Medizin

Problemfall Galle

Gallenblase: Kein lebenswichtiges Organ, doch wichtig bei der Fettverdauung
Von Beate Fessler

In der Gastroenterologie dreht sich derzeit alles um Darm und Leber. Die Galle führt dagegen ein eher stiefmütterliches Dasein. Dabei erfüllt die Gallenflüssigkeit zahlreiche wichtige Aufgaben, Erkrankungen von Gallenblase und Gallengängen sind keine Seltenheit. Grund genug, endlich auch der Galle eine Plattform zu geben. "Galle" ist ein eher unklarer Begriff. Was häufig salopp so bezeichnet wird, meint in der Regel die Gallenblase oder eher noch die von der Leber produzierte Gallenflüssigkeit. Das komplexe Gallengangssystem in und außerhalb der Leber wird oft vergessen.

Um den Sachverhalt zu klären: Leber und Gallenblase sind im rechten Oberbauch lokalisiert und nicht nur anatomisch eng miteinander verknüpft. Die Gallenflüssigkeit wird von den Hepatozyten produziert und fließt in die intrahepatischen Gallengänge zwischen den Leberläppchen (siehe Abbildung). Diese kleinen Kanälchen verbinden sich zum rechten und linken Lebergallengang, die sich zu einem gemeinsamen Gallengang vereinen. Er verbindet sich extrahepatisch mit dem Gallenblasengang zum Hauptgallengang. Gemeinsam mit dem Bauchspeicheldrüsengang mündet er durch die Duodenalpapille (Papilla vateri) in den Zwölffingerdarm. Über den Sphinkter oddi, den Papillenschließmuskel, wird der Gallenfluss bedarfsgerecht reguliert.

Gallenwege und Gallenblase In den Hepatozyten und dem Gallengangepithel werden täglich etwa 600 ml Gallenflüssigkeit produziert, die in der Gallenblase aufkonzentriert werden. Ihr Fassungsvermögen beträgt ca. 60 ml. Der ca. 7 cm lange Gallengang mündet zusammen mit dem Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse in den Zwölffingerdarm. Der gemeinsame Gang wird durch den aus glatter Muskulatur bestehenden Sphinkter oddi abgeschlossen, der den Gallenfluss bedarfsgerecht reguliert. Befinden sich Konkremente in der Blase so spricht man von einer Cholezystolithiasis. Verklemmt sich ein Stein in den Gallengängen kann es zu einer sehr schmerzhaften Kolik kommen.

Bilirubin färbt die Galle grünlich-braun

Die Hepatozyten produzieren täglich 500 bis 600 ml Gallenflüssigkeit. Sie ist mit dem Plasma isoosmotisch und enthält vor allem Wasser, Gallensalze, Phospholipide (Lecithin!), Cholesterin, Bilirubin, Elektrolyte und zahlreiche andere Verbindungen, darunter auch Medikamentenmetabolite. Die Gallensalze werden dabei aktiv ausgeschieden und ziehen Wasser nach. Auch andere organische Moleküle wie Bikarbonat, die von den Hepatozyten, aber auch von Zellen des Gallenwegssystems sezerniert werden, nehmen Wasser mit und erhöhen so den Gallenfluss. Die grünlich-braune Farbe der Gallenflüssigkeit kommt vom wichtigsten Gallenfarbstoff, dem Bilirubin, der beim Abbau von Hämproteinen wie Hämoglobin oder Myoglobin entsteht und über die Galle im Stuhl ausgeschieden wird.

Kaum Verluste durch enterohepatischen Kreislauf

Ein Teil der zwischen den Mahlzeiten gebildeten Galle fließt direkt in den Dünndarm. Etwa die Hälfte wird in der Gallenblase gespeichert. Dieser kleine, birnenförmige, muskuläre Vorratssack für die Gallenflüssigkeit ist über den Gallenblasengang mit dem Gallenwegssystem verbunden. In der Gallenblase wird die Gallenflüssigkeit eingedickt. Wird Nahrung aufgenommen, kontrahiert sich die Gallenblase unter dem Einfluss von Darmhormonen und cholinerger Stimulation. Der biliäre Sphinkter erschlafft und Gallenflüssigkeit wird in den Dünndarm entleert um dort verschiedene Aufgaben zu erfüllen (siehe Kasten). Die wertvollen Gallensalze werden allerdings nicht einfach ausgeschieden. Dafür sorgt der enterohepatische Kreislauf: Über 95% werden nach der Dünndarmpassage im terminalen Ileum aktiv rückresorbiert. Die Leber entzieht dem Blut die Gallensäuren und führt sie wieder der Gallenflüssigkeit zu. Zehn- bis zwölfmal täglich durchlaufen die Gallensäuren diesen Zyklus. Nur ein geringer Teil gelangt jeweils in den Dickdarm, wird dort bakteriell abgebaut und ausgeschieden.


