Praxis

U. MaySelbstmedikation als Chance für die Apotheke

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) hat die meisten OTC-Präparate aus der GKV-Erstattung ausgeschlossen und dadurch das ärztliche Verschreibungsverhalten nachhaltig verändert. Nachdem das gesamte Jahr 2004 und der überwiegende Teil des Jahres 2005 aufgrund von Vorzieheffekten, Schockreaktionen und Nachholbedarf lediglich ein Zerrbild der neuen Realität widerspiegelten, stellt sich die Lage inzwischen klarer dar. Aus der veränderten Situation ergibt sich für die Apotheken die Chance, durch professionelle Kommunikation und Beratung der Kunden die Bereitschaft zur Selbstmedikation zu erhöhen und die Wertschätzung von rezeptfreien Arzneimitteln aus der Apotheke zu steigern.

Folgen des GMG für den OTC-Markt Das GMG hat den Markt rezeptfreier Arzneimittel in der Apotheke wesentlich stärker und nachhaltiger beeinflusst als das rezeptpflichtige Marktsegment. Gegenüber 2003 sanken im Jahr 2004 die gesamten OTC-Verordnungen (inklusive Private Krankenversicherungen) um 42% auf rund 155 Mio. Packungen, während der Umsatz um 45% auf 1,54 Mrd. € (effektive Apothekenabgabepreise) zurückging. Menge und Wert der zu Lasten der GKV verordneten OTC-Arzneimittel schrumpf–ten sogar um 63% auf ca. 139 Mio. Packungen bzw. um 69% auf weniger als 1,4 Mrd. € [1].

Im Jahr 2005 setzte sich die Entwicklung fort: Die gesamten OTC-Verordnungen sanken um 5,4% auf 146 Mio. Packungen, und der Umsatz ging um 9,2% auf 1,398 Mrd. € zurück. Zugleich stieg die Abgabe von OTC-Arzneimitteln für die Selbstmedikation um 2,3% auf 593 Mio. Packungen und um 3,6% auf 4,486 Mrd. €. Somit ist der Anteil der Verordnungen am Apothekenumsatz mit rezeptfreien Arzneimitteln erstmals auf weniger als ein Viertel gesunken (Abb. 1). Unterdessen nähert sich die Zahl der Selbstmedikationspräparate, die über den HV-Tisch wandern, langsam der Größenordnung rezeptpflichtiger Präparate an.

Als Reaktion auf die Erstattungsausschlüsse kamen mehr Kunden ohne vorherigen Arztbesuch mit dem Wunsch nach einem Selbstmedikationspräparat in die Apotheke. Zudem hat die arztgestützte Selbstmedikation (Grüne Rezepte) zugenommen. Die vermehrte Selbstmedikation mit und ohne Grünes Rezept konnte aber nicht verhindern, dass der rezeptfreie Markt insgesamt in den Jahren 2004 und 2005 nach Wert wie nach Menge rückläufig war (Abb. 2).

Entlastung der Versicherten blieb aus Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt hatte den GKV-Versicherten als Ausgleich für Leistungsausgrenzungen und weitere finanzielle Belastungen auch finanzielle Entlastungen angekündigt. Zwar kam es bei verschiedenen Kassen zu leichten Beitragssatzsenkungen, aber nicht zu einer spürbaren Entlastung. Bei einer Online-Befragung im Oktober 2005 gaben nur 12% der Versicherten an, von Beitragssenkungen zu profitieren, während 18% angaben, sogar höhere Beiträge zu zahlen [2].

Auch unmittelbar im OTC-Markt hätte es nach Erwartung der Bundesgesundheitsministerin durch Preissenkungen zu einer finanziellen Kompensation des Verbrauchers kommen sollen. Dass dieser Effekt ebenfalls nicht eingetreten ist, dürfte sich finanziell wie auch psychologisch auf die Bereitschaft zur Eigenverantwortung negativ ausgewirkt haben.

Die erste "Post-GMG-Phase" war durch Entrüstung und Ablehnung der Gesundheitsreform bei vielen Verbrauchern charakterisiert und führte nicht selten zu teilweise irrationa–len, trotzigen Verweigerungs- und Enthaltsamkeitsreaktionen gegenüber Gesundheitsleistungen. Inzwischen haben sich viele Verbraucher mit der neuen Situation arrangiert.

