Initialtherapie der Herzinsuffizienz: Betablocker wirken Veränderungen am Herze

Damit ist es nun in der Praxis möglich, die Therapie individueller an die speziellen Bedürfnisse einzelnen Patienten anzupassen, ohne den Pfad der Evidenz-basierten Medizin verlassen zu müssen. Für die derzeit gültigen Leitlinien scheint allerdings eine Überarbeitung notwendig zu werden. Denn derzeit wird für den Start einer Herzinsuffizienztherapie noch ein ACE-Hemmer empfohlen und erst im zweiten Schritt die Kombination mit einem Betablocker.

Betablocker gehören zur Basistherapie der Herzinsuffizienz

Die Wirksamkeit des Betablockers Bisoprolol bei Herzinsuffizienzpatienten konnte bereits Ende der 90er Jahre mit der CIBIS-II-Studie belegt werden. Die Gesamtsterblichkeit ging unabhängig von der Ätiologie gegenüber Placebo um 34% zurück und die Gesamt-Krankenhauseinweisungen um 20%. Die Hospitalisierungen wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz reduzierten sich um 36% und der plötzliche Herztod um 44%. Seitdem gehören Betablocker neben den Diuretika und den ACE-Hemmern als fester Bestandteil zur Basistherapie der Herzinsuffizienz. Sowohl die amerikanischen als auch die europäischen Therapieleitlinien für die chronische Herzinsuffizienz empfehlen den Einsatz von Betablockern bei allen Patienten mit stabiler leichter, moderater oder schwerer Herzinsuffizienz, entsprechend den NYHA-Klassen II bis IV, nachdem sie als Standardtherapie einen ACE-Hemmer und ein Diuretikum erhalten haben. Außerdem werden Betablocker für Patienten mit einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion nach Myokardinfarkt empfohlen, unabhängig davon, ob die Herzinsuffizienz symptomatisch ist oder nicht.

Mit ACE-Hemmer oder Betablocker beginnen?

Nach den CIBIS-III-Daten scheint nun die nächste Überarbeitung der Leitlinien fällig zu sein. Denn die derzeit noch gültigen Empfehlungen beruhen nicht auf Evidenz-basierten Daten, sondern entsprechen lediglich den routinemäßigen Verfahrensweisen. Und diese sehen zuerst den ACE-Hemmer und dann den Betablocker vor. Dabei gibt es durchaus Beobachtungen, die dafür sprechen, dass einige ausgesuchte Patienten besonders von einer initialen Betablocker-Therapie profitieren könnten. Denn gerade zu Beginn einer Herzinsuffizienz ist eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems zu beobachten, noch bevor es zu einer Stimulation des Renin-Angiotensin-Systems kommt. Und in dieser Phase versterben die Patienten eher am plötzlichen Herztod als am Pumpversagen.

Die CIBIS-III-Studie

CIBIS III ist eine prospektive, randomisierte Multicenter-Studie, an der 128 Prüfzentren in 20 Ländern beteiligt waren. In die Studie aufgenommen wurden Patienten, die im NYHA-Stadium II oder III waren und die eine verminderte linksventrikuläre Auswurffraktion aufwiesen. Von den insgesamt 1010 Patienten erhielt die eine Hälfte eine sechsmonatige Initialtherapie mit Bisoprolol, die andere Hälfte eine Initialtherapie mit Enalapril. Beide Medikamente wurden stufenweise alle zwei Wochen hochtitriert. Unmittelbar nach Beendigung der sechsmonatigen Monotherapie wurde das jeweils andere Medikament in Kombination hinzugegeben. Dabei wurde das Zweitmedikament ebenso auftitriert wie in der jeweiligen Initialphase, der Betablocker in fünf Schritten von 1,25 mg auf 10 mg und der ACE-Hemmer in zwei Schritten von 2,5 mg auf 10 mg. Die Kombinationstherapie musste mindestens sechs Monate weiterlaufen. Somit ergaben sich individuelle Studiendauern von zwölf bis 24 Monaten.

Therapieeinstieg mit Bisoprolol

Sowohl in der Intention-to-treat-Analyse als auch in der Per-Protokoll-Auswertung ergab sich keine Unterlegenheit der Bisoprolol-Initialtherapie. Der kombinierte primäre Endpunkt aus Tod oder Krankenhauseinweisung war bei beiden Therapieregimen zum Studienende auf demselben Niveau. Beide Mal war bei etwa einem Drittel der Patienten ein primärer Endpunkt aufgetreten. Einen auffälligen Unterschied ergab aber die Analyse der ersten zwölf Behandlungsmonate. So profitierten die Betablocker-Einsteiger zum Ende der Monotherapie nach sechs Monaten mit einer Reduktion der Gesamtmortalität um 28% gegenüber den ACE-Hemmer-Einsteigern. Dieser Trend setzte sich nach weiteren sechs Monaten in der Kombinationstherapie fort. Die Risikoreduktion betrug nun 31%, verfehlte dann aber knapp die statistische Signifikanz.

Insgesamt scheinen somit Patienten in der frühen Phase und bei milder symptomatischer Herzinsuffizienz besonders von einer Initialtherapie mit Bisoprolol zu profitieren. Darüber hinaus ist der Betablocker-Einstieg vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion angezeigt, bei Patienten mit Arrhythmien und bei Patienten mit chronischen Entzündungserkrankungen.