Arzneimittel und Therapie

Wie wirksam ist die H.-pylori-Eradikation in Lateinamerika?

Zur Eradikation des weltweit verbreiteten Magenkeims Helicobacter pylori werden verschiedene Therapieschemata empfohlen. Bezüglich ihrer Wirksamkeit gibt es offenbar große regionale Unterschiede, wie eine in der Fachzeitschrift Lancet veröffentlichte Untersuchung gezeigt hat.

Helicobacter pylori gilt als Risikofaktor für viele Erkrankungen. Bereits 1994 hatte ihn die IARC (International Agency für Research on Cancer) zum Karzinogen für Adenokarzinome des Magens erklärt. Inzwischen zählt er zu den Hauptursachen für Magenkrebs sowie chronische atrophische Gastritiden.

Empfehlungen in Deutschland

Die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) empfiehlt in ihrer 2009 veröffentlichten S3-Leitlinie "Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit" zur Erst-Linien-Therapie der Infektion die italienische (PPI plus Clarithromycin plus Metronidazol) oder die französische Tripeltherapie (PPI plus Clarithromycin plus Amoxicillin) sowie alternativ eine Sequenzialtherapie (PPI plus Amoxicillin Tag 1 bis 5, PPI plus Clarithromycin plus Metronidazol Tag 6 bis 10) bzw. eine Vierfachtherapie mit PPI, Clarithromycin, Metronidazol und Amoxicillin als geeignete Therapieschemata. Als Protonenpumpenhemmer (PPI) stehen dabei Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol und Rabeprazol zur Auswahl. Die Behandlungsdauer sollte sieben Tage nicht unterschreiten.


Helicobacter-pylori-Prävalenz


Nordamerika: 30%

Zentralamerika: 70 bis 90%

Südamerika: 70 bis 90%

Deutschland: 24%

Regionale Unterschiede bei der Effektivität

Was die Effektivität der verschiedenen international eingesetzten Schemata betrifft, so haben jüngere Untersuchungen in Europa, Asien und Nordamerika gezeigt, dass eine orale Tripel-Therapie, bestehend aus einem Protonenpumpenhemmer plus Amoxicillin plus Clarithromycin, bei der Eradikation von H. pylori signifikant weniger effektiv ist als eine fünf- bzw. zehntägige Vierfach-Behandlung, die zusätzlich Metronidazol enthält. Als Ursache dafür wird auch eine zunehmende Resistenz des Keims gegen Clarithromycin gesehen.

Vergleich dreier Regime in Lateinamerika

Eine im Lancet veröffentlichte randomisierte Studie hatte zum Ziel, die Wirksamkeit dreier Regime (siehe Tabelle) in einer lateinamerikanischen Bevölkerungsgruppe zu testen. Sie wurde an sieben Kliniken (in Chile, Kolumbien, Costa Rica, Honduras, Nicaragua, zwei in Mexiko) durchgeführt und schloss Freiwillige im Alter von 21 bis 65 Jahren ein, die zuvor mittels Urease-Atemtest auf H. pylori positiv getestet worden waren. Die H.-pylori -Inzidenz war dabei wie erwartet relativ hoch, bei 79% der Freiwilligen zeigte sich ein positives Testergebnis. Die Studienteilnehmer erhielten entweder eine dreifach-Standardtherapie (n = 488) mit 14-tägiger Gabe von Lansoprazol, Amoxicillin und Clarithromycin, eine Vierfach-Behandlung (fünftägig Lansoprazol, Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol, n = 489) oder fünftägig Lansoprazol und Amoxicillin, gefolgt von fünftägig Lansoprazol, Clarithromycin und Metronidazol (sequenzielle Therapie, n = 486). Sechs bis acht Wochen nach Studienbeginn wurden die Eradikationsraten anhand eines zweiten Atemtests beurteilt.


Eradikationsregime der Studie im Überblick

Standardtherapie
(Tripel-Therapie)
Vierfachbehandlung
(Begleittherapie)
sequenzielle Therapie
30 mg Lansoprazol
plus
1000 mg Amoxicillin
plus
500 mg Clarithromycin
2 x täglich über 14 Tage
30 mg Lansoprazol
plus
1000 mg Amoxicillin
plus
500 mg Clarithromycin
plus
500 mg Metronidazol
2 x täglich über 5 Tage
Tag 1 bis 5:
30 mg Lansoprazol
plus
1000 mg Amoxicillin
2 x täglich
Tag 6 bis 10:
30 mg Lansoprazol
plus
500 mg Clarithromycin
plus
500 mg Metronidazol
2 x täglich

Tripel-Therapie eindeutig überlegen

Die Eradikationsraten lagen mit 82% unter der Standardtherapie am höchsten, verglichen mit 74% unter der Vierfachbehandlung und 76% unter sequenzieller Therapie. An keinem der sieben Standorte war ein Vierfach-Regime signifikant wirkungsvoller als die Tripeltherapie.

