Selbstmedikation heute und morgen

Stetiger Abwärtstrend

Die Deutschen sind Weltmeister bei der Zahl ihrer Arztbesuche. Bei ihren haus- und fachärztlichen Konsultationen lassen sie sich pro Kopf und Jahr Arzneimittel im Wert von rund 400 Euro verordnen. Selbst wenn es um den Kauf von rezeptfreien Arzneimitteln geht, erwarten viele Patienten zuvor eine ärztliche Empfehlung, z. B. in Form eines Grünen Rezeptes.

Andererseits haben viele Bürger die Zeichen der Zeit erkannt und sind vor dem Hintergrund von Leistungskürzungen im Gesundheitssystem bereit, bei kleineren Gesundheitsstörungen selbst die Verantwortung für die Therapie zu übernehmen und auch die Kosten zu tragen.

Der Markt rezeptfreier Arzneimittel belief sich im Gesamtjahr 2010 auf einen Umsatzwert von knapp 6,8 Mrd. Euro zu Endverkaufspreisen. Damit setzte sich der Abwärtstrend der vorangegangenen Jahre sowohl bei den verordneten rezeptfreien Präparaten als auch in der Selbstmedikation unvermindert fort (Tab. 1).

Einflussfaktoren des OTC-Marktes

Aufgrund langjähriger Marktanalysen lassen sich einige Einflussfaktoren identifizieren, die die Struktur und das Volumen des OTC-Marktes bestimmen (Abb. 1); je nachdem können sie die Nachfrage stimulieren oder hemmen:

- Gesundheitspolitische Maßnahmen: Regelungen, die die Erstattungsfähigkeit grundsätzlich beschränken (z. B. Negativliste, OTC-Erstattungsausschluss) oder das Erstattungsvolumen begrenzen (Budgets, Zuzahlungen).

- Marketingmaßnahmen der Hersteller einschließlich der Preisgestaltung.

- Trends, die den Verbraucher selbst betreffen, sind Änderungen des Gesundheitsbewusstseins und der Patientenmentalität (z. B. Bereitschaft, Verantwortung und Kosten zur Gesunderhaltung zu übernehmen) sowie soziodemografische Entwicklungen.

- Externe, meist kurzfristige Faktoren sind z. B. Erkältungswellen, das Ausbleiben einer "Heuschnupfensaison" sowie Konjunkturschwankungen.

Kurz- und mittelfristige Einflüsse

Die schwache Dynamik des OTC-Marktes im Jahre 2009 und insbesondere 2010 wurde nicht von den Faktoren geprägt, die für die Zukunft bestimmend sind. Entscheidend waren externe saisonale Faktoren: das Ausbleiben einer Grippewelle und eine schwache Allergiesaison 2010. Dass die Wirtschaftskrise und die mithin geschwundene Kaufkraft der Verbraucher die Nachfrage gehemmt haben, ist anzunehmen, aber kaum zu quantifizieren.

Negativ hat sich das sehr dynamische Wachstum des Versandhandels mit OTC-Präparaten ausgewirkt (Umsatz + 11% bzw. + 8%, Packungen + 21% bzw. + 18% im Jahr 2009 bzw. 2010 jeweils gegenüber dem Vorjahr; vgl. Tab. 1).

Mittelfristig, d. h. in einem Zeitraum von mehr als einem und weniger als drei Jahren spielen die genannten Einflussfaktoren keine entscheidende Rolle. In dieser Zeitperspektive kommen u. a. Verbrauchertrends zum Tragen, wie sie durch eine im Auftrag des BAH durchgeführte Untersuchung des Instituts für Demoskopie Allensbach ermittelt wurden [1]. Insbesondere mit Blick auf das Selbstmedikationsverhalten bietet sich hier ein breites Feld der pharmazeutischen Beratung. Die Apotheker sind bei diesem Thema von ihren Kunden als wichtigste und vertrauenswürdigste Ansprechpartner anerkannt (vgl. z. B. [2]).

Außerdem steht die Situation im OTC-Markt noch immer unter dem überlagernden Trend, den das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) im Jahre 2004 mit dem OTC-Erstattungsausschluss initiiert hat.

