Mikronährstoffe

PPI und knochenwirksame Mikronährstoffe

Antazida und Säureblocker gehören zu den am häufigsten verordneten Medikamenten überhaupt. In den letzten zehn Jahren haben sich die Verordnungen von Ulkustherapeutika mehr als verdoppelt, vor allem durch den erfolgreichen Einsatz von Protonenpumpenhemmern (PPI) zur Eradikation des Helicobacter pylori und zur Behandlung der Refluxösophagitis. Insbesondere die Ulkustherapie im höheren Lebensalter sowie der hohe Anteil der im Rahmen der Selbstmedikation abgegebenen Antazida (seit neustem auch der PPI) sind für potenzielle Störungen der Knochenmineralisation von Bedeutung.
Abb. 1: Störung des Haushalts knochenwirksamer Mikronährstoffe durch Protonenpumpenhemmer (PPI).

Anwendung von PPI stark gestiegen

Auf Protonenpumpenhemmer (PPI, z. B. Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Tab. 1) entfallen über 60% des Umsatzes der Magen-Darm-Mittel. PPI vermindern die gastrale Säuresekretion und verringern die Azidität des Magens. Diese erwünschte Wirkung hemmt allerdings die intestinale Utilisation und Resorption von knochenwirksamen Mikronährstoffen wie Calcium, Vitamin D3 , Vitamin C, Folsäure und Vitamin B12 (Abb. 1, Tab. 2) [1]. Bei Patienten, die auf längere Zeit PPI einnehmen (z. B. zur Behandlung eines peptischen Ulkus oder einer Refluxösophagitis), sollte deshalb ein besonderes Augenmerk auf eine adäquate Versorgung mit knochenwirksamen Mikronährstoffen gerichtet werden.

Tab. 1: Protonenpumpenhemmer (Auswahl)

Arzneistoff
Handelspräparate (Beispiel)
Omeprazol
Antra, Omebeta, Omep, Omeprazol STADA
Esomeprazol
Nexium
Lansoprazol
Agopton, Lansoprazol-CT, Lansoprazol-ratiopharm
Pantoprazol
Pantozol, Rifun
Rabeprazol
Pariet

Protonenpumpenhemmer und Osteoporoserisiko

In einer kanadischen Studie wurde die Langzeitwirkung von PPI auf die Knochendichte und das Frakturrisiko erfasst. Dabei wurden die Daten von 15.792 Patienten mit Osteoporose-bedingten Frakturen (z. B. Wirbelkörper-, Becken- und Hüftfrakturen), die PPI eingenommen hatten, analysiert. Als Kontrollgruppe dienten 47.289 Patienten ohne Frakturen. Die Studie erfasste den Zeitraum von 1996 bis 2004.

Tab. 2: Auswirkung von Protonenpumpenhemmern (PPI) auf knochenwirksame Mikronährstoffe

Mikronährstoff
Störung durch PPI (Mechanismus)
Calcium und
Vitamin D
Beeinträchtigung der pH-abhängigen Resorption und Utilisation von Calcium und Vitamin D
Vitamin C
Verringerung der Vitamin-C-Konzentration im Magensaft
Vitamin B12
Hemmung der pH-abhängigen Freisetzung von Vitamin B12 aus der Proteinbindung (Proteolyse)
Folsäure
Störung der pH-abhängigen Resorption von Folsäure

Die Studienergebnisse belegen, dass die langfristige Einnahme von PPI (z. B. Omeprazol) über einen Zeitraum von sieben Jahren mit einem stark erhöhten Risiko für Osteoporose-bedingte Frakturen assoziiert ist (OR 1,92; 95%-KI 1,16 – 3,18; p = 0,011). Darüber hinaus führte eine regelmäßige Einnahme von PPI über einen Zeitraum von fünf Jahren zu einem signifikant erhöhten Risiko für Hüftfrakturen (OR 1,62; 95%-KI 1,02– 2,58; p = 0,04) [2].

Diese Ergebnisse stimmen mit den Ergebnissen einer früheren Studie überein, die ebenfalls gezeigt hatten, dass ältere Patienten, die wegen peptischer Magenbeschwerden mit PPI behandelt werden, ein deutlich erhöhtes Frakturrisiko haben. Diese Studie umfasste einen Zeitraum von 1987 bis 2003. Das Risiko für Osteoporose-bedingte Frakturen stieg dabei mit zunehmender Einnahmedauer von Protonenpumpenhemmern an:

1 Jahr: OR 1,22, 95%-KI 1,15 – 1,30;

2 Jahre: OR 1,41, 95%-KI 1,28 – 1,56;

3 Jahre: OR 1,54, 95%-KI 1,37 – 1,73;

4 Jahre: OR 1,59, 95%-KI 1,39 – 1,80, p < 0,01 [3].

Calcium und Vitamin D

Die Magensäure spielt eine wichtige Rolle bei der Calciumresorption. In der Nahrung liegt Calcium vor allem als Carbonat vor. Calcium muss daraus zunächst pH-abhängig freigesetzt werden, bevor es resorbiert werden kann [4]. Auf eine ausreichende Versorgung mit Calcium in Form gut verfügbarer Calciumsalze wie Lactogluconate oder Citrate sollte bei langfristiger Einnahme von PPI vor allem bei älteren Personen geachtet werden.

