Fortbildung

C. BruhnZeckenübertragbare Krankheiten

Jedes Jahr im Frühsommer mit Beginn der Hauptaktivität der Zecken wird aufs Neue gewarnt: vor Zecken und der Frühsommer-Meningoenzephalitis. Aber ein Stich der Spinnentiere kann auch andere Krankheiten übertragen. Um einen Ausflug in den Wald gesund und munter zu überstehen, sollte schon im Vorfeld an die notwendigen Impfungen oder mögliche Gesundheitsrisiken gedacht werden. Denn es gilt nach wie vor: Prophylaxe ist der beste Schutz!

Bei zeckenübertragbaren Erkrankungen denkt man in der Regel nur an FSME und Borreliose, es werden jedoch noch viele andere Erkrankungen wie z. B. Babesiosen und Rickettsiosen übertragen, erläuterte Jelinek. Dies werde meist unterschätzt, allerdings gelegentlich auch überschätzt, wie die Schlagzeile "Todeszecken in München" vor einiger Zeit in der süddeutschen Boulevardpresse zeigte.

Babesien (z. B. Babesia bovis, Babesia microti) gehören wie die Malariaerreger zu den Protozoen. Sie leben intrazellulär in Erythrozyten, auch die Symptome einer Babesiose (z. B. Abgeschlagenheit, Fieber, Schüttelfrost, Gliederschmerzen) sind teilweise denen einer Malaria ähnlich, nicht selten kommt es zu Verwechslungen.

Eine Infektion mit Babesia bovis, dessen Reservoir Rinder sind, könne tatsächlich zum Tode führen. Bei rechzeitiger Diagnose durch einen Blutausstrich sei jedoch eine effektive Behandlung z. B. mit Clindamycin plus Chinin, Cotrimoxazol oder Azithromycin möglich. Rickettsiosen werden ebenfalls meist von Zecken, seltener auch von Flöhen, Läusen oder Wanzen übertragen.

Nach einem Zeckenstich in den Tropen kann beispielsweise Rickettsia africae, in Südeuropa Rickettsia conori übertragen werden. Rickettsia africae führt zum Südafrikanischen Zeckenfieber, erkennbar an einem (unter Umständen recht unscheinbaren) Exanthem, Fieber und einem charakteristischen schwarzen Fleck ("Eschar").

Jelinek riet den Ärzten und Apothekenmitarbeitern, bei Patienten nach einem Aufenthalt in den entsprechenden Gebieten auch eine solche Infektion in Betracht zu ziehen. Sie sei jedoch mit Antibiotika z. B. Tetracyclinen, gut zu behandeln.

FSME: Risikogebiete beachten

Der Erreger der Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) ist ein 40 bis 50 nm kleines, behülltes RNA-Virus aus der Gruppe der Flaviviridae. In Mitteleuropa ist der Subtyp CEE-V (Central European Encephalitis Virus), in Russland bis nach China der Subtyp RSSE-V (Russian Spring Summer Encephalitis Virus) beheimatet. Bekannter Vektor ist die Schildzecke (Ixodes ricinus), als Wirte dienen Wildtiere.

Das Risiko einer Infektion sei jedoch, so Jelinek, relativ gering, da nur 0,05 bis 1 Prozent der Zecken tatsächlich mit dem Virus infiziert sind. Kommt es dennoch zur Infektion eines Menschen, so tritt in 90 bis 95 Prozent der Fälle eine Remission ein, bei 3 bis 10 Prozent der Infizierten verbleibt eine Restsymptomatik, ein bis zwei Prozent der Infektionen verlaufen tödlich.

Die Inkubationszeit der FSME liegt zwischen drei und 14 Tagen, die Erkrankung hat einen biphasischen Verlauf. Zwei bis sieben Tage sind durch Fieber und katarrhalische Erscheinungen, vergleichbar mit einer "Sommergrippe", gekennzeichnet. Danach schließt sich in der Regel eine symptomfreie Zwischenperiode von zwei bis 20 Tagen Dauer an.