"Apothekenpreise" und "dritter Gesundheitsmarkt"

Durch eine Allensbach-Befragung im Jahr 2009 [1] wurde einmal mehr bestätigt, dass die ganz überwiegende Mehrheit der Bevölkerung (78%) Medikamente für "eher teuer" hält, während nur 12% der Befragten die Medikamentenpreise als "angemessen" bewerten. Interessanterweise verändert sich dieses Meinungsbild durch den Einschub "im Verhältnis zu ihrem Nutzen" in die Frage: Dann halten immerhin 22% die Preise für angemessen, während "nur" noch 66% sie "eher teuer" finden (Abb. 2). Dies gibt einen deutlichen Hinweis, wie wichtig die Kommunikation des Nutzens von OTC-Arzneimitteln in der Apotheke sowie in der breiten Öffentlichkeit ist.

Interessant ist auch ein weiteres Umfrageergebnis zu den Medikamentenpreisen: Während die Verbraucher in vielen Bereichen den Zusammenhang "teurer gleich besser" akzeptieren, sind bei Arzneimitteln nur 18% dieser Meinung (Abb. 3). Dies trifft auch für OTC-Präparate zu, wenngleich hier das Markenbewusstsein der Verbraucher relativ ausgeprägt ist, d. h. dass sie den Produkten bekannter Hersteller eine bessere Qualität zuschreiben [2].

Die Einschätzungen zum Preisniveau der Apotheken beruhen überwiegend auf subjektiven, z. T. auch irrationalen Aspekten und seltener auf Fakten. Daher sind die Ansichten über die sprichwörtlich gewordenen "Apothekenpreise" auf absehbare Zeit kaum antastbar. Erfolgversprechender ist es, wenn die Apotheken die Medikamente nicht einfach abgeben, sondern die Abgabe immer mit einem Service- und Beratungsangebot verbinden. Die Erkenntnisse der Marktforschung und Demoskopie sprechen dafür, dass sie damit einem Großteil der Verbraucher ein ausgewogenes Preis-Leistungs-Verhältnis bieten.

Für die Bemühungen, einen "dritten Gesundheitsmarkt" jenseits der Budgetgrenzen der GKV zu erschließen, ist die folgende Umfrage aufschlussreich: 41% der Befragten sehen keinen finanziellen Spielraum für Mehrausgaben im Gesundheitsbereich; jeder Vierte antwortete mit "ja" und war bereit, im Durchschnitt 51 Euro pro Monat zusätzlich auszugeben. Das Ergebnis steht im Einklang mit weiteren Studien, die in einer überschaubaren Käuferschicht eine ausgeprägte Zahlungsbereitschaft für sinnvolle Präventions- und Behandlungsmaßnahmen ermittelt haben [3].

Gegenläufige Trends bei den Senioren

Dass der demografische Wandel die Potenziale des OTC-Marktes steigert, ergibt sich aus dem unterschiedlichen Gebrauch von OTC-Arzneimitteln in unterschiedlichen Altersgruppen. Der Anteil der häufigen Anwender von OTC-Präparaten steigt von 2% bei den 16- bis 29-Jährigen kontinuierlich auf 12% bei den über 60-Jährigen. Ebenso steigt der Anteil der gelegentlichen Anwender von OTC-Präparaten mit zunehmendem Alter an (Abb. 4).

Nach wie vor entgegengerichtet ist die Korrelation von Lebensalter und grundsätzlicher Bereitschaft, anstelle eines Arztbesuches die Selbstmedikation zu wählen. Diese nimmt von 72% in der jüngsten Altersgruppe auf 50% bei den Senioren ab. Daher führt der Mehrbedarf von Arzneimitteln mit zunehmendem Alter nur z. T. zu OTC-Käufen.

Neue Märkte durch Switching

Entlassungen von Substanzen aus der Verschreibungspflicht (Switching) haben in den zurückliegenden Jahren neue und inzwischen etablierte Indikationsgebiete für die Selbstmedikation erschlossen. Erinnert sei hier an die Präparate der Nicotinersatztherapie, an Antimykotika wie Clotrimazol und an Migränemittel wie Naratriptan. Heute ist Deutschland das Land mit der breitesten Verfügbarkeit rezeptfreier Arzneimittel in wichtigen Indikationsgebieten. Dagegen hat das Switching von Omeprazol und Pantoprazol (seit 2009 rezeptfrei) die Wachstumserwartungen bisher nicht erfüllt. Das zeigt, dass Switches keine Selbstläufer sind.

