Arzneimittel und Therapie

Fortschritt bei der Behandlung von Vorhofflimmern

Das Antiarrhythmikum Dronedaron wurde Ende November zugelassen und wird als Multaq® 400 mg Tabletten ab Januar 2010 verfügbar sein. Es ist angezeigt bei erwachsenen, klinisch stabilen Patienten mit nicht-permanentem Vorhofflimmern, um das Wiederauftreten von Vorhofflimmern zu verhindern oder die ventrikuläre Herzfrequenz zu senken. Es ist das einzige Antiarrhythmikum, das bei Vorhofflimmer-Patienten nachweislich zu einer deutlichen Abnahme von kardiovaskulärbedingten Krankenhausaufenthalten oder Todesfällen führt.

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung, die als eine der Hauptursachen für Hospitalisierung und Mortalität aufgrund von induzierten Schlaganfällen oder Herzinsuffizienz gilt. Allein in Deutschland sind etwa eine Million Menschen davon betroffen, wobei es zu einem deutlich häufigeren Auftreten im höheren Alter kommt. Die Arrhythmie kann sich durch Herzklopfen, Atemnot, Schwindel, Müdigkeit, Benommenheit und Brustschmerz bemerkbar machen. Aber nicht alle Erkrankten beobachten an sich die Symptome. Es existiert eine größere Zahl an Menschen, bei denen das Vorhofflimmern häufig erst bei Routineuntersuchungen oder Untersuchungen aufgrund anderer Erkrankungen festgestellt wird.

Außer Kontrolle

Normalerweise schlägt das Herz mit einer regelmäßigen Frequenz (Sinusrhythmus), die sich entsprechend den Anforderungen des Körpers und auftretender Emotionen beschleunigt oder verlangsamt. Beim Vorhofflimmern handelt es sich um einen anomalen Herzrhythmus, der von den Vorhöfen ausgeht. Dabei wird die Kontrolle des Herzrhythmus durch den Sinusknoten, dem natürlichen Schrittmacher, durch eine anomale elektrische Aktivität ersetzt. Dadurch werden die Vorkammern des Herzens ungleichmäßig und ungeordnet aktiviert, was zu einem unregelmäßigen Schlagen der Herzkammern (arrhythmia absoluta) und einem häufig schnellen Herzrhythmus (über 100 Schläge pro Minute) führt. Außerdem geht die normale Anpassungsfähigkeit der Herzfrequenz an Belastungen verloren. Vorhofflimmern vermindert die Herzleistung und damit die Leistungsfähigkeit deutlich. Damit einher geht eine subjektiv empfundene Minderung der Lebensqualität.

Gravierende Folgen

Die Folgen von Vorhofflimmern sind vielfältig und führen zu potenziell lebensgefährlichen Komplikationen. Da die chaotisch aktivierten Vorhöfe nicht mehr zur Kontraktion in der Lage sind, kommt es zu einer Stase des Blutes und zur Bildung von Thromben in den Vorhöfen, die sich lösen und in die Hirngefäße wandern können. Das erklärt, warum Patienten mit Vorhofflimmern ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle aufweisen. Etwa jeder fünfte ischämische Schlaganfall entsteht durch Ausschwemmung von Blutgerinseln aus dem Herzen. Auch kann Vorhofflimmern eine chronische Schwäche des Herzmuskels bewirken: Das Herzinsuffizienzrisiko wird um das 3,4-Fache gesteigert. Zudem verschlechtert Vorhofflimmern die Prognose von Patienten mit Herzinfarkt: jeder fünfte Patient mit Vorhofflimmern wird ins Krankenhaus eingewiesen und das Sterberisiko wird verdoppelt.

Chronisch und progressiv fortschreitend

Vorhofflimmern ist bis heute bei der Mehrzahl der Fälle nicht heilbar. Vielmehr handelt es sich um eine chronisch fortschreitende Erkrankung, die sich von gelegentlichen Episoden (paroxysmales Vorhofflimmern), die von selbst wieder aufhören, zu länger als sieben Tagen anhaltenden, aber durch medizinische Eingriffe noch beendbaren Formen (persistierendes Vorhofflimmern) weiterentwickelt. Dabei schließen sich die verschiedenen Arten von Vorhofflimmern einander nicht aus. So können bei einem Patienten mehrere Episoden paroxysmalen Vorhofflimmerns und gelegentlich persistierendes Vorhofflimmern auftreten und umgekehrt. Die meisten Patienten enden im permanenten Vorhofflimmern, bei dem die Wiederherstellung des normalen Sinusrhythmus ineffektiv war oder nicht mehr versucht wird. Untersuchungen zeigen, dass mehr als drei Viertel aller Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern nach ungefähr 14 Jahren ein permanentes Vorhofflimmern aufweisen.

