Arzneimittel und Therapie

Direktvergleich von Candesartan und Losartan

Die Analyse von Daten eines großen schwedischen Herzinsuffizienz-Registers ergab, dass unter einer Behandlung mit Candesartan signifikant mehr Patienten ein bzw. fünf Jahre überlebten als unter einer Behandlung mit Losartan. Die Relevanz dieser Ergebnisse wird kontrovers diskutiert, da derartige Beobachtungsstudien nicht die Aussagekraft randomisierter kontrollierter Studien besitzen.
In einer kontrovers diskutierten Studie wurden die Überlebensraten vonHerzinsuffizienz-Patienten unter Losartan bzw. Candesartan verglichen. Gemessenan der Gesamtsterberate scheint Candesartan die bessere Therapie zu sein. Foto: Argus - Fotolia.com

Die Antihypertonika Candesartan und Losartan sind auch zur Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter linksventrikulärer systolischer Funktion (linksventrikuläre Ejektionsfraktion, LVEF, ≤ 40%) indiziert. Aus früheren Untersuchungen gibt es jedoch Hinweise darauf, dass die beiden Sartane unterschiedlich effektiv sein könnten. So hatten beispielsweise In-vitro-Studien gezeigt, dass Losartan eine Dissoziationshalbwertszeit von Sekunden bis Minuten, Candesartan dagegen von 120 Minuten besitzt. In Tierexperimenten war das Bindungsvermögen von Candesartan am AT1 -Rezeptor 10- bis 30-mal stärker als das von Losartan. In einer Registerstudie mit älteren Herzinsuffizienz-Patienten war eine Behandlung mit Losartan mit einem schlechteren Überleben assoziiert als eine solche mit Irbesartan, Valsartan oder Candesartan.

Randomisierte kontrollierte klinische Studien zu möglichen Wirksamkeitsunterschieden beider Substanzen wurden bisher noch nicht durchgeführt.


NYHA Klassifizierung


Klassifizierungsschema der New York Heart Association (NYHA) zur Schwere-Einteilung der Herzinsuffizienz:

  • Klasse I: Keine Einschränkung der Belastbarkeit, vollständiges Fehlen von Symptomen oder Beschwerden bei Belastung.
  • Klasse II: Beschwerdefreiheit in Ruhe und bei leichter Anstrengung, Auftreten von Symptomen bei stärkerer Belastung.
  • Klasse III: Höhergradige Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit (z. B. Luftnot, Erschöpfung) bei gewohnter Tätigkeit, keine Beschwerden in Ruhe.
  • Klasse IV: Herzinsuffizienz mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe, Bettlägerigkeit.

Studiendesign

Schwedische Wissenschaftler versuchten, zur Klärung dieser Frage beizutragen, indem sie die Daten eines großen Herzinsuffizienz-Registers auswerteten. Von den mehr als 30.000 dort registrierten ambulanten und Klinikpatienten waren im Zeitraum 2000 bis 2009 2639 mit Candesartan und 2500 mit Losartan behandelt worden. Ihr mittleres Alter lag bei 74 Jahren, 39% waren weiblich. Primärer Endpunkt der Studie war die Mortalität jeglicher Ursache nach einem und nach fünf Jahren.

Deutliche Unterschiede der Patientengruppen

Nach einem Jahr lebten von den mit Candesartan behandelten Patienten noch 90% (95% Konfidenzintervall, KI: 89 bis 91%) bei den Losartan-Patienten waren es 83% (95% KI: 81 bis 84%). Die Fünf-Jahres-Überlebensraten betrugen 61% (95% KI: 54 bis 68%) unter Candesartan und 44% unter Losartan (95% KI 41 bis 48%, p < 0,001). Damit war die Behandlung mit Candesartan bei Herzinsuffizienz mit einem geringeren Mortalitätsrisiko als die mit Losartan verbunden.

Die beiden Patientenkollektive zeigten deutliche Unterschiede. Die Patienten in der Candesartan-Gruppe waren durchschnittlich jünger (72,0 vs. 75,3 Jahre) und insgesamt gesünder. Dies zeigte sich z. B. darin, dass ein signifikant größerer Anteil von ihnen eine Erkrankung der NYHA-Klassen I bzw. II aufwies. Der LVEF der Patienten der Candesartan-Gruppe lag zwar niedriger (z. B. LVEF 30 bis 39% 701 unter Candesartan vs. 587 Patienten unter Losartan). Dies wirkte sich jedoch nicht auf das Studienergebnis aus. In einer zuvor festgelegten Subgruppenanalyse waren das relative Mortalitätsrisiko in der Gruppe der Patienten mit einem LVEF < 40% ähnlich dem der Patienten mit einem LVEF von 40% oder mehr. Diese Werte unterschieden sich auch nicht von dem Mortalitätsrisiko unter einer Behandlung mit Losartan gegenüber Candesartan in der Gesamtpopulation (hazard ratio, HR 1,43, 95% KI 1,23 bis 1,65, p < 0,001).

Diskussion der Ergebnisse

Die Studienautoren diskutierten die Ergebnisse ihrer Untersuchungen ausführlich und wiesen vor allem auf die Vor- und Nachteile einer Register-Studie im Vergleich zu randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) hin. Als Nachteil von RCTs werten sie beispielsweise, dass diese strenge Ein- bzw. Ausschlusskriterien besitzen, was unter Umständen die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf bestimmte Patientengruppen (z. B. Ältere) einschränken könnte. Des Weiteren werden Patienten in randomisierten kontrollierten Studien kontinuierlich beobachtet, was die Unterschiede zwischen zwei miteinander zu vergleichenden Therapien eventuell verwischen könnte. Eine Registerstudie dagegen, die eine relativ unselektierte Patientenpopulation untersucht, könnte nach Ansicht der Autoren ein realistischeres, für den klinischen Alltag brauchbareres Bild liefern. Die Autoren sehen jedoch auch die Grenzen ihrer Studie, bedingt durch bekannte Einflüsse (die Candesartan-Patienten waren insgesamt gesünder) sowie noch unbekannte Einflussfaktoren. Sie regen daher an abzuwarten, ob ihre Ergebnisse durch Analysen von anderen Herzinsuffizienz-Registern bestätigt werden können. Auch die Durchführung von randomisierten kontrollierten Studien mit Direktvergleichen der Sartane wären ihrer Ansicht nach sinnvoll.


Quelle

Eklind-Cervenka,M; et al.: Association of candesartan vs. losartan with all-cause mortality in patients with heart failure. JAMA (2011) 305(2): 175 – 182

Herzinsuffizienz: Candesartan toppt Losartan in neuer Registerstudie, Ärzte Zeitung online, 14. Januar 2011


Apothekerin Dr. Claudia Bruhn



DAZ 2011, Nr. 8, S. 31

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