Gesundheitspolitische "Basisarbeit" in der Offizin Der Bewusstseinswandel vom "Vollkaskopatienten" zum eigenverantwortlichen Arzneimittelanwender ist ein längerer Prozess [3]. Bei einer Bevölkerungsbefragung, die der Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller im Jahr 2000 durchgeführt hat, meinten 85% der Befragten, dass die Patienten mehr rezeptfreie Arzneimittel in der Apotheke selbst bezahlen sollten, um damit die Krankenkasse zu entlasten. 84% waren bereit, selbst mehr Geld für rezeptfreie Arzneimittel in der Apotheke auszugeben, und 77% hielten sich für fähig, mehr Selbstmedikation anzuwenden [4].

Mit diesem Meinungsbild ist die Tatsache, dass die Versicherten in den Jahren 2004 und 2005 jeweils auf 100 Mio. Packungen ehemals verordneter rezeptfreier Arzneimittel verzichtet haben, nicht ohne weite–res zu vereinbaren. Ein Erklärungsansatz lautet, dass die Bereitschaft, die bisher verordneten Produkte selbst zu kaufen, wegen der insgesamt gestiegenen privaten Gesundheitsausgaben, der allgemeinen wirtschaftlichen Situation und des schlech–ten Konsumklimas unter Druck geraten ist. Diese Interpretation allein ist aber unbefriedigend, wenn man sie im Lichte des hohen Stellenwertes sieht, den die Menschen grundsätzlich ihrer Gesundheit beimessen. Setzt man vor diesem Hintergrund die Mehrausgaben, die die Gesundheitsreform den Versicherten z.B. in Form der Praxisgebühr oder der gestiegenen Selbst–medikation (durchschnittlich weniger als 20 Euro p.a.) abverlangt, ins Verhältnis zu Konsumausgaben in anderen Bereichen, so ergibt sich ein Widerspruch: Es ist nicht überzeugend, dass die Verbraucher für Zigaretten und Alkohol, aber auch für "Spielereien" wie MP3-Player, Fotozubehör und Computerspiele nach wie vor hohe Beträge ausgeben, während vielfach die identischen Personen aus vermeintlich wirtschaftlichen Gründen auf notwendige Arztbesuche und Medikamente verzichten (Abb. 3). Hier dürften grundsätzliche Einstellungen und Ansichten zur Gesundheitsversorgung eine Rolle spielen.

Die Einstellung, dass die gesetzliche Krankenversicherung eine umfassende und alle Bereiche vollständig abdeckende Gesundheitsversorgung bietet ("Vollkaskomentalität"), ist immer noch weit verbreitet. Für viele Versicherte impliziert dies, dass Leistungen oder Produkte, die nicht zum GKV-Leistungskatalog gehören, "nicht wirklich notwendig" sind. Sie setzen "nicht erstattungsfähig" mit "unwirksam/unwichtig" gleich. Der Ausschluss rezeptfreier Arzneimittel aus der GKV-Erstattung hat demnach diese Präparate stigmatisiert.

Eine im Frühjahr 2006 von Icon Added Value in Zusammen–arbeit mit dem Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller vorgelegte Studie zeigt, dass die Verbraucher die OTC-Präparate nur sehr eingeschränkt als wirksam und wichtig für die Gesundheit einschätzen, sondern sie oft für überteuert und unzuverlässig halten. Folgerichtig stufen sie die OTC-Präparate daher häufig als verzichtbar ein [5].

Im deutschen Krankenversicherungssystem ist der medizinische Nutzen einer Therapie nicht mehr gleichzusetzen mit der solidarischen Finanzierung der entsprechenden Kosten. Dies gilt bereits heute und wird im Zuge der zurzeit verhandelten Gesund–heitsreform noch deutlicher werden. Der Bürger entwickelt sich vom "Vollkaskopatienten" zum eigenverantwortlichen "Gesundheitsmanager". Dies bedeutet einen tief greifenden Bewusstseinswandel, der beschwerlich und langwierig ist.

