Arzneimittel und Therapie

„Synergistische Effekte nutzen!“

Weder Paracetamol noch Ibuprofen alleine sind bei akuten Schmerzen geeignet – Ein Kommentar

Foto: Kaufmann
Dr. Jost Kaufmann, Abteilung für Kinderanästhesie, Kinderkrankenhaus der Kliniken der Stadt Köln

In der von Milani et al. [1] publizierten retrospektiven Arbeit wurden die Verordnungen für 1.471 Kinder aus 17 pädiatrischen Notaufnahmen in Italien untersucht, die aufgrund von Schmerzen primär mit Paracetamol oder Ibuprofen behandelt wurden. Ziel der Arbeit war es, Fälle zu identifizieren, in denen die Medikamente für eine Schmerztherapie unterdosiert wurden. Die in der Arbeit zugrunde gelegten Dosierungen entsprechen den aktuellen Empfehlungen zur Schmerztherapie [2], und es ist bekannt, dass niedrigere Dosierungen keine schmerztherapeutisch ausreichenden Wirkspiegel erzeugen [3].

Die Autoren beobachteten unzureichende Dosierungen von Paracetamol oder Ibuprofen bei 61% der behandelten Kinder. Auch in Untersuchungen aus Deutschland wurde eine oft unzureichende Schmerztherapie bei Kindern perioperativ berichtet [4]. Ursache für die beobachteten Unterdosierungen ist am ehesten eine Fehlinformation der Anwender, die auch durch die Hersteller mit verursacht wird, welche beispielsweise 10 – 15 mg/kg Paracetamol empfehlen [5]. Hinzu kommt eine immer wieder auch durch die Populärpresse geförderte Angst vor den Nebenwirkungen von Analgetika, selbst wenn diese sachlich nicht zu begründen ist. Beispielsweise kann durch die Analyse von Paracetamol-Gaben bei über 32.000 Kindern davon ausgegangen werden, dass keine ernst zu nehmende Lebertoxizität unter therapeutischen Dosierungen auftritt [6]. Wenn durch Paracetamol erhebliche Schäden verursacht werden, kann man in der Regel von einer akzidentellen Überdosierung ausgehen.

Die maximale analgetische Wirkung ist bei rektaler Gabe von Paracetamol erst nach 2 bis 3 Stunden [3] und bei intravenöser Gabe nach 1 bis 2 Stunden erreicht. Hiermit bleibt klar festzustellen, dass zumindest eine Paracetamol-Mono­therapie zur Akutschmerztherapie ungeeignet ist.

Auch wenn Ibuprofen als alleinig verabreichter Wirkstoff deutlich besser und schneller wirkt [7], kann es ebenso wenig dem Anspruch an eine adäquate, schnelle Beendigung von akuten Schmerzen gerecht werden [8]. In der vorliegenden Arbeit wurden keine Informationen über die Schmerzen der Patienten vor oder nach der Behandlung untersucht.

Es überrascht, dass die Kinder keinen Behandlungsvorteil hatten, wenn es in der Einrichtung Leitlinien zur Schmerztherapie bei Kindern gab. Denn von einer Leitlinie, die pädiatrische Besonderheiten und Dosierungsempfehlungen enthält, ist eine Verbesserung der Verordnungsqualität zu erwarten [9]. Auch aus anderen Bereichen ist bekannt, dass sogar Leitlinien, die inhaltlich vom Personal akzeptiert werden, dennoch im Alltag nicht umgesetzt werden [10]. Somit muss man sich der Aussage der Autoren anschließen, dass neben der zweifelsfreien Notwendigkeit von pädiatrischen Leitlinien zur Schmerztherapie deren Implementierung im Alltag gewährleistet werden muss. Dies wird nur durch Kontrollen und Feedback-Systeme unter der Einbeziehung des gesamten beteiligten Personals zu erreichen sein [9].

Aber auch das pharmakologische Konzept muss im Vergleich zu dem in der Studie beschriebenen deutlich verbessert werden. Mit der Gabe von Paracetamol oder Ibuprofen kann keine ausreichende Akutschmerztherapie erreicht werden. Alleine schon durch die Kombination der beiden Substanzen, die in der Studie ausgeschlossen wurde, können deutliche synergistische Effekte erreicht werden, wie zwei Metaanalysen bei Erwachsenen belegt haben [11, 12]. Unverzichtbar ist sicher auch der Zugriff auf Opioide zur Akutschmerztherapie, während die Basisanalgesie durch die genannten Substanzen gewährleistet werden kann. |

Literatur

[1] Milani GP, Benini F, Dell‘Era L et al. Acute pain management: acetaminophen and ibuprofen are often under-dosed. Eur J Pediatr 2017;176:979-82

[2] Zernikow B, Hechler T. Pain therapy in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int 2008;105:511-21;quiz21-2

[3] Birmingham PK, Tobin MJ, Fisher DM, Henthorn TK, Hall SC, Cote CJ. Initial and subsequent dosing of rectal acetaminophen in children: a 24-hour pharmacokinetic study of new dose recommendations. Anesthesiology 2001;94:385-9

[4] Balga I, Konrad C, Meissner W. [Pediatric postoperative quality analysis: Pain and postoperative nausea and vomiting]. Anaesthesist 2013;62:707-10,12-9

[5] Fachinformation Perfalgan, Firma Bristol-Myers Squibb, Wien. Stand April 2010. 2010

[6] Lavonas EJ, Reynolds KM, Dart RC. Therapeutic acetaminophen is not associated with liver injury in children: a systematic review. Pediatrics 2010;126:e1430-44

[7] Daniels S, Reader S, Berry P, Goulder M. Onset of analgesia with sodium ibuprofen, ibuprofen acid incorporating poloxamer and acetaminophen--a single-dose, double-blind, placebo-controlled study in patients with post-operative dental pain. Eur J Clin Pharmacol 2009;65:343-53

[8] Kaufmann J, Laschat M, Wappler F. Perioperative Schmerztherapie bei Frühgeborenen, Säuglingen und Kleinkindern. Anaesth Intensivmed 2012;53:656-69

[9] Kaufmann J, Wolf AR, Becke K, Laschat M, Wappler F, Engelhardt T. Drug safety in paediatric anaesthesia. BJA: British Journal of Anaesthesia 2017;118:670-9

[10] Adams AS, Soumerai SB, Lomas J, Ross-Degnan D. Evidence of self-report bias in assessing adherence to guidelines. International Journal for Quality in Health Care 1999;11:187-92

[11] Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults - an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev 2015: Cd008659

[12] Martinez V, Beloeil H, Marret E, Fletcher D, Ravaud P, Trinquart L. Non-opioid analgesics in adults after major surgery: systematic review with network meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2017;118:22-31

Dr. Jost Kaufmann, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Facharzt für Anästhesiologie, Oberarzt Kinderanästhesie, Kinderkrankenhaus der Kliniken der Stadt Köln gGmbH, Amsterdamer Str. 59, 50735 Köln
E-Mail: jost.kaufmann@uni-wh.de

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