Gallenflüssigkeit ...


  • ... verbessert Löslichkeit und Resorption von Cholesterin, Fett und fettlöslichen Vitaminen
  • ... scheidet höhermolekulare Stoffwechselprodukte wie Bilirubin oder Medikamentenmetabolite aus
  • ... stimuliert die Darmbewegung
  • ... sezerniert Immunglobulin A in den Darm

Diagnostik: Klinik, Phosphatase und Sonographie

Die Diagnose von Gallenleiden stützt sich auf das klinische Bild, die alkalische Phosphatase und bildgebende Verfahren, allen voran die Sonographie. Sichtbares Indiz ist der Ikterus. Die Gelbfärbung von Haut und Bindehaut, häufig in Zusammenhang mit einem unerträglichen Juckreiz, ist Folge der Ansammlung von Bilirubin, das nicht mehr ausgeschieden werden kann. Er muss allerdings nicht immer eine biliäre Ursache haben. Ursachenforschung ist deshalb zwingend. Auch eine erhöhte alkalische Phosphatase weist auf eine Erkrankung von Leber oder Galle hin, ohne Aufschluss über deren genaue Ursache zu geben. Besonders wichtig sind daher die bildgebenden Verfahren. Gallenblase und Gallengangssystem lassen sich sonographisch gut darstellen. Stenosen oder Verlegungen der Gallengänge als mögliche Ursache eines Ikterus sind einfach zu erkennen. Bei der Choleszintigraphie wird der Weg einer radioaktiven Substanz von der Leber durch das Gallengangsystem verfolgt. Die Computertomographie wird vorrangig zur Diagnose von Tumoren eingesetzt. Ein gravierender diagnostischer Eingriff ist die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie, die eine Darstellung der Gallenwege mit Röntgenkontrastmitteln vor Ort erlaubt. Dabei wird über ein Endoskop durch die Vater-Papille direkt Kontrastmittel in die Gallengänge injiziert und dann geröntgt. Das Risiko einer Pankreatitis liegt bei 3 bis 5%. Vorteil dieser diagnostischen Maßnahme: Es kann gleichzeitig ein therapeutischer Eingriff vorgenommen werden, etwa die Entfernung von Gallengangssteinen.

Enterohepatischer Kreislauf der Gallensäuren Der Gesamtvorrat des Körpers an Gallensäuren beträgt 2 bis 4 g und reicht für die tägliche Fettverdauung nicht aus. Deshalb zirkulieren die vorhandenen Gallensäuren täglich vier- bis zwölfmal zwischen der Leber und ihrem Resorptionsort, dem terminalen Ileum. Nur ein geringer Teil (< 5%) wird mit dem Kot ausgeschieden. Dieser verlorene Anteil wird in der Leber aus Cholesterin neu synthetisiert.

Von Cholesterin- und Pigmentsteinen

Gallensteine gehören zu den Frauenleiden. Das weibliche Geschlecht ist zwei- bis dreimal häufiger "steinreich" als gleichaltrige Geschlechtsgenossen. Gallensteine können im günstigeren Fall in der Gallenblase, im schlechteren Fall in den Gallengängen lokalisiert sein. Sie entstehen, wenn die Gallenflüssigkeit mit Calcium, Cholesterin und Bilirubin übersättigt ist. Bei bis zu 90% der Gallensteine handelt es sich um reine (10%) oder gemischte Cholesterinsteine. Sie kristallisieren in der Gallenblase aus, können von dort aber auch in die Gallenwege gelangen. Bei einem Cholesteringehalt unter 50% und einem Bilirubingehalt über 25% spricht man von Pigmentsteinen. Sie bestehen aus Calciumbilirubinat, Calciumcarbonat, -phosphat oder -palmitat.


