedoch auch andere Organe (Organtuberkulose) befallen. Die Tuberkulose führt nach wie vor die weltweite Statistik der tödlichen Infektionskrankheiten an. Häufigster Erreger ist Mycobacterium tuberculosis. Der Tuberkulose-Erreger wird vom Robert Koch-Institut (RKI) in einer Prioritätenliste mit vier Gruppen auch in die höchste mit 26 Erregern eingeordnet. Neben solchen, die seit langem für das Gesundheitswesen von großer Bedeutung sind, werden dieser Gruppe auch Erreger von nosokomialen Infektionen und Keime zugeordnet, für die zunehmend Resistenzbildungen nachgewiesen wurden.

Nach einer im Jahre 2009 von der WHO herausgegebenen Schätzung starben seinerzeit über 1,8 Millionen Menschen an einer Tuberkuloseerkrankung. Wie in jedem Jahr fällt der Welttuberkulosetag auf den 24. März, aber erstmals in der Geschichte ist die Zahl der globalen Tuberkulosefälle jetzt rückläufig. Die Zahl der Todesfälle ist mit 1,1 Millionen Menschen im Jahr 2010 niedriger als in den Vorjahren und auch die der Neuerkrankungen mit weltweit 8,8 Millionen geringer. In Deutschland ist diese Tendenz ebenfalls zu beobachten. Seit 2005 sinkt die Zahl der Tuberkulose-Neuerkrankungen. Im Jahre 2011 wurden dem Robert Koch-Institut (RKI) 4248 Tuberkulosefälle gemeldet, 2010 waren es noch 4360. In den ersten sechs Wochen dieses Jahres kam es zu 408 Tuberkulose-Neuerkrankungen (Vergleichszeitraum 2011: 481 Fälle).

Welttuberkulosetag


Der 24. März wurde 1982 zum Welttuberkulosetag benannt. Anlass war der 24. März 1882, der Tag, an dem Robert Koch in Berlin die Entdeckung des Tuberkulosebakteriums bekannt gab. Jedes Jahr soll mit Veranstaltungen und Informationskampagnen die Erinnerung an die Tuberkulose in der Öffentlichkeit wach gehalten werden. Denn auch heute steht die Tbc in der Liste der tödlichen Infektionskrankheiten ganz weit oben.

Gründe für den Rückgang der Tbc-Todesfälle vielfältig

Als Grund für den Rückgang der Tuberkulose-Neuerkrankungen und Todesfälle vermeldet die WHO Fortschritte in sehr unterschiedlichen Bereichen. In einigen Ländern, die zu den 22 mit der höchsten Tuberkulose-Last ("TB burden") zählen, sind erstaunliche Fortschritte zu beobachten. In diesem Zusammenhang wird vor allem die besondere Situation in China hervorgehoben, wo zwischen 1990 und 2010 die Zahl der Todesfälle von nahezu 220.000 auf etwas mehr als 50.000 zurückgegangen ist. Dort hat sich die Prävalenz zwischenzeitlich halbiert. Seit etwa 20 Jahren gibt es auch in Brasilien weniger Tuberkulosefälle. Ein Rückgang der Erkrankungszahlen in Kenia und Tansania seit ungefähr zehn Jahren steht offensichtlich im Zusammenhang mit dem Rückgang der HIV-Infektionen in diesen Ländern.

Nach dem WHO-Bericht tragen auch ihre DOTS (Directly Observed Treatment Short course)-Strategie und ihre neue "Stop TB"-Strategie zu der geringeren Erkrankungs- und Mortalitätsrate bei. Die "DOTS"-Strategie, die u. a. eine kurzzeitige Ausgabe der Medikamente unter Beobachtung einschließt, soll für 6,8 Millionen Menschen lebensrettend gewesen sein. Insgesamt wird die Erfolgsquote der Tuberkulosetherapie mit 87% angegeben.

Weiterhin könnten auch neue diagnostische Methoden zu einer rechtzeitigen und sicheren Erkennung einer Tuberkulose-Infektion beitragen. In Deutschland stehen seit 2005 zum Nachweis einer Tuberkulose neben dem Tuberkulin-Hauttest nach Mendel-Mantoux auch Blutuntersuchungen zur Verfügung. Diese Nachweismethoden, sogenannte Interferon-Gamma-Release-Assays (IGRAs), wurden zunächst mit dem Hauttest kombiniert. Es bleibt abzuwarten, ob die in vitro-Tests künftig den Tuberkulin-Hauttest ablösen. Gegenwärtig sind ihre Sensitivität und Spezifität noch nicht ausreichend.

Mehr Todesfälle nach einer Doppelinfektion mit HI-Viren

Eine Entwarnung gibt es aber dennoch nicht, da es immer wieder eine Vielzahl kritischer Tuberkulose-Erkrankungen gibt. Besonders problematisch ist eine Tuberkuloseinfektion nach einer bereits bestehenden HIV-Infektion. Nur etwa 5 bis 10% der mit Mycobacterium tuberculosis Infizierten erkranken im Laufe ihres Lebens an Tuberkulose, besonders betroffen sind allerdings Menschen mit geschwächtem Immunsystem und bestimmter genetischer Prädisposition. Die Wahrscheinlichkeit des Ausbruchs einer Tuberkuloseerkrankung erhöht sich um ein Vielfaches, wenn eine HIV-Infektion vorliegt. Überdies führt das durch das HIV geschwächte Immunsystem bei den bislang gängigen Tuberkulose-Routineuntersuchungen oft zu falsch-negativen Ergebnissen. Die WHO gibt die auf eine Koinfektion mit dem HI-Virus zurückzuführenden Todesfälle für 2010 mit 350.000 an.