Vitamin C

Vitamin C wird in der Magenschleimhaut gespeichert und mit dem Magensaft sezerniert. Daher senken PPI auch die Vitamin-C-Konzentration im Magensaft, und bereits nach kurzzeitiger Anwendung von PPI fällt der Vitamin-C-Plasmaspiegel. Vitamin C unterstützt zum einen die Calciumresorption, zum anderen ist es an der Hydroxylierung und damit an der metabolischen Aktivierung von Vitamin D beteiligt [5].

Vitamin B12 und Folsäure

Protonenpumpenhemmer hemmen auch die Resorption und Utilisation von Vitamin B12 Proteingebundenes Vitamin B12 kann dadurch nur noch unzureichend freigesetzt und resorbiert werden. Die an Protein gebundenen Cobalamine in der Nahrung werden im Magen durch Salzsäure und Pepsin freigesetzt und pH-abhängig an den Intrinsic Factor (IF)-B12 -Komplex gebunden. Im terminalen Ileum erfolgt die Aufnahme von Cobalamin in das Mukosaepithel mithilfe spezifischer Rezeptoren der Bürstensaummembran. Der IF-B12 -Komplex bindet dabei an Cubilin, das zusammen mit einem weiteren Protein, dem Megalin, die Calcium-abhängige Rezeptor-vermittelte Endozytose einleitet. Vitamin B12 kann zwar auch unabhängig vom Intrinsic Factor durch passive Diffusion im Dünndarm aufgenommen werden. Dieser Mechanismus ist jedoch wenig effektiv, da nur etwa 1% der eingenommenen Vitamin-B12 -Dosis resorbiert wird.

Vitamin-B12 -Mangel ist aufgrund von Störungen im Methylgruppen-Stoffwechsel mit einem erhöhten Risiko für Demenz und Osteoporose verbunden.

Eine potenziell fraktursenkende Wirkung von Vitamin B12 und Folsäure konnte in zwei Studien beobachtet werden: In der Rotterdam-Studie waren erhöhte Homocystein-Plasmaspiegel ein unabhängiger Risikofaktor für osteoporotische Frakturen bei Frauen und Männern über 55 Jahre (RR adjustiert 1,4; 95%-KI 1,2 – 1,6). Die Relation fand sich gleichermaßen bei Männern und Frauen [6].

In einer randomisierten und kontrollierten Studie in Japan sank die Zahl von Oberschenkelhalsfrakturen bei hemiplegischen Schlaganfallpatienten durch die Supplementierung von 5 mg Folsäure / Tag und 1500 µg Methylcobalamin / Tag um 80% (RR 0,2; 95%-KI 0,08 – 0,5). Die Supplementierung war mit einer 38%igen Senkung des Homocysteinspiegels assoziiert [7].

Fazit

Bei Personen, die regelmäßig Protonenpumpenhemmer zur Senkung der Magensäuresekretion einnehmen – vor allem bei älteren Menschen (> 60 Jahre) und Typ-2-Diabetikern – sollte regelmäßig der Status knochenwirksamer Mikronährstoffe (z. B. 25-OH-Vitamin-D3 und Vitamin-B12: indirekte Kontrolle anhand der Homocystein- und Methylmalonsäurespiegel) kontrolliert und durch gezielte Supplementierung kompensiert werden, um potenziellen Störungen der Knochenmineralisation durch PPI entgegenzuwirken.


Literatur

[1] Gröber U. Interactions between drugs and micronutrients. Trace Elements and Electrolytes 2010;27(1):1 – 9.

[2] Targownik LE, et al. Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosis-related fractures. Can Med Assoc J 2008;179(4):319 – 326.

[3] Yang YX, et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006;296(24):2947 –2953.

[4] Sheikh MS, et al. Gastrointestinal absorption of Calcium from milk and calcium salts. N Engl J Med 1987;317:532 – 536.

[5] Henry EB, et al. Proton pump inhibitor reduce the bioavailability of dietary vitamin C. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(6):539 – 545.

[6] Van Meurs JB, et al. Homocysteine levels and the risk of osteoporotic fracture. N Engl J Med 2004;350(20): 2033 – 2041.

[7] Sato Y, et al. Effect of folate and mecobalamin on hip fractures in patients with stroke: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293(9):1082 – 1088.


Autor

Uwe Gröber

Akademie & Zentrum für Mikronährstoffmedizin

Zweigertstraße 55

45130 Essen

www.mikronaehrstoff.de

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