Prinzipiell können alle Partner im Gesundheitssystem vom Switching profitieren:

• Die Hersteller und Apotheken können im OTC-Markt, der nicht den Regulierungen des GKV-Systems unterliegt, mehr Umsatz generieren.

• Die Patienten können Arzneimittel schnell und ohne vorherige Arztkonsultation erhalten.
• Die Krankenkassen sparen dadurch Ausgaben für Medikamente und Arztbesuche.

Der Hauptgrund für die Stagnation der Selbstmedikation ist der Imageverlust, den rezeptfreie Arzneimittel durch ihren Ausschluss aus der Erstattung erlitten haben. Viele Verbraucher meinen, dass solche Präparate wirkungslos oder sogar gefährlich seien. Nicht zuletzt vermissen sie das ärztliche Rezept als "amtliche Beglaubigung" für den Nutzen der Arzneimittel [4].

Wer, wenn nicht die Apotheker, könnte dieses "Empfehlungs- und Gewährleistungsvakuum", das durch den Wegfall der ärztlichen Verschreibung entstanden ist, professionell ausfüllen? Schließlich genießen sie als Arzneimittelfachleute das höchste Vertrauen der Bevölkerung.

Das Vertrauen in die Wirksamkeit der Präparate ist das dominierende Kaufargument, wie die vom Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller (BAH) betriebene Marktforschung ergab. Viele Verbraucher wissen nicht, dass auch rezeptfreie Arzneimittel einer Zulassungs- oder Registrierungspflicht unterliegen und infolgedessen auf ihre Wirksamkeit, Qualität und Unbedenklichkeit geprüft sind. Der apothekerliche Hinweis auf diese amtliche Zulassung oder Registrierung könnte das Vertrauen in die OTC-Präparate stärken.

Kosten-Nutzen-Abwägung der Kunden

Der Apothekenkunde wägt in der Selbstmedikation Kosten, Nutzen und Risiko ab [5]. Das heißt, der Arzneimittelpreis, der bei OTC-Präparaten im Durchschnitt 8,12 Euro beträgt, muss aus Sicht des Käufers mindestens aufgewogen werden durch den Nutzen des Arzneimittels, der sich primär in seiner Wirksamkeit manifestiert.

Um den Entscheidungsprozess des Kunden zu beeinflussen, könnte die Apotheke einerseits auf der Kostenseite ansetzen und hier die "Waagschale erleichtern", d. h. durch Preissenkungen bis hin zu Discountpreisen ihren Kunden ein subjektiv ausgewogenes Preis-Nutzen-Verhältnis bieten. Allerdings können Preissenkungen keinen Erfolg haben, wenn der Glaube an den Nutzen der Präparate fehlt. Die Apotheke kann aber auch an der Nutzenseite ansetzen und dem Kunden im Beratungsgespräch die Wirksamkeit der Präparate erläutern. Viele Kunden, die vom Nutzen eines Präparates überzeugt sind, lassen sich durch einen hohen Preis nicht vom Kauf abhalten.

Grün ist die Hoffnung

Das Grüne Rezept wurde als Antwort auf das GMG in einer konzertierten Aktion von Apothekerschaft, Ärzten und Arzneimittelherstellern ins Leben gerufen. Die Grundidee bestand darin, Therapien mit verordneten OTC-Arzneimitteln auch nach ihrem Erstattungsausschluss fortzusetzen. Nachdem in den folgenden Jahren keine koordinierte und flächendeckende Versorgung der Ärzte mit Grünen Rezepten erfolgt war, stellte der BAH im Jahre 2009 den Ärzten 15 Mio. Rezeptformulare kostenlos zur Verfügung. Wie die Marktzahlen belegen, war diese Aktion erfolgreich: Jede fünfte Verordnung im OTC-Markt entfällt auf ein Grünes Rezept, und knapp 60% aller Ärzte setzen in ihrer Praxis das Grüne Rezept ein. Spitzenreiter sind hier die Allgemeinmediziner und Internisten (Abb. 6).

Nicht zuletzt ist bei den Patienten die Akzeptanz des Grünen Rezepts gewachsen. Laut einer jüngst von dem Marktforschungsinstitut Nielsen vorgelegten Haushaltsbefragung legen 83% der Patienten die Grünen Rezepte in der Apotheke vor, und weitere 3% kaufen die auf dem grünen Rezept verordneten Präparate ohne Vorlage des Rezepts in der Apotheke (Abb. 7) [3].