Ein gewisses Maß an "gesundheitspolitischer Basisarbeit" könnten bei diesem Prozess die Apothekerinnen und Apothekern leisten. Als Arzneimittelfachleute können sie die Verbraucher kompetent, objektiv und glaubhaft über den therapeutischen Nutzen auch solcher Präparate informieren, die nicht länger Teil der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Sie können eine Lücke füllen, die der Wegfall des Rezeptes hinterlassen hat. Denn das Rezept hat außer der finanziellen Erstattung noch eine weitere Funktion: Es ist gleichsam eine amtliche Beglaubigung der therapeutischen Relevanz und Qualität des verschriebenen Präparates.

In ähnlicher Weise können auch Markennamen wirken: Kunden mit einer grundsätzlich hohen Bereitschaft zur Eigen–verantwortung, die über den therapeutischen Nutzen rezeptfreier Präparate verunsichert sind, bevorzugen bekannte Markenpräparate, mit denen sie Vertrauenswürdigkeit und ein Wirk–versprechen assoziieren. Dies spiegelt die Marktentwicklung seit dem GMG deutlich wider.

Pharmazeutische Fachkompetenz und Kommunikation gefragt Bei ihrer beratenden Tätigkeit kommt den Apothekerinnen und Apothekern derzeit zugute, dass die Bevölkerung sie – noch stärker als vor dem GMG – als kundenfreundliche und neutrale Berater wahrnimmt. Im Spannungsfeld zwischen kaufmännischen und heilberuflichen Interessen gewinnt aus Kundensicht das Heilberufliche an Bedeutung. Diese Entwicklung der Apotheker-Kunden-Beziehung steht im Gegensatz zum Trend beim Arzt-Patienten-Verhältnis (Abb. 4) [6]. Im Januar 2006 zeichneten bevölkerungsrepräsentativ ausgewählte Verbraucher ein fast makelloses Image der Apothekerinnen und Apotheker in Fragen der Kompetenz, Freundlichkeit, Vertrauenswürdigkeit und des Verantwortungsbewusstseins. Nicht einmal der Hausarzt steht diesbezüglich vor den Pharmazeuten [5].

Immer mehr Verbraucher nutzen die –Apotheke im Sinne eines "kleinen Arzt–besuchs zwischendurch", der nicht selten die Arztkonsultation ersetzt. Daraus ergibt sich für engagierte Apotheken-Teams die große Chance zur Profilierung durch gute Beratung, sowohl im rezeptpflichtigen als auch im rezeptfreien Bereich.

Bei den Patienten, die die Apotheke mit einem GKV-Rezept aufsuchen, ist die pharmazeutische Aufgabe, eine möglichst hohe Compliance sicherzustellen, wichtiger denn je. Wegen des von den Versicherten z. T. als sehr hoch empfundenen Eigenanteils bei GKV-Rezepten verzichten nämlich viele Patienten auf die Einlösung von Rezepten [5]. Diesem bedenklichen Verhalten zu begegnen und die Therapietreue der Patienten sicherzustellen, ist eine wichtige Aufgabe der Apotheke.

Analog dazu gilt es, den OTC-Kunden oder Patienten mit Grünem Rezept den therapeutischen Stellenwert rezeptfreier Arzneimittel zu vermitteln. Die Beratung kann zwar erfolglos sein, weil die vorgefasste Meinung zur Vorbeugung oder Behandlung einer Krankheit (Laienhypothese, Health Believe Model) nicht mit der Expertenmeinung übereinstimmt [7]. Aber sehr viele Patienten sind grundsätzlich bereit, die Bewertung eines Präparates zu delegieren. Die Pharmazeuten haben daher die Chance, den Kunden durch eine einfühlsame Kommunikation zu über–zeugen. Kommunikationsfachleute raten hierbei mitunter, spezielle Gesprächstechniken wie etwa die "Fünf-Satz-Techniken" einzusetzen [8].