Wiederherstellung des Sinusrhythmus

Um das Vorhofflimmern in einen Sinusrhythmus zu überführen, werden verschiedene Maßnahmen durchgeführt, die allerdings ihre Grenzen haben. Ein Verfahren ist die Kardioversion, bei der eine Rhythmuskontrolle entweder medikamentös mit Antiarrhythmika oder elektrisch durch Elektroschocks erfolgen soll. Eine medikamentöse Behandlung ist nicht einfach, da oft Rezidive der Rhythmusstörung (Proarrhythmien) und schwere Nebenwirkungen (z. B. extrakardiale Organtoxizitäten) auftreten können. Außerdem konnte bisher keines der derzeit verfügbaren Antiarrhythmika nachweislich Morbidität und Mortalität senken. Der Einsatz eines Defibrillators ist zwar hochwirksam, insbesondere bei erst kürzlich vor Tagen oder Wochen aufgetretenem Vorhofflimmern. Allerdings ist eine Vollnarkose notwendig, und während des Eingriffs besteht die Gefahr der Freisetzung von Blutgerinseln. Durch eine vor dem Elektroschock begonnene gerinnungshemmende Prophylaxe kann dieses Risiko gesenkt werden.

Eine dauerhafte Antikoagulation gehört bei Patienten mit Vorhofflimmern zudem zur Basistherapie. Die Hemmung der Blutgerinnung kann helfen, Schlaganfälle zu verhindern und das erhöhte Sterberisiko zu reduzieren. Da das Vorhofflimmern die Folgen anderer Herzerkrankungen verschlimmert, sollten auch Begleiterkrankungen wie koronare Herzerkrankung, Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder eine Herzschwäche intensiv mit entsprechenden Medikamenten behandelt werden.

Eine andere Therapieoption für die Wiederherstellung des normalen Herzrhythmus ist die Katheterablation, bei der ein oder mehrere dünne, flexible Schläuche (Katheter) durch Blutgefäße in das Herz eingeführt werden, um dort die sehr kleinen erregungsbildenden Gewebebereiche in den Vorhöfen dauerhaft zu zerstören. Komplikationen sind zwar selten, können aber schwerwiegend sein.

Innovative Therapieoption Dronedaron

Dronedaron ist ein dem Amiodaron eng strukturverwandtes Benzofuranderivat, das wie dieses als Mehrkanalblocker fungiert, indem es zahlreiche Ionenkanäle an der Herzmuskelzelle und am Reizleitungssystem blockiert. Da es aber im Gegensatz zum Amiodaron jodfrei und aufgrund einer zusätzlichen Seitenkette weniger lipophil ist, zeigt Dronedaron bedeutende Unterschiede in der Pharmakologie und im Wirkstoffprofil. So sind aufgrund der fehlenden Jod-Komponente die für das Amiodaron typischen assoziierten Begleitwirkungen auf die Schilddrüse nicht zu erwarten. Außerdem konnten aufgrund der geringeren Lipophile bislang keine Lipideinlagerungen in der Lunge (pulmonale Fibrose) beobachtet werden. Zudem weist Dronedaron eine kürzere Halbwertszeit auf und verbleibt damit nicht so lange wie das Amiodaron im Organismus. Weitere Vorteile sind die fehlende Interaktion mit Warfarin und die Abwesenheit von proarrhythmischen Effekten.

Weniger kardiovaskuläre Hospitalisierung

Das Wirksamkeits- und Verträglichkeitsprofil von Dronedaron basiert auf einem umfassenden klinischen Entwicklungsprogramm, einschließlich sieben multizentrischer, randomisierter klinischer Studien mit mehr als 7000 Patienten. Es konnte gezeigt werden, dass Dronedaron die Häufigkeit von symptomatischen und asymptomatischen Episoden von nicht-permanentem Vorhofflimmern (aktuell bestehend oder in der Vorgeschichte) reduziert und das Wiederauftreten von Vorhofflimmern nach medikamentöser oder elektrischer Kardioversion verhindert. Über die Rhythmuskontrolle hinaus bewirkt Dronedaron auch eine Frequenzkontrolle, indem es die hohe ventrikuläre Herzfrequenz herabsetzt. In der Athena-Studie (siehe Kasten) zeigte sich darüber hinaus, dass Dronedaron als erstes Antiarrhythmikum verglichen mit Placebo zusätzlich zur Standardtherapie das Risiko für kardiovaskulärbedingte Krankenhausaufenthalte oder Todesfälle jeglicher Ursache signifikant um 24% senkt.