Neben dem unmittelbar messbaren Erfolg in Verordnungszahlen gehen mit dem Grünen Rezept zwei weitere positive Effekte mittelbar einher:

• Es fördert die Kundenfrequenz in der Apotheke und stärkt sie im Wettbewerb mit anderen Vertriebskanälen, indem es den gelernten Weg "mit dem Rezept in die Apotheke" aufgreift.

• Es stellt aus Sicht der Patienten ein Gütesiegel für die verordneten Präparate dar und bessert somit das Image rezeptfreier Arzneimittel.

Frei nach dem Motto "Grün ist die Hoffnung" können die Apotheken das Grüne Rezept zum Marketing einsetzen, indem sie es an interessierte Ärzte in ihrem Umfeld weitergeben. Die Initiative Grünes Rezept sendet ihnen die Formulare kostenlos:

Zukunft des OTC-Marktes

Prognosen zur künftigen Entwicklung des OTC-Marktes waren schon immer schwierig. Das enorme Wachstumspotenzial, das dem Markt seit den 90er Jahren zugeschrieben wurde, konnte nicht realisiert werden. Als die renommiertesten Marktforschungsinstitute im Jahre 2004 der Selbstmedikation aufgrund des OTC-Erstattungsausschlusses ein kräftiges Wachstum prognostizierten, hatten sie sich ebenfalls geirrt. Dennoch lässt sich mit Vorsicht voraussagen, wie sich bestimmte Entwicklungen und Megatrends – Fortschritt, Demografie, Ökonomisierung des Gesundheitswesens – auswirken werden. Dabei stimmen die Erwartungen der Experten und der Bevölkerung in erstaunlicher Weise überein.

Die große Mehrheit der Bevölkerung erwartet gemäß Erhebungen des Instituts für Demoskopie Allensbach u. a. steigende Zuzahlungen für Arzneimittel, die Reduzierung der Kassenleistungen auf die medizinische Grundversorgung sowie immer größere Hürden bei der Inanspruchnahme ärztlicher Behandlung und der Verschreibung von Medikamenten. Folglich steigt der Stellenwert gesundheitlicher Eigenverantwortung, und es ist langfristig zu erwarten, dass auch die Politik die Selbstmedikation positiv bewertet und fördert (s. u. "Selbstmedikationsbudget").

Die Entwicklung des OTC-Marktes in der öffentlichen Apotheke hängt nicht nur vom Marktpotenzial der OTC-Präparate, sondern nicht zuletzt von der Attraktivität des Vertriebskanals Apotheke ab. Der Versandhandel und neue Marktteilnehmer könnten den Offizinen ihre derzeitige Dominanz nehmen. Zudem droht eine Lockerung der Apothekenpflicht, d. h. die Ausweitung des Segments freiverkäuflicher Arzneimittel. Die Apotheken wären dann nicht "nur" gefordert, potenzielle OTC-Kunden vom Nutzen der Selbstmedikation zu überzeugen, sondern auch vom Zusatznutzen, den ihnen der Kaufort Apotheke bietet.

Eine weitere Unwägbarkeit ist die künftige Zahlungsbereitschaft der potenziellen OTC-Kunden, die von der oben skizzierten Kosten-Nutzen-Abwägung und deren Einflussfaktoren abhängt.

Künftig wird die Gesundheitspolitik von den Bürgern mehr Eigenverantwortung verlangen. Derzeit verführen nicht nur die geltenden Regelungen, sondern auch die vollmundigen Erklärungen von Politikern aller Couleur viele Menschen dazu, eine Gesundheitsversorgung auf höchstem Niveau und ohne eigenes Zutun für selbstverständlich zu halten. Doch dieser Anspruch ist nicht mehr haltbar. Die Bürger müssen künftig mehr Geld für die Prävention und Therapie leichterer Erkrankungen ausgeben, indem sie z. B. rezeptfreie Arzneimittel kaufen.

Proaktiv und konsequent qualitätsorientiert

Die vorstehenden Überlegungen legen nahe, dass die Apotheken bei OTC-Arzneimitteln eine proaktive und konsequent qualitätsorientierte Beratung anbieten sollten. Der Begriff proaktiv impliziert, dass der Apotheker latente Kaufbedürfnisse sowie Zahlungsbereitschaften des Kunden eruiert. Die Qualitätsorientierung stellt darauf ab, nur qualitativ hochwertige Produkte in die Beratung einzubeziehen. Dagegen könnte eine primär preisfokussierte Strategie, wie sie andere Vertriebskanäle verfolgen, niemals mit den betriebswirtschaftlichen Zwängen einer Apotheke kompatibel sein. Es kommt darauf an, für die Kunden den Produkt- und Apothekennutzen erlebbar zu machen und somit eine "gefühlte Preiswürdigkeit" herzustellen, ohne auf den Preis selbst zu fokussieren.