Die Autoren schlussfolgern daraus, dass Ergebnisse aus Metaanalysen, die in anderen Teilen der Welt eine Überlegenheit der Vierfach-Regime gezeigt hatten, nicht generell auf andere Regionen wie in diesem Fall Lateinamerika übertragbar sind. Als Ursache für die schlechtere Wirksamkeit der Dreifachtherapie in den entwickelten Ländern sehen sie unter anderem in einer höheren Clarithromycin Resistenz in Europa. Die Metronidazol-Resistenz dagegen liegt in Lateinamerika höher.

Die Studie war auch gedacht als erster Schritt in Richtung Implementierung von Magenkrebs-Präventionsprogrammen in Lateinamerika. Dort ist in vielen Ländern Magenkrebs die Hauptursache der Krebssterblichkeit bei Männern sowie die fünfthäufigste Krebsart überhaupt. Viele Experten betrachten die Eradikation von H. pylori als eine vielversprechende Strategie zur Magenkrebsprävention. Allerdings konnte bisher keine Studie eine krebsprotektive Wirkung dieser Strategie zeigen. Außerdem räumen die Autoren ein, dass die 14-tägige Tripeltherapie von den Ergebnissen her zwar überlegen war, für die Verwendung in Präventionsprogrammen bei knappen Ressourcen aber möglicherweise der Einsatz der kürzen und kostengünstigeren Regime zu bevorzugen wäre.

Kritische Kommentare

Kommentatoren sehen die Studienergebnisse unter vielerlei Gesichtspunkten kritisch. So wären ihrer Meinung nach bereits durch einfache Maßnahmen wie die Reduktion der Dauer der Standardtherapie eine Kostenreduktion sowie eine Verminderung des Risikos für die Entwicklung resistenter Bakterienstämme möglich. Sie verweisen dabei auf Untersuchungsergebnisse aus Brasilien, die gezeigt hatten, dass eine zehntägige Standardtherapie zu Eradikationsraten von ca. 90% führen kann.

Die Kritiker der Studie bezweifeln auch die Zweckmäßigkeit der von den Autoren vorgeschlagenen Massen-Eradikationsprogramme gegen den Keim, die dazu führen sollen, langfristig ca. 10% der Magenkrebsfälle zu vermeiden. Denn obwohl die Rolle von H. pylori bei der Entstehung von Magenkrebs gut definiert ist, fehlen ihrer Ansicht nach umfassende Belege dafür, dass derartige Programme die Krebsinzidenz tatsächlich vermindern können. Stattdessen könnte eine bevölkerungsweite Eradikation zahlreiche negative individuelle und soziale Folgen haben. So ist Amoxicillin in der Lage, einen tödlichen anaphylaktischen Schock auszulösen, für Clarithromycin gibt es Hinweise auf eine erhöhte Sterblichkeit bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit. Außerdem können fast alle Antibiotika lebensbedrohliche Clostridium-difficile -Infektionen hervorrufen. Zwar seien all diese Komplikation selten, sie könnten jedoch bei groß angelegten Eradikationsprogrammen durchaus Bedeutung erlangen, sagen die Kritiker. Sie regen an zu prüfen, ob nicht einfachere Maßnahmen wie eine Investition in sanitäre Einrichtungen, Hygiene- oder Aufklärungsmaßnahmen für die Bevölkerung in Lateinamerika eher zur Verminderung der Verbreitung des Keims führen können als Massen-Eradikationsprogramme. Ein anderer möglicher Ansatz wäre die Entwicklung eines effektiven Impfstoffes zur Verhinderung der Helicobacter-pylori -Infektion. Es bleibe ihrer Meinung nach jedoch zu untersuchen, ob derartige Programme in Ländern mit hohen Magenkrebs-Mortalitätsraten (Kolumbien, Chile, Guatemala) eventuell doch sinnvoll sein könnten. <


Quelle

Greenberg, ER, et al.: 14-day triple, 5-day concomitant, and 10-day sequential therapies for H. pylori infection in seven Latin American sites: a randomised trial. Lancet, online 20. Juli 2011, DOI:10.1016/S0140-6736(11)60825-8

Mazzoleni, LE, et al.: Mass eradication of H. pylori: feasible and advisible? Lancet, online publiziert am 20. Juli 2011, DOI:10.1016/S0140-6736 (11)61099-4.

S3-Leitlinie "Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit", Hrsg. Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), 2009, www.awmf.org


Apothekerin Dr. Claudia Bruhn



DAZ 2011, Nr. 35, S. 46

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