Juckreiz in der Schwangerschaft

Ausgeprägter Juckreiz, Folge einer intrahepatischen Cholestase, kann werdenden Müttern im letzten Schwangerschaftsdrittel zu schaffen machen. Einmal aufgetreten, hält er bis zum Ende der Schwangerschaft an. Ein schwerer Ikterus entwickelt sich selten. Allerdings steigt das Risiko für eine Früh- oder Todgeburt. In schweren Fällen wird mit Cholestyramin behandelt, um die Gallensäuren im Darm zu binden. Da es zu einer verminderten Resorption von fettlöslichen Vitaminen kommen kann, muss eventuell substituiert werden.

Cholezystolithiasis:"steinreiche" Gallenblase

Die Cholezystolithiasis ist häufig mit einer Prävalenz in Deutschland von 10 bis 15% und einer Inzidenz von 600 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Wichtigster Risikofaktor ist Übergewicht. Auch mit zunehmendem Alter steigt die Gefahr, da Gallenproduktion und Gallenfluss abnehmen. Die Symptomatik ist typisch: Eine Gallenkolik mit postprandial auftretenden Schmerzen im rechten Oberbauch, die gelegentlich bis zur Schulter und in den Rücken ausstrahlen. Manche Patienten klagen über Übelkeit und Erbrechen. Allerdings sind nur etwa 20% der Gallensteinträger symptomatisch. Die übrigen sind beschwerdefrei. Dyspeptische Beschwerden wie Sodbrennen, Aufstoßen, Übelkeit und Fettunverträglichkeit, können auf Gallensteine hinweisen. Bei asymptomatischen Gallensteinen, die als Zufallsbefund diagnostiziert werden, ist keine Behandlung indiziert. Bis zu einem Drittel entwickelt allerdings im weiteren Verlauf Beschwerden. Die akute Gallenkolik wird mit Spasmolytika und stark wirksamen Analgetika behandelt. Dann wird die Gallenblase in der Regel laparoskopisch entfernt. Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL), orale Lyse oder auch die perkutane transhepatische Kontaktlyse werden kaum noch angewandt. Bei diesen Verfahren wird die Gallenblase erhalten und damit auch die Gefahr einer erneuten Steinbildung. Dagegen bringt ein Leben ohne Gallenblase keine Nachteile. Die gebildete Gallenflüssigkeit fließt dann direkt in den Dünndarm, ohne in der Gallenblase zwischengespeichert zu werden. Nur in der ersten Zeit nach der Operation sind Diarrhoen möglich. Eine spezielle Diät ist nicht erforderlich. Zu große Mengen an Fett können allerdings ungünstig sein.

Choledocholithiasis: verstopfte Gallengänge

Nur die wenigsten Gallensteine, die in den Gallengängen festsitzen, entstehen auch dort. Viel häufiger wandern sie aus der Gallenblase und bleiben dann in den Gallengängen oder auch im Bauchspeicheldrüsengang stecken. Solche sekundären Gallensteine sind Cholesterinsteine oder schwarze Pigmentsteine. Wenn Gallensteine im Gallengang entstehen, steckt meist eine Infektion dahinter. Die Pigmentsteine sind dann bräunlich gefärbt. Gallengangssteine verursachen weit häufiger Beschwerden als Gallenblasensteine. Sie können Entzündungen auslösen, die den Gang auch dann noch stenosieren, wenn der Stein längst abgegangen ist. Auch eine akute Pankreatitis ist, bei entsprechender Lokalisation, möglich. Ikterus, Folge des verlegten oder stenosierten Gallengangs, und Gallenkolik sind die charakteristischen Beschwerden. Gallengangssteine müssen immer behandelt werden. Als Standardverfahren gilt die endoskopische Papillotomie. Dabei wird die Papilla vateri durchtrennt und der Stein entfernt. In Frage kommen auch mechanische und chemische Litholysen, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie und Laserlithotripsie.



Ikterus: Oft, aber nicht immer eine Folge einer Cholestase

Ein Ikterus kann auf eine Behinderung des Gallenflusses, eine Cholestase, hinweisen – mit Juckreiz, dunklem Harn und hellem Stuhl sowie einer Steatorrhö. Muss aber nicht. Gelbsucht kann auch ganz andere Ursachen haben:

hämolytischer Ikterus: Anstieg von Bilirubin durch übermäßigen Zerfall von Erythrozyten, etwa bei einer hämolytischen Anämie oder Infektionskrankheiten wie der Malaria.

hepatischer Ikterus: Wegen gestörter Leberfunktion wird Bilirubin nicht mehr ausreichend aufgenommen, transportiert oder konjugiert.

cholestatischer Ikterus: Abflussbehinderung der Galle verhindert die Ausscheidung von Bilirubin.

genetisch bedingter Ikterus: Genetische Defekte können zu einer Hyperbilirubinämie führen, etwa beim Crigler-Najjar-Syndrom oder dem Gilbert-Meulengracht-Syndrom, das kaum Krankheitswert hat.