Vision "Selbstmedikationsbudget"

Die Idee eines Selbstmedikationsbudgets beruht auf der These, dass die eigenverantwortliche Anwendung rezeptfreier Arzneimittel zu medizinisch vertretbaren Einsparpotenzialen im Gesundheitssystem führt. Bei der Prävention und Behandlung leichter Gesundheitsstörungen kommen OTC-Arzneimittel in Deutschland täglich millionenfach zur Anwendung. In vielen Fällen werden dadurch die Inanspruchnahme ärztlicher Behandlung und die Verordnung von Arzneimitteln zulasten der GKV vermieden, sodass die Krankenkassen Ausgaben für Medikamente und ärztliche Leistungen sparen. Zudem können die Mediziner sich auf schwerwiegende Behandlungsfälle konzentrieren, wenn weniger Patienten mit Bagatellerkrankungen in ihre Praxis kommen.

Ob ein Patient sich für eine Arztkonsultation oder eine Selbstbehandlung entscheidet, hängt auch von finanziellen Aspekten ab, d. h. dass finanzielle Anreize die Entscheidung für die Selbstmedikation fördern können. In diesem Sinne könnte ein "Selbstmedikationsbudget" für GKV-Versicherte geschaffen werden, um den Patienten die in der Apotheke zur Selbstmedikation gekauften Arzneimittel teilweise zu erstatten. In den Genuss der Erstattung könnten entweder alle GKV-Versicherten im Rahmen der Grundversorgung kommen oder nur diejenigen, die mit einem bestimmten Wahl- oder Zusatztarif versichert sind.

Bei der praktischen Umsetzung des Selbstmedikationsbudgets würden die Apotheker eine maßgebliche Rolle spielen, indem sie die Zweckmäßigkeit der OTC-Therapie dokumentieren, den Heilungserfolg optimieren und so letztlich auch die Wirtschaftlichkeit der Therapie sicherstellen. Die Teilerstattung der Arzneimittelkosten könnte dann gegen Vorlage eines "Beratungsscheins" aus der Apotheke erfolgen.

Mit dem Selbstmedikationsbudget könnten auch die mit dem Grünen Rezept verordneten und vom Patienten bezahlten Arzneimittel teilweise erstattet werden. Dies könnte viele Ärzte motivieren, wieder mehr (preiswertere) rezeptfreie Arzneimittel anstatt (teurerer) verschreibungspflichtiger Arzneimittel zu verordnen, sodass die Krankenversicherungen unterm Strich Kosten sparen würden.

Im Übrigen würde das Selbstmedikationsbudget weder die Entscheidungsfreiheit des Patienten (Arztkonsultation: ja oder nein?) noch die Therapiefreiheit des Arztes einschränken.

Mithilfe gesundheitsökonomischer Daten ließen sich die GKV-Einsparpotenziale, je nachdem wie diese Idee konkret ausgestaltet wird, beziffern. In die Berechnungen würde idealerweise auch der gesundheitsökonomische Wert der pharmazeutischen Leistung (Beratung des Selbstmedikationspatienten) mit eingehen.

Wünschenswert für die Zukunft ist ein vertiefter fachlicher Austausch zwischen Apothekern, Ärzten, Herstellern und den Krankenkassen, um den Stellenwert rezeptfreier Arzneimittel im Gesundheitssystem sowohl unter therapeutischen als auch unter ökonomischen Gesichtspunkten zu diskutieren. Nach Meinung des Autors würde die Stärkung einer medizinisch und ökonomisch sinnvollen Selbstmedikation dem Wohl der Patienten und des Gesundheitssystems dienen.

Autor
Dr. Uwe May,
BAH, Abteilungsleiter Gesundheitsökonomie und Grundsatzfragen Selbstmedikation
Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e.V. – BAH,
Ubierstraße 71 – 73, 53173 Bonn
may@bah-bonn.de

DAZ 2011, Nr. 11, S. 55