Die zweite Phase wird durch einen Fieberanstieg eingeleitet. Das Virus hat dann das Gehirn befallen, es kommt zu zentralnervösen Symptomen infolge einer Meningitis oder Meningoenzephalitis, seltener auch Enzephalo-Myelitis. Jelinek wies darauf hin, dass nach Krankheitsausbruch keine Therapie, sondern nur noch Maßnahmen zur Milderung der Symptome möglich seien.

Im engen Zeitfenster von 96 Stunden nach Exposition kann eine passive Immunisierung mit Immunglobulinen erfolgen, nicht jedoch bei Kindern unter 14 Jahren. Diese Immunglobulingabe sei jedoch neuerdings unter Fachleuten umstritten, da es in der Vergangenheit dabei häufig zu einer Verschlechterung des Krankheitsverlaufes gekommen ist.

Zur aktiven FSME-Immunisierung stehen verschiedene Impfstoffe zur Verfügung, die Schutzrate liegt bei 98 Prozent. Die Impfung so Jelinek, sei jedoch nur bei Aufenthalt in den entsprechenden Risikogebieten zu empfehlen. So sei es beispielsweise seiner Ansicht nach nicht sinnvoll, Waldarbeiter in der Region Berlin-Brandenburg zu impfen, da diese Gegend definitiv FSME-frei sei.

Borreliose – bei Erythema migrans sofort therapieren

Die häufig auch als Lyme-Borreliose bezeichnete Erkrankung wurde nach der amerikanischen Stadt Lyme benannt. Es sind inzwischen verschiedene Borrelien-Arten bekannt. Das in Amerika verbreitete Bakterium Borrelia burgdorferi kommt jedoch in Europa nicht vor, hier ist Borrelia afzelii häufigster Erreger. Charakteristisch für Borrelia afzelii ist, dass es bei einer Infektion seltener zu einer Karditis kommt als bei Borrelia burgdorferi.

Die Borreliose ist durch drei Stadien mit folgenden Hauptsymptomen gekennzeichnet:

  • Stadium I (Infektion der Haut): Erythema migrans, (Wanderröte; ringförmiges, sich allmählich vergrößerndes Erythem um den Zeckenstich, das in der Mitte langsam verblasst), "wandernde" Arthralgien und Myalgien, allgemeines Krankheitsgefühl)
  • Stadium II (Generalisationsphase): grippeähnliche Symptome, wandernde Arthritiden, Organmanifestationen (z. B. Karditis)
  • Stadium III (chronische Phase): chronische und rezidivierende Arthritis, Myositis, neurologische Symptome (z. B. Ataxie, Spastik, Depression)

Die Diagnostik der Borreliose erfolgt in erster Linie nach dem Leitsymptom Erythema migrans, das jedoch nur in etwa 80 Prozent der Fälle auftritt. Weitere diagnostische Verfahren (z. B. IgM-Antikörpernachweis) sind etabliert, besitzen aber teilweise eine geringe Sensitivität und Spezifität bzw. sind nicht in allen Stadien der Erkrankung sinnvoll anwendbar.

Die Borreliose spricht in der Regel gut auf eine Antibiotika-Therapie (siehe Kasten) an. Bereits gesetzte Schäden sind jedoch nicht reversibel. Im Gegensatz zur FSME steht für die Borreliose keine aktive Immunisierung zur Verfügung. Der Impfstoff Lymerix™, der früher auch Reisenden an die Ostküste der USA empfohlen wurde, ist im Jahre 2002 wegen des erhöhten Risikos destruktiver Arthritiden vom Markt genommen worden.

Prophylaxe ist der beste Schutz!

Um sich vor zeckenübertragbaren Erkrankungen schützen zu können ist es sinnvoll, sich mit dem Verhalten des Vektors zu beschäftigen. Dr. Eric Martin führte dazu aus, dass Zecken Spinnentiere sind, in Deutschland kennt man zurzeit fünf Gattungen und 19 Arten. Die meisten von ihnen besitzen keine humanmedizinische Bedeutung, da sie sich auf andere Wirte spezialisiert haben.