Athena-Studie


Die Athena (A Placebo-Controlled, Double-Blind, Parallel Arm Trial to Assess the Efficacy of Dronedarone 400 mg BID fort he Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death from Any Cause in PatiENts with Atrial Fibrillation /Atrial Flutter)-Studie ist mit 4628 Patienten über einen Beobachtungszeitraum von 30 Monaten die größte Antiarrhythmika-Studie, die im Entwicklungsprogramm für Dronedaron eingeschlossen wurde. Es war eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie, an der Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem (aber nicht permanentem) Vorhofflimmern teilnahmen und an der sich mehr als 550 Zentren in 37 Ländern beteiligten. Die Athena-Studie wurde am 12. Februar 2009 im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Weniger Schlaganfälle

Eine Athena-post-hoc-Analyse ergab zudem, dass Dronedaron das Schlaganfallrisiko verglichen mit Placebo bei Patienten mit Vorhofflimmern oder Vorhofflattern, die gemäß Standardtherapie einschließlich antithrombotischer Substanzen behandelt wurden, um 34% (46 vs. 70 Schlaganfallereignisse; p = 0,027) reduzierte.

Gute Verträglichkeit

Die Behandlung mit Dronedaron ist zudem in der Durchführung einfach, denn sie erfordert keine Aufsättigungsdosis und kann ambulant nach einem fixen Dosierungsschema (zweimal täglich 400 mg zum Frühstück und Abendbrot) durchgeführt werden. Dabei ging die Therapie mit wenigen negativen Begleiterscheinungen einher. Signifikante Nebenwirkungen, die in der Athena-Studie im Dronedaron- versus Placebo-Arm berichtet wurden, beinhalteten Durchfall (9,7% vs. 6,2%), Übelkeit (5,3% vs. 3,1%), Bradykardien (3,5% vs. 1,2%), Verlängerung des QT-Intervalls (1,7% vs. 0,6%), Hautunverträglichkeiten (10,3% vs. 7,6%, hauptsächlich Hautausschlag) und einen Anstieg des Serum-Kreatinin (4,7% vs. 1,3%).

Kontraindikationen beachten

Die Anwendung von Dronedaron ist bei instabilen Personen mit Herzinsuffizienz NYHA-Klasse III und Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA-Klasse IV sowie bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion mit einer Kreatininclearance < 30 ml/min kontraindiziert. Außerdem wird wegen begrenzter Erfahrung bei stabilen Patienten mit kürzlich (vor ein bis drei Monaten) aufgetretener Herzinsuffizienz NYHA-Klasse III oder mit linksventrikulärer Auswurfleistung (LVEF) < 35% die Verwendung von Dronedaron bei dieser Patientengruppe nicht empfohlen. Ebenfalls kontraindiziert ist die gleichzeitige Einnahme von starken CYP3A4-Inhibitoren, Torsades de Pointes verursachen Medikamenten sowie Antiarrhythmika der Klasse I und III.


Quelle

Prof. Dr. med. Stefan H. Hohenloser, Frankfurt; Prof. Dr. med. Paulus Kirchhof, Münster; Prof. Dr. med. Thomas Meinertz, Hamburg; Prof. Dr. med. Dieter Paar, Berlin: "Herausforderung Vorhofflimmern: Perspektiven schaffen – mehr erreichen", Berlin, 9. Dezember 2009, veranstaltet von der Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt am Main.

Pressemitteilung der Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt, 30. November 2009.

Pressemitteilung der Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt, 9. Dezember 2009.