Ob nun mit geschulter Kommunikation oder mit selbsterfahrener Menschenkenntnis, fest steht: Nachdem Ärzte als Ansprechpartner bei leichteren Erkrankungen an Bedeutung verloren haben, hat die Bedeutung der Apotheker als fachliche und emotionale Stütze zugenommen. Niemand sonst kann den unsicheren Patienten besser in der Selbst–medikation beraten und überzeugen.

Die Apotheke trägt eine hohe Verantwortung für die Arzneimittelsicherheit in der Selbstmedikation. Seit dem GMG stellt sie immer häufiger den einzigen Berührungspunkt des Patienten mit dem professionellen Gesundheitssystem dar. Dabei ist es eine ihrer vordringlichsten Aufgaben, die Eigendiagnosen von Patienten auf ihre Plausibilität zu prüfen und ihre Produktwünsche kritisch zu prüfen; therapie- und arzneimittelbezogene Informa–tion und Beratung gehören also noch stärker als früher zum pharmazeutischen Alltag. Dass dieses Bild einer verantwortungsvollen Apotheke allerdings manchmal mehr Wunsch als Realität ist, zeigen die Testkäufe durch Pseudo-Customer. Der Apotheker muss dem Kunden eine Beratung zumindest anbieten (s. Kasten).

Qualität statt Preiskampf Preissenkungen im OTC-Bereich sind für die meisten Apotheken aus Gründen der Wirtschaftlichkeit und Rentabilität nicht realisierbar. Die mit dem GMG eingeführte GKV-Honorierung der Apotheken (8,10 € + 3%) ist so kalkuliert, dass sie lediglich die laufenden Kosten einer Durchschnitts–apotheke deckt. Will der Apotheker höhere Erträge erwirtschaften, kann er dies im Nicht-GKV-Segment, also vor allem bei den rezeptfreien Arzneimitteln, sofern die Verkaufspreise hoch genug sind. Das Verbot der Naturalrabatte durch das –Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG), das sich unmittelbar ertragsmindernd auswirkt, hat den Spielraum für Preissenkungen zusätzlich verengt. Auch mit Blick auf das Wettbewerbsumfeld haben Apotheken derzeit keine Veranlassung, sich auf einen Preiskampf im OTC-Segment einzulassen.

Die Nachfrage nach Arzneimitteln – also auch nach OTC-Präparaten – ist preisunelastisch, d.h., dass selbst deutliche Preissenkungen die Verbraucher kaum zu einem gesteigerten Arzneimittelkonsum veranlassen würden. Zudem hat der Verbraucher kaum ein Interesse an Preisvergleichen. Zwar halten sich viele Verbraucher im Umgang mit OTC-Produkten für preisbewusst, ihr tatsächliches Kaufverhalten spiegelt dies allerdings nicht wider. In Anbetracht der seltenen Kaufakte und des Durchschnittspreises von rund 7 Euro für ein OTC-Präparat ist dies nachvollziehbar. Gleichwohl ist festzustellen, dass die Deutschen sich mehr und mehr zu einem Volk der Preisvergleicher und Schnäppchenjäger entwickeln [9].

Die Grundtendenzen machen auch vor den Türen der Apotheken nicht zwangsläufig halt, wie z.B. der im Jahr 2004 beobachtete Trend zu Generika in der Selbstmedikation zeigt [10]. Es ist absehbar, dass die Verbraucher eine stärkere Preisfokussierung auch beim OTC-Kauf "erlernen". Forciert wird dies bereits seit längerem durch ausländische Versandapotheken und in jüngerer Zeit zunehmend durch "autonome" deutsche Offizinen mit über–regionaler Bedeutung (durch Versand). Den ungleichen Preiskampf mit einem Versandhändler zu suchen, kann kaum zum Erfolg führen. Denn eine 20%ige Preissenkung im OTC-Bereich müsste mit einer Verdoppelung der OTC-Kunden einhergehen, um die Verluste der Marge auszugleichen [11].