Ausnahme ist die Schildzecke Ixodus ricinus, auch als Holzbock bezeichnet. Die Bezeichnung Schildzecke rührt dabei vom chitinisierten Rückenschild dieser Tiere, "ricinus" kommt von der Ähnlichkeit des ausgewachsenen Tieres mit einem Rizinussamen. Typische Biotope sind Wälder und Waldränder bis 1500 m Höhe, wobei Laub- und Mischwälder mit reichlich Unterholz bevorzugt werden.

In reinen Tannen- und Fichtenwäldern, auf Wiesen, Weiden und Heiden kommen die Tiere seltener vor. Die jahreszeitliche Hauptaktivität liegt im Früh- und Spätsommer (März bis Juni, August bis Oktober), die tageszeitlichen Aktivitätsmaxima im Morgen und Vormittag bzw. im Nachmittag und Abend. Dies hängt damit zusammen, dass Zecken sehr empfindlich gegenüber Austrocknung sind.

Die Zecken registrieren chemische, thermische und mechanische Reize potenzieller Wirte. Typische Orte des Befalls beim Menschen sind Füße, Hände, Lidränder und Ohren. Der Saugakt kann bis zu 11 Tage dauern. Daraus lassen sich verschiedene Verhaltensregeln ableiten, die vor einem Zeckenstich schützen können (siehe Kasten).

Zecke vorsichtig entfernen

Wichtig zu wissen ist, dass sich die FSME-Viren in den Speicheldrüsen der Zecke befinden, daher erfolgt nach dem Stich eine rasche Übertragung. Eine frühe Entfernung kann eine Infektion meist nicht verhindern. Die Borrelien dagegen befinden sich im Darm. Eine Erregerübertragung erfolgt in erster Linie durch Regurgitation von Darminhalt nach längerem Saugakt (> 48 Stunden).

Die Zecke sollte daher beim Herausziehen am Kopf erfasst und der Hinterleib nicht gequetscht werden. Auch ein "Ersticken" des Tiers durch Öl oder Klebstoff ist nicht ratsam. Beim Entfernen des Steckapparates ist zu bedenken, dass Zecken kein "Gewinde" besitzen, es ist also völlig gleich, in welche Richtung dabei gedreht wird. Handelsübliche Zeckenzangen, -pinzetten oder -karten sind in der Anwendung nach Martins Ansicht nicht völlig überzeugend, aber geeignet.

Repellents haben kurze Wirkdauer

Bei den von der WHO als zeckenwirksam eingestuften Wirkstoffe (z. B.: Diethyltoluamid [Azaron® before], Bayrepel [Autan® active]) bestünden Defizite vor allem in der zu kurzen Wirkdauer (vier Stunden) und der unzureichenden Studienlage, so Martin. Die Repellents sollten vorzugsweise auf die Kleidung aufgesprüht werden und sind kein Ersatz für die übrigen genannten Allgemeinmaßnahmen.

Eine Antibiotika-Prophylaxe wird nach den heutigen Empfehlungen nicht routinemäßig nach einem Stich empfohlen, jedoch in der Praxis häufig von den heute zu dieser Problematik recht gut informierten Patienten gewünscht. Sie wird erwogen bei einem Stich in der Schwangerschaft, da eine kongenitale Übertragung der Erreger für möglich gehalten wird, ebenfalls nach langem Saugakt (ein bis zwei Tage).

Wird eine Antibiotikatherapie bei Borreliose-Infektion durchgeführt, sollte der Patient zum "Durchhalten" ermutigt werden, hier ist, so Martin, besonders der Apotheker gefragt.

Jedes Jahr im Frühsommer mit Beginn der Hauptaktivität der Zecken wird aufs Neue gewarnt: vor Zecken und der Frühsommer-Meningoenzephalitis. Aber ein Stich der Spinnentiere kann auch andere Krankheiten übertragen. Damit ein Ausflug in den Wald gesund und munter überstanden wird, sollte schon im Vorfeld an die notwendigen Impfungen oder mögliche Gesundheitsrisiken gedacht werden. Denn es gilt nach wie vor: Prophylaxe ist der beste Schutz! .