Übrigens: Auch der Verzehr großer Mengen Karotten kann einen "Ikterus" verursachen. Die Konjunktiven bleiben allerdings weiß!

Cholezystitis: Entzündung der Gallenblasenwand

Ist der Gallenblasenausgang durch einen Stein verlegt, ist das Risiko für eine Entzündung der Gallenblasenwand hoch. Die eingedickte Gallenflüssigkeit schädigt die Schleimhaut durch Gallensäuren und Lysolecithin und regt einen entzündlichen Prozess an. Eine Cholezystitis beginnt plötzlich und verursacht starke Schmerzen im rechten Oberbauch. Übelkeit und Erbrechen können hinzukommen. Wandern Keime in die Gallenblase ein, kann es zu schweren Komplikationen kommen. Nach mehreren akuten Entzündungen kann sich eine chronische Cholezystitis mit rezidivierenden Schmerzattacken entwickeln. Behandelt wird eine Gallenblasenentzündung stationär mit Bettruhe, strikter Nahrungskarenz und parenteraler Flüssigkeitszufuhr. Medikamentös kommen Spasmolytika, Analgetika und Antibiotika zum Zug. Eine konservative Therapie ist grundsätzlich möglich. Wegen des hohen Rezidivrisikos und möglichen Komplikationen wird jedoch eine frühzeitige Cholezystektomie unter Antibiotikaschutz empfohlen. Das gilt auch bei chronischer Cholezystektomie, die meist asymptomatisch mit häufigen dyspeptischen Beschwerden verläuft. Sie kann sich zur Schrumpfgallenblase oder zu einer Porzellangallenblase entwickeln, die zu 25% in einem Karzinom mündet.

Cholangitis: Weg mit dem Stein

Die Cholangitis ist eine meist bakteriell bedingte Entzündung der Gallenwege mit Fieber, Ikterus und Schmerz. Urheber sind in der Regel Gallensteine, die die Gallenwege unvollständig obstruieren und damit Bakterien aus dem Darm den Weg frei machen. Die Therapie liegt auf der Hand: Der Stein muss entfernt werden, meist durch eine Papillotomie mit Steinextraktion. Nur selten verengt ein Tumor, oder, in Deutschland eine Rarität, Parasiten den Gallengang.


PSC und PBC: Autoimmunreaktion gegen Gallengänge

Das körpereigene Immunsystem hat selten auch die Gallengänge im Visier. Primär biliäre Zirrhose (PBC) und primär sklerosierende Cholangitis (PSC) sind die häufigsten autoimmunen cholestatischen Krankheitsbilder. Dabei trifft die primär biliäre Zirrhose vor allem Frauen, die PSC vorwiegend Männer.

Die primär biliäre Zirrhose ist eine chronische Erkrankung vor allem der kleinen intrahepatischen Gallengänge. Es kommt zu Entzündung, allmählicher Proliferation und Zerstörung. Langfristig entwickelt sich eine Leberzirrhose. Die Symptome sind uncharakteristisch: Müdigkeit , Ikterus, unspezifische abdominelle Beschwerden und Juckreiz. Hohe aP-Werte und der Nachweis von antimitochondrialen Antikörpern (AMA) sind typisch. Die medikamentösen Optionen sind eng begrenzt. So früh wie möglich sollte mit der hydrophoben Gallensäure UDCA behandelt werden. Bei unbefriedigendem Ansprechen können Immunsuppressiva wie Azathioprin und Budesonid versucht werden.

