Arzneimittel und Therapie

Schmerztherapie: Bei Kindern führt am Off-label oft kein Weg vorbei

Kinder leiden ebenso wie Erwachsene unter zum Teil starken Schmerzen und benötigen eine gute Schmerztherapie. Diese aber stößt auf noch mehr Hindernisse als die Schmerztherapie im Erwachsenenalter. Das liegt nicht zuletzt auch daran, dass klinische Studien bei Kindern Mangelware sind, so manches Analgetikum somit für diese Altersgruppe nicht zugelassen ist oder sogar eine "Kontraindikation: Kind" besteht.

Schmerzen bei Kindern verlangen unbedingt und kompromisslos nach einer effektiven Schmerztherapie. Erfolgt diese nicht, so ist die Gefahr groß, dass der akute Schmerz chronifiziert, und sei es nur derart, dass das betroffenen Kind später eine "Phobie gegen Kliniken und weiße Arztkittel" entwickelt, ohne zu wissen, woher diese kommt.

Ganz unabhängig davon dürfen Kindern nicht unnötigerweise Schmerzen zugemutet werden. Eine unterlassene Schmerztherapie bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen, die mit Schmerzen verbunden sind, ist daher als schwerer Kunstfehler anzusehen, so das Credo von Experten beim Deutschen Schmerzkongress 2003 in Münster.

Beschränkungen bei der Zulassung von Analgetika für Kinder

Der Forderung nach einer konsequenten Schmerztherapie im Kindesalter stehen allerdings massive Beschränkungen bei der Zulassung von Analgetika für diese Altersgruppe entgegen. So gibt es außer Paracetamol und Ibuprofen kaum ein Schmerzmittel, das bereits im ersten Lebensjahr offiziell zugelassen ist.

Mit den beiden Wirkstoffen allein aber kann oft eine ausreichende Analgesie nicht erzielt werden, sodass eine Off-label-Medikation unumgänglich wird. Dabei muss immer geprüft werden, ob es sinnvolle zugelassene Alternativen gibt, die Verordnung muss entsprechend begründet und dokumentiert werden, und es ist eine sorgfältige Aufklärung der Kinder sowie ihrer Eltern unerlässlich, so hieß es in Münster.

Mit Paracetamol und Ibuprofen alleine ist es oft nicht getan

Doch auch wenn – wie im Falle des Paracetamols – eine Zulassung für das Kindesalter vorliegt, ist damit noch nicht automatisch eine adäquate Schmerztherapie möglich. Denn Paracetamol ist in der vom Hersteller empfohlenen Dosierung oft analgetisch nicht ausreichend wirksam, und auch hochdosiert ist zum Beispiel in der postoperativen Situation als Monotherapie eine befriedigende Schmerzlinderung bei Kindern praktisch nicht zu erzielen. Der Wirkstoff weist zudem eine enge therapeutische Breite auf: bei Überschreiten der Maximaldosis drohen irreversible Leberschäden.

Die angegebenen Maximaldosen sind mit 75 mg/kg bei Säuglingen und 90 bis 100 mg/kg bei Klein- und Schulkindern außerdem so niedrig, dass bei vielen Schmerzzuständen nicht effektiv genug behandelt werden kann. Hinzu kommt, dass das Mittel bei Kindern in aller Regel rektal angewandt wird. Dann aber tritt der analgetische Effekt verzögert auf, zur effektiven Schmerzlinderung kommt es erst nach ein bis eineinhalb Stunden. Auch die Halbwertszeit ist bei rektaler Gabe verzögert, und zwar auf etwa 11 Stunden, was bei der Dosierung zu berücksichtigen ist.

In der empfohlenen Dosierung besser wirksam als Paracetamol ist im Kindesalter das Ibuprofen, das ab dem 3. Monat zugelassen ist, und zwar verschreibungspflichtig bis zum 5. Lebensmonat und danach rezeptfrei. Ibuprofen kann außerdem dazu beitragen, postoperativ Opioide einzusparen.

Der Wirkstoff ist gut verträglich und das auch bei der Langzeitanwendung: er hat eine große therapeutische Breite und die Intoxikationsgefahr ist vergleichsweise gering. Leider aber steht die Substanz nicht in kindgerechter Dosierung als Suppositorien zur Verfügung und eine i. v.-Lösung ist nur für Frühgeborene erhältlich.

Zunehmende Bedeutung erlangt deshalb bei Kindern das Diclofenac, das aber erst ab dem sechsten Lebensjahr offiziell eingesetzt werden kann. Doch der Wirkstoff ist gut verträglich und hat Indikationen in der Rheumatologie wie auch bei der postoperativen Schmerztherapie.

Vorsicht ist dagegen bei der Acetylsalicylsäure geboten, deren Einsatz wegen der potenziellen Gefahr eines Reye-Syndroms generell auf Kinder über 12 Jahren beschränkt ist.

Quelle

J. Boos, Münster; C. Hünseler, Köln; M.A. Überall, Erlangen; B. Zernikow, Datteln; M. Zenz, Bochum: Symposium "Kontraindikation Kind", Münster, 9. Oktober 2003, im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses 2003.

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