Gemeinsame Arzt-Apotheker-Fortbildung Die 13. Gemeinsame Arzt-Apotheker-Fortbildung in Berlin am 21. April 2004 stand unter dem Titel "Zeckenübertragbare Erkrankungen". Sie wurde veranstaltet von der Apothekerkammer Berlin und der Ernst-von-Bergmann-Akademie für ärztliche Fortbildung in der Ärztekammer Berlin, 180 Apotheker und 60 Ärzte nahmen daran teil.

Als Referenten waren zwei ausgewiesene Experten auf diesem Gebiet geladen: Priv.-Doz. Dr. med. Tomas Jelinek, kommissarischer Direktor des Instituts für Tropenmedizin Berlin, und Dr. Eric Martin, Inhaber der Hubertus-Apotheke in Marktheidenfeld, der mit der Thematik aus seiner täglichen Arbeit bestens vertraut ist, da viele Landkreise in Bayern zu den FSME-Risikogebieten zählen.

Zecken beißen nicht, sie stechen! Dr. Eric Martin

Zecken haben kein Gewinde! Dr. Eric Martin

Therapie der Borreliose

  • frühe lokalisierte Infektion: Doxycyclin oral 200 mg/d über 14 – 21 Tage oder Amoxicillin oral 1500 mg/d über 14 – 21 Tage oder Cefuroxim oral 1000 mg/d über 14 – 21 Tage
  • bei neurologischer Manifestation: Doxycyclin oral 300 mg/d über 30 Tage oder Ceftriaxon i.v. 2000 mg/d über 14 – 28 Tage
  • bei Schwangeren (Doxycyclin kontraindiziert): Penicillin G

Bei klinischem Verdacht (Erythema migrans) ist sofort eine vollständige Therapie durchzuführen!

Maßnahmen zur Verhinderung von Zeckenstichen

  • typische Biotope meiden (auf gespurten Wegen bleiben)
  • Tragen angepasster Kleidung (helle Kleidung erleichtert Absuchen nach dem Aufenthalt im Freien, Hosenbeine in die Socken stecken)
  • Repellents auf die Kleidung und unbedeckte Körperteile aufsprühen
  • gründliche Nachsuche auf dem ganzen Körper (ein Zeckenstich wird nur in 50 Prozent der Fälle bemerkt, da der Speichel von I. ricinus unter anderem lokalanästhetisch wirkende Inhaltsstoffe besitzt)

Verhalten nach Zeckenstich

  • Keine Panik
  • Zecke sofort entfernen, da Infektions-Risiko bei frühem Entfernen unter 1 Prozent liegt
  • Bissstelle über ein bis zwei Wochen regelmäßig kontrollieren
  • bei Erythema migrans, Fieber und Malaise: sofort Arzt aufsuchen

Literaturtipp Borreliose – Zeckeninfektion mit Tarnkappe

Die Gefahren der Zecken-Borreliose werden häufig verharmlost. Aus Unkenntnis wird die durch Bakterien verursachte Borreliose-Infektion in einen Topf geworfen mit der durch Viren ausgelösten Frühsommer Meningo-Enzephalitis. 60 000 bis 80 000 Menschen infizieren sich in Deutschland jedes Jahr an Borreliose, eine Impfung ist bisher nicht möglich.

Eine FSME tritt dagegen nur selten auf, außerdem kann man sich gegen sie impfen lassen. Die unterschiedlichen Erscheinungsbilder der Borreliose erschweren die Diagnose, manche Patienten quälen sich jahrelang mit ihren Beschwerden, weil deren Ursache nicht erkannt wird. "Es gibt bei der Borreliose an Symptomen nichts, was es nicht gibt", so beschreiben medizinische Experten die verwirrende Vielfalt der Beschwerden.

Ein Buch von Betroffenen für Betroffene. Von Ute Fischer und Bernhard Siegmund. 2., neu bearbeitete Auflage 2003. 160 Seiten. Zahlreiche vierfarbige Abbildungen. Kartoniert. S. Hirzel Verlag Stuttgart. 14,80 Euro, ISBN 3-7776-1233-2.

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