Multiresistente Tbc besonders in ärmeren Ländern gefährlich

Ein weiteres Problem ist die sogenannte multiresistente Tuberkulose MDR-TB ("Multidrug-Resistant Tuberculosis"). Die WHO geht von 650.000 MDR-TB-Erkrankungen aus, die Zahl der jährlichen Todesfälle wird auf 150.000 geschätzt. Eine entsprechende medikamentöse Therapie ist für viele dieser Patienten nicht zugänglich; sie müssten über einen Zeitraum von nahezu zwei Jahren mehrere Medikamente gleichzeitig einnehmen. Nach aktuellen Empfehlungen des RKI sollten bei Vorliegen von Resistenzen gegen die Standardmedikamente nach Austestung aller zur Verfügung stehender Antituberkulotika die Behandlung um mindestens zwei wirksame Substanzen erweitert werden. Angewandt werden Kombinationen verschiedener Wirkstoffe: Die Aminoglykoside Capreomycin und Kanamycin, die Fluorchinolone Ofloxacin, Ciprofloxacin, Moxifloxacin und Levofloxacin, die Thionamide Ethionamid, Prothionamid sowie die bakteriostatisch wirksamen Substanzen Paraaminosalicylsäure (PAS) und Cycloserin. Die Anwendung der genannten Antibiotika ist durch vergleichsweise hohe Produktpreise in ärmeren Ländern kaum durchführbar.

Abb. 1: Nach einem aktuellen Bericht der Weltgesundheitsorganisation WHO werden Tuberkulose-Prävalenz und -Mortalität bis zum Jahre 2015 deutlich gesenkt. Die quer eingezeichnete gestrichelte Linie zeigt das Ziel der "Stop TB Partnership", das bei 50% Reduktion von Mortalität und Prävalenz liegt.

Auch die von der WHO empfohlene "Xpert MTB/RIF"-Diagnostik, durch die gleichzeitig eine Tuberkulose-Erkrankung und eine Rifampicin-Resistenz nachgewiesen werden, kommt derzeit offensichtlich aus finanziellen Gründen nur in 26 Ländern zur Anwendung. Dennoch gibt sich die WHO gerade im Hinblick auf die weitere Entwicklung von diagnostischen Methoden sowie der Entwicklung neuer Arznei- und Impfstoffe sehr optimistisch. Der früher verwendete BCG-Impfstoff gegen Tuberkulose wird seit 1998 in Deutschland nicht mehr empfohlen, da bei eingeschränkter Wirksamkeit erhebliche Impfkomplikationen auftreten können. Jetzt aber – so die WHO – seien zehn Vakzine-Kandidaten zur Tuberkulose-Prävention in einer klinischen Phase-I- oder -II-Studie. Weiterhin befänden sich auch zehn neue Arzneistoffe gegen die Tuberkulose in klinischer Entwicklung, und es seien verschiedene "Point-of-Care"-Tests in der Entwicklung, die eine patientennahe Diagnostik ermöglichten. Ziel bis zum Jahre 2015 sei eine Erhöhung der therapeutischen Erfolgsquote auf 90% und die einer Behandlung von Patienten mit einer nachgewiesenen multiresistenten Tuberkulose MDR-TB von derzeit 53% auf mindestens 75%. In den letzten Jahren sei eine Abschwächung der Inzidenzrate für Tuberkulose zu beobachten und für die nächsten Jahre wird eine deutliche Senkung der Prävalenz- und Mortalitätsrate erwartet (Abb. 1). Voraussetzung dafür sei natürlich eine entsprechende finanzielle Förderung der avisierten Ziele.


Abb. 2: Die Suche nach neuen Wirkstoffen gegen das Mycobacterium tuberculosis geht weiter. Delamanid durchläuft sich schon Phase-III-Studien, weitere Wirkstoffe (SQ109, Sutezolid und Bedaquilin) werden derzeit in Phase-I- und -II-Studien getestet. Einige der in der Entwicklung befindlichen Wirkstoffe führen neue Wirkprinzipien in die Therapie der Tuberkulose ein, andere nutzen schon länger bekannte "Schwachstellen" des Erregers. Grafik: vfa

Erfolgversprechende Suche nach neuen Antibiotika

Die intensive Suche nach neuen antibiotisch wirksamen Substanzen gegen den Tuberkulose-Erreger hat zwischenzeitlich zu ersten Erfolgen geführt. In diesem Zusammenhang koordiniert die Organisation TB Alliance die Zusammenarbeit zwischen forschenden Unternehmen, Stiftungen und staatlichen und nicht-staatlichen Forschungsgruppen und stellt Fördermittel für weitere Entwicklungen zur Verfügung. Verschiedene Wirkstoffe befinden sich bereits in klinischen Studien. Dabei zielen verschiedene dieser Substanzen auf schon bekannte Targets wie Eiweißbiosynthese oder Nucleinsäurestoffwechsel, andere allerdings weisen völlig neue Wirkprinzipien auf (Abb. 2). Untersucht werden aber auch solche Antibiotika, deren Wirksamkeit gegen andere Erreger bereits nachgewiesen werden konnte. So wird ein Wirkstoff, der zu den Fluorchinolonen zählt, im Rahmen einer Kombinationstherapie jetzt in einer Phase-III-Studie getestet.


Quelle
Global tuberculosis control 2011 und 2011/2012 Tuberculosis Global Facts. www.who.int/tb
Robert-Koch-Institut (RKI): Epidemiol. Bull. 3/2012 und 9/2012. 


Dr. Hans-Peter Hanssen,
Apotheker Markus Schmitz-Hübsch



DAZ 2012, Nr. 11, S. 30