Apothekerin Gode Meyer-Chlond
Dronedaron

Steckbrief: Dronedaron


Handelsname: Multaq
Hersteller: Sanofi-Aventis, Frankfurt am Main
Einführungsdatum: Januar 2010
Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 400 mg Dronedaron (als Hydrochlorid). Sonstige Bestandteile: Hypromellose (E 464), Maisstärke, Crospovidon (E 1202), Poloxamer 407, Lactose-Monohydrat, hochdisperses Siliciumdioxid (Ph. Eur.), Magnesiumstearat (E 572). Überzug/Politur der Tabletten: Hypromellose (E 464), Macrogol 6000, Titandioxid (E 171), Carnaubawachs (E 903).
Packungsgrößen, Preise und PZN: keine Angaben
Stoffklasse: Antiarrhythmika. ATC-Code: noch nicht zugeordnet.
Indikation: Zur Behandlung erwachsener, klinisch stabiler Patienten mit nicht permanentem Vorhofflimmern, um ein Wiederauftreten zu verhindern oder die ventrikuläre Herzfrequenz zu senken.
Dosierung: 400 mg zweimal täglich mit dem Essen.
Gegenanzeigen: atrioventrikulärer Block zweiten oder dritten Grades oder Sick-Sinus-Syndrom (außer bei gleichzeitiger Verwendung eines Herzschrittmachers); Bradykardie
< 50 Schläge pro Minute; Patienten in hämodynamisch instabilem Zustand, einschließlich Patienten mit Symptomen einer Herzinsuffizienz in Ruhe oder bei minimaler Belastung (entsprechend NYHA-Klasse IV oder instabilen Klasse-III-Patienten); gleichzeitige Anwendung mit starken CYP3A4-Inhibitoren; Arzneimittel, die Torsade de pointes verursachen können; QTc-Bazett-Intervall ≥ 500 Millisekunden; schwere Leberfunktionsstörung; stark eingeschränkte Nierenfunktion.
Nebenwirkungen: sehr häufig: Erhöhung des Plasmakreatininspiegels, Verlängerung des QTc-Bazetts; häufig: Bradykardie; Diarrhö, Erbrechen, Übelkeit, Abdominalschmerzen, Dyspepsie; Ausschlag, Juckreiz; Müdigkeit, Asthenie.
Wechselwirkungen: Dronedaron wird hauptsächlich durch CYP3A4 metabolisiert; deshalb können Inhibitoren und Induktoren von CYP3A4 mit Dronedaron interagieren, ebenso sind Interaktionen mit Arzneimitteln möglich, die Substrate von P-gp, CYP3A4 und CYP2D6 sind. Calciumantagonisten, Diltiazem und Verapamil sind Substrate und/oder schwache Inhibitoren von CYP3A4 und senken darüber hinaus die Herzfrequenz; ebenso sollten andere Calciumantagonisten mit hemmendem Effekt auf den Sinus- und Atrioventrikularknoten mit Vorsicht zusammen mit Dronedaron angewendet werden. Die gleichzeitige Anwendung von Rifampicin und anderen potenten CYP3A4-Induktoren wie Phenobarbital, Carbamazepin, Phenytoin oder Johanniskraut wird nicht empfohlen, da sie die Exposition gegenüber Dronedaron senken. Dronedaron kann die Wirkungen anderer Arzneimittel beeinflussen, die über CYP3A4 oder CYP2D6 metabolisiert werden; bei gleichzeitiger Gabe mit entsprechenden Betablockern ist Vorsicht geboten. Dronedaron kann die Plasmakonzentrationen von Statinen sowie Tacrolimus und Sirolimus erhöhen. Bei gemeinsamer Anwendung mit Dronedaron sollte die Digoxin-Konzentration im Plasma engmaschig überwacht werden, klinische und EKG-Überwachung werden empfohlen. Patienten sollten während der Einnahme von Dronedaron Grapefruitsaftgetränke vermeiden.
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Die Anwendung bei stabilen Patienten mit kürzlich aufgetretener Herzinsuffizienz NYHA-Klasse III oder mit linksventrikulärer Auswurfleistung (LVEF) unter 35% wird nicht empfohlen. Nach Behandlungsbeginn nimmt der Plasmakreatininwert zu und erreicht ein Plateau nach sieben Tagen; eine Behandlung mit ACE-Inhibitoren oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten sollte weitergeführt werden. Ein Kalium- oder Magnesiummangel vor Beginn und während der Behandlung mit Dronedaron sollte behoben werden. Dronedaron kann eine moderate Verlängerung des QTc-Bazetts (ca. 10 msec) im Zusammenhang mit einer verlängerten Repolarisation bewirken; Kontrolluntersuchungen, einschließlich EKG (Elektrokardiogramm), sind während der Behandlung empfohlen.

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