Die Apotheken müssen auch im OTC-Bereich konsequent auf die Stärken setzen, die sie aus Sicht der Kunden auszeichnen: die persönliche Service- und Beratungsleistung mitsamt einem hohen Maß an "gefühlter Sicherheit". Dabei fördert die persönliche Kundenbindung auch die generelle Loyalität zum Einkaufsort Apotheke. Stammkunden einer Apotheke präferieren den Einkauf in der Apotheke gegenüber Drogeriemärkten, Supermärkten und Versandhandel sehr viel mehr, als Laufkunden dies tun. Und dass das Waren- und Dienstleistungs–angebot der Apotheken eine "ausgezeichnete Qualität" hat, meinen 87% der Stammkunden, aber nur 55% der Laufkunden [5].

Nur wo der Kunde diese Premium-Qualität erfährt, ist er auch bereit, entsprechend mehr dafür zu zahlen. Kundenbindung unter dem Leitbild "Preiswert anstatt billig" sollte für die Apotheken daher mehr denn je zur Marketing-Maxime werden [12].

Ausblick und Perspektiven Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung werden künftig weiter gekürzt, und die Beitragssätze werden weiter angehoben – das meinten 77% der Deutschen, die im Oktober 2005 online befragt wurden [2]. Die Ursachen sind weithin bekannt und wurden erst jüngst in einer Prognose des Instituts für Gesundheitssystemforschung Kiel nochmals konkretisiert: Nicht zuletzt im pharmazeutischen Sektor wird es therapeutische Innovationen geben, die den GKV-Versicherten nicht vorenthalten werden können. Zur Finanzierung dieser neuen Behandlungsmöglichkeiten müssten die Arzneimittelausgaben erheblich ansteigen [13]. Weil dies aber gesellschaftlich und politisch nicht gewünscht ist, werden künftig weitere Arzneimittel zur Behandlung geringfügiger Gesundheitsstörungen aus dem Leistungskatalog der GKV ausgegrenzt. Der politische Terminus hierfür lautet: "Mehr Eigenverantwortung bei gleicher Solidarität".

Zur weiteren Förderung einer verantwortungsvollen Selbstmedikation hat die Verbesserung des Informationstandes der Verbraucher höchste Priorität. Von gut informierten Patienten ist zu erwarten, dass sie mehr eigenverantwortliche Arzneimittelkäufe tätigen und dass die positive Nutzen-Risiko-Relation in der Selbstmedikation gewahrt bleibt. Beispiele aus anderen Ländern, insbesondere Großbritannien, zeigen, welche Potenziale hier von den Apothekern erschlossen werden können [14].

Auch die Apotheken in Deutschland können zeigen, dass sie den gestiegenen Anforderungen in der Gesundheitsberatung und der pharmazeutischen Betreuung gewachsen sind. Damit nützen sie nicht nur zeitnah und unmittelbar den Kunden, sondern sichern auch das langfristige Überleben des bewährten Apothekensystems – im eigenen Interesse und zum Wohle der Kunden.

Weniger als ein Viertel des Apothekenumsatzes mit rezeptfreien Arzneimitteln entfällt heute auf ärztliche Verordnungen – eine Folge des GMG. Andererseits nimmt das Ansehen des Heilberufs Apotheker zu; immer mehr Patienten gehen bei banalen Erkrankungen nicht zum Arzt, sondern in die Apotheke. Der engagierten Apotheke bietet sich hier die Chance, durch professionelle Kommunikation und Beratung der Kunden die Bereitschaft zur Selbstmedikation zu erhöhen und die Wertschätzung von rezeptfreien Arzneimitteln aus der Apotheke zu steigern.

Beratung in der Selbstmedikation Der Rat des Apothekers gegenüber Patienten in der Selbstmedikation hat sich auf folgende Aspekte zu beziehen:

  • Entscheidung, ob die Selbstmedikation vertretbar ist,
  • Auswahl des individuell optimalen Arzneimittels,
  • richtige Anwendung des Medikaments,
  • hohe Akzeptanz der Therapie durch den Patienten (Compliance) [15].

Bei der Abgabe von Arzneimitteln ohne Rezept umfasst die Informations- und Beratungspflicht der Apotheken auch eine Überprüfung der Selbstdiagnose des Patienten auf ihre Plausibilität. Die Beratungspflicht des Apothekers ist dem Selbstbestimmungsrecht des Kunden untergeordnet; wenn dieser die Beratung ablehnt, darf der Apotheker sie ihm nicht aufdrängen [16].

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