Die primär sklerosierende Cholangitis ist eine progressive fibrosierende Entzündung der Gallengänge. Die Symptomatik ist ähnlich der PBC. Die ERC sichert die Diagnose. Bei über 70% der Patienten liegt gleichzeitig eine chronisch-entzündliche Darmkrankheit vor, meist eine Colitis ulcerosa. Der Verlauf ist über viele Jahre langsam progredient. Als Spätkomplikation droht den Patienten allerdings ein Cholangiokarzinom (8 bis 13%). Außerdem steigt bei Patienten mit gleichzeitiger Colitis ulcerosa das ohnehin erhöhte Risiko für ein Kolonkarzinom. Behandelt wird mit Ursodeoxycholsäure. Bei hochgradigen Gallengangsstrikturen wird zusätzlich endoskopisch dilatiert. Im Endstadium ist die Lebertransplantation die einzige Option.

Selten: maligne Tumoren

Gutartige Tumoren der Gallenblase sind häufig. Genau betrachtet handelt es sich dabei vor allem um Gallenblasenpolypen. Nur etwa 4% sind echte Adenome. Diese benignen Läsionen sind Zufallsbefunde und in aller Regel symptomlos. Empfehlung für die Therapie ist daher "keine Operation". Lediglich bei großen Polypen oder kolikartigen Beschwerden kann eine Cholezystektomie überlegt werden.

Bei den malignen Tumoren ist das Gallenblasenkarzinom häufiger als das Gallengangskarzinom. Es ist das sechsthäufigste Karzinom im Gastrointestinaltrakt. Bei drei Viertel dieser Patienten finden sich auch Gallensteine. Ob sie die Tumoren verursachen, ist unklar. Sicher aber ist, dass bei chronischer Cholezystitis mit Porzellangallenblase ein erhöhtes Krebsrisiko besteht. Ikterus, abdominelle Schmerzen und Koliken charakterisieren das Beschwerdebild. Therapie der Wahl ist die Operation. Strahlen- und Chemotherapie sind wenig erfolgreich. Die Prognose ist schlecht mit einem mittleren Überleben von weniger als sechs Monaten. Gallengangskarzinome treten gehäuft bei chronischen Entzündungen der Gallenwege wie der primär sklerosierenden Cholangitis auf. Typisch ist ein schmerzloser Ikterus mit Juckreiz, Stuhlentfärbung und Gewichtsverlust. Auch hier ist die Prognose schlecht: Zwei Drittel der Patienten sind bei Diagnosestellung bereits inoperabel.

"Ich hab’s an der Galle"

Mit diesem Hilferuf kommen viele Kunden in die Apotheke. Konkret nachgefragt verbirgt sich dahinter meist die ganze Palette der dyspeptischen Beschwerden: Verdauungsstörungen, Sodbrennen, Übelkeit, diffuse Oberbauchbeschwerden oder Meteorismus. Hinweis auf eine Gallenfunktionsstörung mit vermindertem Gallenfluss sind Verdauungsstörungen mit Beschwerden im rechten Oberbauch, vor allem nach fettreichen Mahlzeiten. Als eine Maßnahme gegen wiederkehrende Gallenbeschwerden gilt daher eine Ernährungsumstellung. Fett- und cholesterinarme Nahrungsmittel sollten bevorzugt und fettreiche Speisen gemieden werden. Mit pflanzlichen Choleretika kann der Gallenfluss angeregt werden. Verwendet werden häufig Extrakte aus Artischockenblättern, Mariendistelfrüchten, Löwenzahnkraut oder Javanischer Gelbwurz. Solche Präparate sind jedoch bei einem Verschluss der Gallenwege kontraindiziert! Patienten mit "Gallenleiden" sollten deshalb vorsichtshalber frühzeitig den Arzt aufsuchen. Alle Präparate, die den Gallenfluss anregen, können aber auch selber Gallenkoliken auslösen oder vorliegende Koliken verschlimmern. Ist es schon bekannt, dass der Patient Gallensteine hat, so dürfen Choleretika nur nach ärztlicher Rücksprache angewendet werden!


Quelle

Innere Medizin (Hrsg. Berdel, Böhm, Classen, Diehl, Kochsiek, Schmiegel) 5. Aufl. Urban & Fischer, München, Jena (2003).

MSD Manual Handbuch Gesundheit (Hrsg. Mark H. Beers) Originalverlag Merck research Laboratoires, NJ (USA); in Deutschland: Goldmann Verlag, München.

12. Symposium Aktuelle Hepatologie 2006, Wiesbaden, veranstaltet von der Falk Foundation e.V., Freiburg.


Anschrift der Verfasserin:

Apothekerin Dr. Beate Fessler

Karwinskistr. 40

81247 München

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